汇聚中国经验
例证先锋
《医悦汇》乳腺癌诊疗实践病例征集大赛
由《医悦汇》主办，中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会支持的“例证先锋，汇聚中国经验”——《医悦汇》乳腺癌诊疗实践病例征集大赛历时16个月，自启动以来，大赛委员会已收到了来自全国各地近百份优秀的参赛作品，4位医生分别荣获一、二、三等奖，获得一、二、三等奖的病例将能获得顾问团专家亲自点评，并在《医悦汇》自有平台发表等殊荣。
本次我们将赏析中国人民解放军陆医院肿瘤诊疗中心肖小灵医生带来的《男性乳腺癌诊疗病例一例》，此病例荣获“例证先锋，汇聚中国经验”——《医悦汇》乳腺癌诊疗实践病例征集大赛三等奖，特邀中国医院金锋教授、李晓瑛博士、医院刘健教授、吴凡博士进行精彩点评，以供各位同行参考！
点评专家
金锋教授
教授、主任医师、博士生导师、中国医院乳腺外科主任、辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事、中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组副组长、中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员、北京乳腺病防治学会外科专业委员会副主任委员、中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员、中华医学会外科分会乳腺癌学组委员、辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长等。点评专家
刘健教授
医院乳腺肿瘤内科主任、硕导，福建省保健委专家、中国医师协会乳腺疾病专家培训委员会副主任委员、中国初级保健智慧与健康基金会乳腺疾病分会副主任委员、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专业委员会常务委员、中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会常务委员、国家卫生计生委合理用药专家委员会乳腺肿瘤组委员兼秘书、国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员、国家抗肿瘤药物临床应用检测专家委员会委员、中华医学会肿瘤学分会乳腺学组委员、福建省医师协会肿瘤内科医师分会主任委员等。点评医生
李晓瑛
主治医师，-中国医科大学临床医学七年制硕士，-至今，中国医科大学附属一院乳腺外科，讲师。-至今中国医科大学细胞生物学博士在读，参与国家自然基金面上一项，已发表SCI论文两篇。点评医生
吴凡
主治医师/讲师，医院乳腺内科副主任医师，肿瘤学博士中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员中华医学会肿瘤分会乳腺学组青年委员中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会青年委员。获奖医生
肖小灵
中国人民解放军陆医院肿瘤诊疗中心外科观点
点评
李晓瑛博士、金锋教授
