每个爱家的人
都置顶了“急救训练营”
一、识别判断
只要基本识别判断患者无意识、无反应、无呼吸(或叹息样呼吸)，立即将患者置于心肺复苏体位(仰卧位)，按C-A-B顺序做CPR。准确地判断患者心跳、呼吸停止需要急救人员有迅速反应的能力，判断必须迅速，不可超过10秒钟。
只要发病地点不存在危险，并适合实施CPR，应就地抢救。判断成人意识:现场急救人员在患者身旁快速判断其有无损伤和反应，可轻拍患者双肩，并大声呼叫：“你怎么了？”患者无动作或应声，即判断为无反应、无意识。判断婴儿意识：拍击足底（图3a、b）。
二、呼叫、求救发现患者无反应、无意识及无呼吸(或叹息样呼吸)，如果只有一人在现场，对成人要首先拨打急救电话，向EMSS求救，目的是求助专业急救人员，并快速携带除颤器到现场;淹溺或其他窒息原因所致心搏骤停者，应立即进行2分钟急救(约5组CPR)，再去打电话。如有2人以上时，一人打电话，另一人马上实施CPR。打电话的人要保持平静，不要慌张，准备回答下列问题:1.需急救患者所处位置(街道或路名、办公室名称、房室号)。
2.联系电话号码。3.发生什么事件，如心脏病发作或交通事故等。4.所需急救的人数，患者的一般情况。5.“已给予患者何种急救措施(“正在行CPR”，“正使用AED")。6.未经过CPR培训者，在无其他经CPR培训者在场的情况下，可在EMSS接线员的电话指导下做CPR(图4)。
三、心肺复苏体位
如果急救人员判断患者无反应、无呼吸或是呼吸异常，将患者置于心肺复苏体位，注意对怀疑有颈椎受伤的患者，翻转身体时要使其头颈背部呈轴向转动，以免导致脊髓损伤。
(一)救护员位置
现场急救人员位于被复苏者的一侧，宜于右侧，近胸部部位。（图5）。
(二)复苏体位
如果被救者处于俯卧位或其他不宜复苏体位，急救人员应在被救者的一侧，将其双上肢向头部方向伸直，将对侧小腿放于同侧的小腿上，呈交叉状。急救员再用单手托住被救者的后头枕部，另一只手放置其对侧腋下，使被救者整个身体转向急救员一侧，并置于仰卧位后，放置双上肢于身体两侧(图6a、b、c、d、e)。
（三）复原体味
1.常规复原体位
如果在心肺复苏中或心肺复苏之后患者恢复呼吸和循环体征（有脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动），应继续维持呼吸道通畅，此时，患者应放置于复原体位（图7a、b、c、d、e、f、g、h、i）。
2.其他复原体位（图8a、b、c）
（1）头低脚高位适用于失血性休克患者。患者仰卧，救护员将其头部放低并偏向一侧，下肢抬高（图8a）。
（2）半卧位适用于呼吸困难的患者。（图8b）
（3）中凹卧位，适用于休克患者。将其头及下肢抬高，有利于气道畅通和下肢静脉回流，增加回心血量（图8c）。
四、徒手心肺复苏
1.胸外心脏按压（图9）。
如果急救人员判断患者无反应、无呼吸或异常呼吸，先将患者放置心肺复苏体位后，即先行30次胸外心脏按压，再行开放气道。
2.开放气道（图10）
检查患者口中有无异物，如有异物将其取出，用仰头举颏法打开气道，使患者下颌角、耳垂连线与地面垂直。
3.人工呼吸（图11）
4.反复胸外心脏按压/人工呼吸（图12）。
5.五组后，检查呼吸/脉搏，时间不超过10秒钟（图13）。
6.如仍未恢复，继续重复CPR，尽量减少胸外心脏按压停顿时间。
AED一旦到达，立即使用AED电除颤（图14）。
停止徒手心肺复苏的条件，自主呼吸及心跳恢复、医务人员到场接替、现场救护环境危险需转移。
心搏骤停救治流程见图15、图16。
第五节心肺复苏的操作技术
一、开放气道
患者意识丧失时，因肌张力下降，舌和会厌可能把咽喉部阻塞(舌后坠是造成呼吸道阻塞最常见的原因);有自主呼吸时，吸气过程气道内呈负压，也可将舌或会厌(或两者同时)吸附到咽后壁，造成气道阻塞。当无头颈部创伤时，可以采用仰头举频法打开气道;怀疑有头颈部损伤时，应避免头颈部过度后仰，不宜使用仰头举颏法，可采用托额法。
(一)仰头举颏法
完成仰头动作应把一只手放在患者前额，用手掌小鱼际部把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，使下颏向上抬起，勿用力压迫下颌部软组织，避免可能造成的气道梗阻(图17)。气道开放后有利于患者呼吸通畅，也便于做口对口人工呼吸。
(二)托领法