男性乳腺癌病例在临床上发生率较低，治疗上推荐参考绝经后女性乳腺癌。1）此患者的病例资料中未有超声检查，缺乏新辅助化疗后评效，2次CAF新辅助化疗的疗效未探讨即行右乳腺癌改良根治术，CAF新辅助疗效不佳还是患者意愿，对于后续化疗方案的调整失去指导价值，超声检查无创易行，且对于锁骨区和腋下淋巴结评估有一定的优势；2）整体的化疗方案是6CAF+2T，此化疗方案稍欠规范，对于此患者的分型和危险因素，给予4AC-4T的方案或许更加符合治疗规范；3）该患者免疫组化Ki67增殖指数的判定值建议采用阳性细胞的百分比，以期为临床提供更多的肿物生物学行为预测指标并指导治疗；4）男性乳腺癌术后内分泌辅助治疗采用TAM，目前研究发现TAM对于早中晚期男性乳腺癌有整体生存获益，如用AI类药物阻断不完全，但也有研究表明AI对于男性乳腺癌有生存获益，但数据少，不足以指导临床。男性乳腺癌的抗雄激素治疗是目前研究热点，但达到临床应用还有距离。内科观点
点评
吴凡博士、刘健教授
患者为男性右乳浸润性导管癌（T1N1M0ⅡA期、Ⅱ级），ER(+)，PR(+)，CerbB2(-)，CD56(-)，Ki67(+)。男性乳腺癌发病率低，仅占全部乳腺癌的1%以下，HR阳性率高于女性乳腺癌，HER2阳性率低于女性乳腺癌。男性乳腺癌的治疗原则与女性乳腺癌基本相同，淋巴结阳性患者术后辅助化疗首选蒽环联合紫杉类，术后内分泌治疗中，TAM的证据较为充分，即使TAM口服小于2年也可以提高DFS和OS，而卵巢功能去势+AI在男性乳腺癌中研究较少，需要更多的循证医学证据。病例赏析
三等奖
男性乳腺癌诊疗病例一例
病史简介
患者，男性，45岁，自主职业。
主诉：发现右乳肿块2月。
现病史：患者于年6月发现右侧乳头下一肿块，大小约1.0cm×1.0cm，质硬，无压痛，活动度差，表面皮肤无红肿，无乳头回缩、破溃、溢液、出血等。-8-12医院，乳腺彩超：右侧乳腺显示大小约12mm×10mm肿块回声，呈圆形，内部等回声，边界清晰。-8-15行肿块局部切除术。-8-17病理报告：肿块1个，大小约2.0cm×1.5cm×1.2cm，肿块周围见少量脂肪，肿块与脂肪界限不清。病理诊断：（右乳肿块）浸润性导管癌II级。建议加做免疫组化。-8-23就诊我院进一步诊治。
专科查体：身高：cm，体重：77kg，BSA：1.98m2，KPS评分：90分，疼痛评级（NRS法）：0分。右侧乳头外下方乳晕边缘见“弧形”手术瘢痕，长约2.0cm，见缝合线。左乳未触及肿物。右侧腋窝触及数个肿大淋巴结，最大约1.0cm×0.5cm，质硬，无压痛，活动可，边界清。左侧腋窝及双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。余无明显异常。
既往史：平素体健，无基础病史，无过敏史等。
个人史：无放射物、毒物接触史；无乳腺局部损伤史。
家族史：无乳腺癌家族史；父母、兄弟姐妹4人及1子均体健。
检验及检查
血常规、肝肾功、血糖、血脂、离子均正常。
肿瘤标记物（CEA、CA）：正常。
心电图：正常。
辅助检查（PET/CT）
-8-23治疗前全身PET/CT检查：
检查所见：
右侧乳腺恶性病变术后，术区组织结构稍紊乱，见条片状致密影，放射性核素摄取增高，SUVmax2.8。
右侧腋窝见多个大小不等淋巴结，最大直径约1.0cm，相应部位放射性核素摄取增高，SUVmax10.8。
诊断结论：
1、右侧乳腺恶性病变术后改变，代谢增高；
2、右侧腋窝多发淋巴结，高代谢，考虑转移性病变。
辅助检查（PET/CT）
-8-23治疗前全身PET/CT检查
病理检查（会诊）
医院病理片：
病理诊断：
1、免疫组化：
CK(-)，Vimentin(-)，ER(+)，PR(+)，CerbB2(-)，CD56(-)，Ki67(+)，P53(-)，TOPⅡ(+)，EGFR(-)。
2、（右乳腺）浸润性导管癌。
目前诊断
右乳浸润性导管癌（T1N1M0ⅡA期、Ⅱ级）
鉴别诊断
乳房属皮肤腺，主要与女性生殖器的功能活动关系密切。男性乳房不发育，故男性乳腺疾患临床并不多见，其中男性乳腺癌仅占全部乳腺癌的1%-2%。但在男性乳房疾病中男性乳腺癌占25%，男性乳房发育症占65%，余大多为良性病变。故男性乳腺癌主要与男性乳房发育症相鉴别：
男性乳腺癌，发病年龄偏大，国内报道发病年龄为50-60岁，较女性晚5-10年，且呈单峰发病。主要表现为：①无痛性肿块：常为第一个症状，肿块一般位于乳晕下方，以左侧多发，质地较硬，边界不清，活动性较差多见；②乳头异常：20%的男性乳腺癌患者有乳头内陷、结痂或回缩现象；③胸部皮肤改变：男性乳腺癌患者胸部皮肤或胸肌粘连现象；④淋巴结：多数初诊的男性乳腺癌患者有腋下淋巴结肿大；⑤乳头溢液：乳头溢液更容易发生在男性乳腺癌患者身上而不被引起重视。
男性乳房发育症，又名男性乳房肥大症或男子女性型乳房，是指男性患者乳房组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的一种临床病症。多见于青春期的男性青年，也可见于成年人。临床上主要表现为男性的一侧或双侧乳房呈女性样的发育增大，偶有乳汁样分泌物，偶有疼痛，可伴有压痛。一般是由于体内雌激素与雄激素作用比例失调、睾酮分泌减少或作用不足、雌激素产生过多所致。
治疗思路
鉴于：
1、男性乳腺癌（MBC）具有易转移、预后差等不良特征；
2、该患者于外院已行肿块局部切除术；
3、该患者临床病理分期为Ⅱ期；
4、该患者免疫组化提示ER(+)，PR(+)，CerbB2(-)，Ki67(+)；
5、该患者PET/CT提示右乳恶病变术后代谢增高，右腋窝淋巴结转移。
治疗思路
该患者男性乳腺癌诊断明确。目前，由于MBC病例临床数据有限，无法进行大规模的前瞻性随机对照研究，推荐的MBC治疗指南多借鉴绝经后女性乳腺癌。
1、男性乳腺组织较小，MBC患者易侵犯胸肌并发生肌肉和腋窝淋巴结转移。因此，病灶已侵犯胸肌的患者，术式以典型根治术为主；病灶尚未侵犯胸肌者可选择改良根治术。
2、MBC患者的乳房、乳晕及乳头特点表明MBC易出现淋巴结转移，因此，MBC患者术后须行辅助放疗。
3、较多回顾性研究显示，辅助化疗可使MBC患者生存获益，但尚缺乏前瞻性研究的支持。其化疗方案可参考女性乳腺癌。
4、MBC患者性激素受体阳性的比例高于女性，术后辅助内分泌治疗是主要的治疗手段，且目前推荐首选口服5年他莫昔芬治疗。
5、有报道约15%MBC患者HER2表达阳性，该类患者使用曲妥珠单抗有一定疗效，可延长生存期。
综上，针对该患者治疗方案以改良根治术为主，辅以放疗、化疗、内分泌治疗。并进一步完善免疫组化定百分比，可更好判定分子亚型。
治疗经过
治疗方案
1、改良FAC方案：5-FUmg/m2d1+EPI50mg/m2d1+CTXmg/m2d1，q3w。
2、右侧乳腺癌改良根治术（薄层切除部分胸大肌组织）+右侧腋窝淋巴结清扫术。
3、T方案：紫杉醇脂质体mg/m2，静注3小时，d1，q3w。
4、辅助放疗：用6MVX线，采用3D-CRT放射治疗计划和技术；照射范围及剂量：右胸壁及右锁骨上下区域，Dt50Gy/25F。
5、内分泌治疗：他莫昔芬，10mg2/日，口服，疗程5年。
病理检查（术后）
肉眼所见：
1、切缘：灰褐色组织一块1.2×1.0cm，全包；
2、腋窝下淋巴结：灰褐色黄豆大组织一块，全包；
3、腋窝中淋巴结：灰褐色米粒大组织一块，全包；
4、乳房：一个，26×24×3cm，皮瓣大小20×4cm。
病理诊断：
1、免疫组化：
CK(+)，Vimentin(-)，ER(+)，PR(+)，CerbB2(-)，CD34(+)，Ki67(+)，P53(-)，TOPII(+)，EGFR(-)。
2、（右侧）乳房内未见明显肿物及癌；
切缘及乳头未见癌组织侵犯；
腋窝淋巴结（0/1）未见癌转移。
3、腋窝下淋巴结（1/1）可见癌转移；
腋窝中淋巴结（1/3）可见癌转移。
病理检查