把手放置于患者头部两侧，肘部支撑在患者躺卧平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开(图18)。如果需要，可行口对口人工呼吸。此法效果肯定，但费力，存在技术难度。对怀疑有头颈部创伤患者，用此法更为安全，不会因颈部活动而加重颈椎和脊髓损伤。
如果患者有口腔可视异物应清除，如义齿松动应取下，以防其脱落阻塞气道。
二、人工呼吸
(一)检查呼吸
开放气道后，观察胸部有无起伏，一经观察确定无呼吸或出现异常呼吸，即判断为呼吸骤停。
绝大多数心搏骤停患者呼吸很快停止。开放气道后发现患者仍无呼吸或呼吸异常时，应立即进行人工呼吸，如果不能确定通气是否异常，也应立即进行人工呼吸。
(二)人工呼吸
在有条件的情况下，人工呼吸时应使用人工呼吸面膜。人工呼吸面膜是一种方便携带及使用的人工呼吸辅助工具，可以避免直接接触患者的口鼻，以利于保护自己，减少感染(图19a、b、c、d、e)。
人工呼吸面罩是透明密封式面罩，可作口对面罩或连接复苏器，用来人工吹气，面罩上气孔应连接上单项阀门及过滤装置，以防止患者呼出的气体或液体喷向救护员。若面罩设有氧气输入阀门，也可以作为氧气面罩使用(图20a、b、c)。
采用人工呼吸时，每次通气必须使患者的肺脏能够充分膨胀，可见到胸廓上抬，每次通气时间应持续约1秒钟，连续2次通气。1.口对口人工呼吸口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧足以满足患者需求‘实施口对口呼吸时，要确保患者气道开放通畅。救护员手捏住患者鼻孔，防止漏气，用口把患者口完全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续约1秒钟，确保通气时可见胸廓起伏(图21)。
口对口呼吸常会导致患者胃胀气，可能出现严重合并症，如胃内容物反流，导致误吸或吸入性肺炎，胃内压升高后，隔肌上抬，限制肺的运动。所以吹气不可过快或过用力，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食管内压，减少胃胀气的发生。对于未建立人工气道的成人，推荐—ml潮气量;对于建立人工气道者，ml潮气量可满足要求。
2.口对鼻人工呼吸
口对鼻呼吸适于那些不能进行口对口呼吸的患者，如牙关紧闭不能开口、口唇创伤等。救治淹溺者尤其适用口对鼻呼吸方法。
口对鼻呼吸时，将一只手置于患者前额后推，另一只手抬下额，使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子，吹气后使口离开鼻子，让气体自动排出(图22)。
3.口对气管套管人工呼吸
气管插管或气管切开患者需人工呼吸时，可采用口对套管呼吸，对套管主动吹气，被动呼气。此法易于操作。
4.口对面罩呼吸
选用透明有单向阀门的面罩，急救者将气吹入患者肺内。用面罩通气时双手把面罩贴紧患者面部，使闭合性好，通气效果也好。口对面罩通气时有两种方法:
(1)头位法:急救人员位于患者头顶部，此法可用于心搏骤停患者，可以看到胸廓起伏，或2名急救人员在行CPR时通气位置，托下颌时多用此法(图23a)。
(2)侧位法:仰头举颏法时多用此法，一人行CPR时既可通气，又可胸少按压(图23b)。
5.球囊-面罩通气
使用球囊面罩时，通常挤压1升成人球囊1/2量可提供满意的潮气量(图24a、b、c）。
高质量心肺复苏的标准
CPR时为保证组织器官的血流灌注，必须实施有效的胸外按压。有效的胸外按压必须快速、有力。
●成人按压频率—次/分钟
●按压深度5—6cm
●每次按压后胸廓完全回复，按压与放松比大致相等
●尽量避免胸外按压的中断
●同时，应避免过度通气
1.胸外心脏按压要点
(1)确定按压部位:①两乳头连线中点(图26a、b、c);②难以准确判断乳头位置时(如体型肥胖、乳头下垂等)，可采用滑行法，即一手中指沿患者肋弓下方向上方滑行至两肋弓交汇处，食指紧贴中指并拢，另一半的掌根部紧贴于第一只手的食指平放，使掌根横轴与胸骨长轴重合，即胸骨下半部（图26d）。
(2)将双手十指相扣，一手掌紧贴在患者胸壁，另一手掌重叠放在此手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，有力压在胸骨上(图27).
(3)肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩位于手上方，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，影响按压效果(图28)。
(4）对正常体型的患者，按压胸壁的下陷辐度至少5cm.为达到有效按压，可根据体型大小增加或减少披压幅度，最理想的技庄效果是可触及颈动脉或股动脉搏动。
(5)每次按压后，放松使胸廓恢复到按压前位置，血液在此期间可回流到心脏，放松时双手不离开胸壁。连续30次按压，按压应保持双手位置固定:也减少直接压力对胸骨的冲击，以免发生骨折。
(6)按压频率—次/分钟。
(7)按压与放松间隔比为1:1.可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。
心搏骤停期间，标准而有效的胸外按压可产生峰值达60-80mmHg的动脉压力，但舒张压力较低，颈动脉平均压约40mmHg，胸外按压时心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4，且随着CPR时间延长进一步减低，只有按照标准送行按压，才能达到最理想的按压效果。
2.单纯胸外按庄的CPR
做CPR时，有些人不愿意对患者行口对口呼吸，即行单纯胸外挂压。研究表明，成人CPR最初6-12分钟，并非一定需要正压通气。
3.单人CPR
非专业急救人员常只接受单人CPR的训练。通常情况下，单人CPR应按下述方法操作:
(1)判断意识即确定患者有无反应(拍打患者双肩并大声呼唤）及有无呼吸或异常呼吸。
(2)及时求救EMSS.
(3)若有需要将患者翻转为心肺复苏体位(仰卧在坚硬的平面上).
(4)对无呼吸或无正常呼吸者，立即在胸部正中乳头连线水平，垂直技压30次。
(5)观察患者口中有无异物，如有，将异物取出(图29a、b).
(6)仰头举频法将气道打开。
(7)口对口吹气2次，以30:2的按压/通气比例，进行5个周期CPR,重新评价。
(8)如患者无反应、有呼吸、无脊柱损伤，将其置于恢复体位，保持气道通畅，随时观察生命体征。
单人CPR的再评价:被抢救者自主呼吸及心搏已经恢复;复苏操作已达30分钟以上而患者意识、自主呼吸、心跳一直未恢复;心电图波一直呈现直线。
4.双人CPR
(1)双人CPR操作法:一人位于患者身旁，按压胸部，另一人位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动，评价按压效果，并进行人工呼吸，按压频率—次/分钟，按压/通气比例为30:2。气管插管前，每次通气时间为1秒钟，当按压胸部者疲劳时，两人可相互对换(图30a、b)。
(2)双人CPR中的再评价:急救人员必须监护患者的情况，以评价急救效果，进行通气的急救人员负责监护呼吸和循环体征。为评价胸外按压的效果，一人做胸外接压期间，另一人负责检查脉搏，以确定患者是否恢复自主呼吸和循环。先行2分钟按压/通气，然后停止按压进行检查，时间不超过10秒。
(四)儿童心肺复苏
小儿由于解剖学的特点，一气道较成人狭窄，舌在口腔所占体积相对较大，容易发生气道梗阻和缺氧。
1.操作步骤
（1）呼叫判断有无意识、呼吸。
（2）无意识、无呼吸或异常呼吸，先行2分钟的CPR。
（3）再呼救EMSS，继续CPR(图31a、b、c、d、e)。
2.儿童CPR操作流程
(1)开放气道:采用仰头举颏法打开气道，下颌角与耳垂连线与平卧面呈60°角。观察口腔，如有异物进行清除。
(2)心脏按压:按压部位为胸骨下1/2处，采用单掌或双掌按压，频率—次/分钟，按压幅度至少为胸廓前后任的1/3，每次按压后胸廓复位。
(3)人工呼吸:可采用口对口或气囊-面罩人工通气，通气频率12—20次/分钟，每次通气时间约1秒钟，可见胸廓起伏(图32a、b)。
(五)婴儿心肺复苏
婴儿的解剖特点与儿童略有不同，在进行CPR时要有所区别。
1.操作步骤(1)用手拍打足底或足跟，判断有无意识或反应，判断有无呼吸。(2)无意识、无呼吸或有异常呼吸，先行2分钟的CPR，按压/通气为30:2，每次按压后胸廓充分复位。行5组CPR评估一次效果。(3)再呼救EMSS，继续CPR(图33a、b、c、d、e、f、g、h)。
2.婴儿CPR操作流程(1)开放气道采用仰头举颏法打开气道，不要过度后仰头部，宜下颌角与耳垂连线与平卧面呈30°角。观察口腔，如有异物，进行清除。(2)心脏按压部位为紧贴胸部正中乳头连线下方水平，采用双指按压法，频率至少次/分钟，按压幅度至少为胸廓前后劲的1/3，每次按压后胸廓复位。按压/通气比例在新生儿为3:1，婴儿为30:2。(3)人工呼吸可采用口对口鼻或气囊-面罩人工呼吸，通气频率为12—20次/分钟，每次通气1秒钟，可见胸廓起伏。行2分钟CPR评估一次复苏效果(图34a、b)。
（六）成人、儿童、婴儿CPR标准对比表（表1）
四、与心肺复苏相关的问题
(一)不要因场所更换中断按庄
如果现场不安全，如失火建筑，则应把患者转移到安全区域，然后立即开始CPR.在实施有效CPR使患者循环重新恢复前，或其他急救人员到来前，不应随意转移患者。
1.楼梯
运送患者有时需上下楼梯，最好在楼梯口进行CPR；预先规定好转运时间，尽可能快的转生下一个地方，之后立即重新开始CPR；CPR中断时间尽可能短，且尽可能避免中断。
2.担架
在将患者转至救护车或其他移动性救护设备途中，仍不要中断CPR.如果担架较低，急救人员可跟随在担架旁边，继续实施胸外接压;如果担架或床较高，急救人员应跪在担架或床上，以达到患者胸骨的高度，便于CPR.