诊断意见：
右侧乳腺癌改良根治术：
1、乳腺组织内未见癌组织残留。
2、切缘及乳头未见癌组织累及。
3、淋巴结见癌转移
（腋窝下1/1,腋窝中1/3,腋窝0/2,癌巢最大直径0.6cm）。
免疫组化（定百分比）：
ER(＞90%)，PR(＞70%)，CerbB2(-)，Ki67(20%)，CK(+)，Vimentin(-)，CD34(+)，P53(30-40%弱阳性，提示为野生型)，TOPII(+)，EGFR(-)。
专科诊断
右乳浸润性导管癌
（pT1N1M0ⅡA期、Ⅱ级、LuminalB型）
疗效评估（PET/CT）
-8-30治疗后第1次复查全身PET/CT：
比对（-8-23）PET/CT检查，右侧乳腺恶性肿瘤术后，右侧乳头及部分胸壁组织缺如，术区未见高摄取。右侧胸壁软组织肿胀，局部见条片状致密病灶，代谢稍增高，SUVmax1.8。
治疗思路：
患者右侧胸壁代谢高，考虑辅助放疗后影响可能性大，但不能完全除外癌细胞残留，建议必要时行活检病理检查，患者未同意，继续予内分泌治疗，定期复查。
-4-28治疗后第2次复查全身PET/CT：
比对（-8-30）PET/CT检查，右侧乳腺恶性肿瘤术后，右侧乳头及部分胸壁组织缺如，术区未见高摄取。右腋下及腋前胸壁软组织肿胀，局部见条片状致密病灶，代谢稍增高，SUVmax1.5（前次SUVmax1.8）。
治疗思路：
患者右侧胸壁代谢仍增高，但代谢程度较前减低，且全身PET/CT检查未见局部复发及远处转移，胸壁代谢高临床考虑辅助放疗后影响，继续予内分泌治疗，定期复查。
右侧腋窝下淋巴结
治疗前
第一次复查
第二次复查
治疗前后PET/CT检查
右侧腋窝中淋巴结
治疗前
第一次复查
第二次复查
治疗前后PET/CT检查
右侧乳头术区
治疗前后PET/CT检查（左图治疗前，右图第一次复查）
右侧胸壁
治疗前
第一次复查
第二次复查
治疗前后PET/CT检查
临床随访
患者现状：
患者目前口服他莫昔芬内分泌治疗1年余，临床出现以下药物副作用：食欲不振、恶心，目前无性欲减退，无呕吐，无潮热，无体重增加等。
后续治疗：
1、完成内分泌治疗：他莫昔芬10mg2/日口服，疗程5年；
2、定期复查，评估病情；
3、定期复查心电图、心脏彩超，监测蒽环类药物心脏毒性。
总结与反思
总结：
男性乳腺癌（MBC）在临床上比较罕见，约占乳腺癌的1%，而约占男性癌症的0.1%。发病可能与遗传因素、内分泌因素、职业环境因素等有关。早发现、早诊断、早治疗是提高MBC治愈率的关键。以手术治疗为主，辅以放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗的综合治疗是目前MBC治疗的较好办法。MBC多为老年患者，发现较晚。主要表现为无痛质硬肿块。预后与肿瘤大小、病理分级、临床病理分期、腋窝淋巴结转移与否及激素受体阳性与否等因素有关。
反思：
该患者发病年龄较轻，发现较早，各种预后因素相对较好，经病理科、PET/CT中心、肿瘤科、胸外科、放疗科多学科诊断及综合治疗后疗效理想，目前仍内分泌治疗期间，临床继续随访。但该患者存在以下需反思之处：1）未行BRCA1、BRCA2、CHEK2、PALB2等易感基因及染色体检测，不能为遗传因素提供临床数据；2）改良FAC方案（5-FUmg/m2d1+EPI50mg/m2d1+CTXmg/m2d1，q3w）参考于FAC方案（5-FUmg/m2d1、d8+ADM50mg/m2d1+CTXmg/m2d1，q3w），但改良FAC方案中5-FUd8未化疗。其余不足之处望请各位专家、老师多多点评指出。
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