(二)CPR易发生的并发症
1.人工呼吸的并发症
急救中进行人工呼吸时，由于过度通气和通气流量过快，都易导致胃扩张，尤其是儿童更易发生胃扩张，通过维持通畅的气道，限制与调节通气流量足以使胸廓起伏即可。避免导致气道压力过高的因素(快速呼吸、缩短吸气时间、用力通气)。
2.胸外按压的并发症
正确的CPR技术可减少并发症。在成人患者，即使胸外按压动作得当，也可造成肋骨骨折，但婴儿和儿童，却很少发生肋骨骨折。胸外按压的其他并发症包括:肋骨与胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓子。按压过程中，手的位置要正确，用力要均匀有力，可减少并发症的发生。
第六节自动体外除颤器（AED）
一、概述
（1)患者的心脏突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发一系列临床综合征。急病、创伤、中毒等是引起心搏骤停的常见原因。心搏骤停是一种状态，是一个可以改变病程发展方向，能够被治疗或被治愈的疾病。
心博骤停停发生后，由于血液循环的停止，全身各个脏器的血液供应在数十秒内完全中断，迅速使患者处于临床死亡阶段。如在数分钟内得不到正确有效的抢救，病情将进一步发展至不可逆转的生物学死亡，生还希望渺茫。
(二)自动体外除颤器(AED)在现场救护中的作用
早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要，因为:
1.心搏骤停最常见的心律失常是心室纤维性颤动(室颤，VF)或无脉性室速(VT)；
2室颤的严重后果是心搏骤停;
3.治疗室颤最有效的方法是电击除颤;
4.成功除颤的机会转瞬即逝;
5.未及时进行电击除颤者在数分钟就可能出现心脏停博。
早期电除颤是“生存链”各环节中可能提高生存率的有效手段，对提高院前心搏骤停患者的生存机会起到关键作用。室颤后每延迟电除颤1分钟，其死亡率会增加7%—10%。在人口稠密的社区和人员活动大的场所，装备自动体外除颤器（AED)，并培训现场急救人员使用，对挽救心搏骤停患者生命意义重大。
二、自动体外除颤器
自动体外除颤器包括自动心脏节律分析系统和电击咨询系统，可自动提出实施电击的指令，由操作者判断后，按“SHOCK”键钮完成电除颤。AED只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的心室颤动或无脉性室速患者(图35)。AED只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的心室颤动或无脉性室速患者（图35）。AED是在极短时间内发放出大量电流经过心脏，以终止心脏所有不规则不协调的活动，使心脏电流自我正常化。
三、自动体外除颇器的使用操作
1.打开电源开关，按语音提示操作。
2.AED电极片安置部位:电极片安放关系除颤的效果，心尖部电极应安放在左腋前线之后第五肋间处，另一片电极放置在胸骨右缘，锁骨之下(图36a、b)。婴儿及儿童使用AED时应采取具有特殊电极片的AED（图37），安放电极片的部位可在左腋前线之后第五肋间处，及胸骨右缘锁骨之下(图38)也可在胸前正中及背后左肩胛处(图39a、b)。
3.救护员语言示意周边人都不要接触患者，等候AED分析心律是否需要电除颤(图40)。
4.救护员得到除颤信息后，等待充电，确定所有人员未接触患者，准备除颤，（图41)。
5.按键钮电击除颤（图42）.
6.继续CPR2分钟后，再分析心律。
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