胸壁瘘：随着透析技术的不断进步，慢性肾衰竭患者寿命显著延长，经十余年甚至数十年的血液透析后，越来越多患者面临透析通路耗竭的问题。对于自身血管条件差的尿毒症期患者，人工血管动静脉内瘘（AVG）是重要的透析备选途径。AVG反复闭塞后上肢血管通路耗竭的处理是临床工作难点。本文总结了胸壁人工血管透析的中期疗效及应用经验
胸壁瘘手术方法患者于全麻下取仰卧位，麻醉诱导时预防性应用抗生素。肩背部垫高5～10cm，使双肩呈后展位，并使术侧上肢侧伸45～60°，以利于显露锁骨下动、静脉及腋动、静脉。避免将术侧上肢平伸为等于或接近90°，以免因肢体过度牵拉而损伤臂丛。选择锁骨中点至肩峰（同侧）连线下2～3cm（约2横指）处作横切口，沿肌纤维间隙钝性分离胸大肌，切断缝扎胸小肌。剪开血管鞘，根据动脉搏动触摸走行区寻找、显露腋动脉，避免钳夹损伤臂丛，在腋动脉下方显露腋静脉。阻断钳分别阻断腋动脉远心端和近心端，将管径6mm、长40cm的聚四氟乙烯人工血管（Gore-tex公司，美国）与腋动脉以6-0Prolene线端侧吻合。于乳头上方作1.5cm长切口，使用隧道器形成襻式隧道，将人工血管经皮下引至切口处。腋静脉与人工血管以6-0Prolene线端侧吻合，皮肤层以4-0Vicryle线皮内缝合。本组2例于左侧胸壁、10例于右侧胸壁建立AVALG。
胸壁瘘术后处理：术后常规低分子肝素抗凝及使用抗生素1周。观察患者脉膊、血压、呼吸频率、氧饱和度及透析通路特征（震颤和杂音）。胸壁AVALG建立术后可触及震颤，透析时血流量达mL/min以上提示手术成功。术后1个月门诊复查明确人工血管通路是否适用于透析穿刺，在透析使用期间由专科护士评估以确保其通畅；如超声测量自然血流量mL/min和尿素降低比65%时考虑有狭窄可能，任意一个指标降低2次以上需行彩色超声多普勒检查人工血管及动、静脉端吻合口；一旦人工血管通路出现功能障碍，由肾内科及介入血管外科医生会诊协商治疗方法。于术后6、12个月计算初级、次级通畅率；初级通畅率指观察时间点人工血管通路通畅患者数（不包括术后首次干预维持通畅者）与总例数的百分比，次级通畅率指观察时间点人工血管通路通畅患者数（包括术后通路血栓形成经干预后重新恢复通路功能者）与总例数的百分比。
结果胸壁瘘建立术后6周开始根据切口愈合情况，采用人工血管通路进行透析；本组首次透析时间42～93d，平均48d；每周2～3次，透析时血流量～mL/min。本组1例于透析9个月后出现超声测量自然血流量及尿素降低比降低2次以上，采用彩色超声多普勒检查发现吻合口狭窄，予以球囊扩张术后恢复。12例均获随访，随访时间12～54个月，平均20.92个月。本组围手术期无患者死亡。术后2个月发生穿刺部位感染1例，与穿刺区域消毒不严格有关，采用抗生素加硫酸镁局部湿敷治愈。术后1个月发生肢体持续肿胀1例，予以硫酸镁外敷、口服迈之灵改善静脉回流后组织肿胀减轻。发生出血2例，其中1例于术后1个月因透析后压迫位置不对造成出血，经正确穿刺点按压20min后止血；1例于术后2个月透析后压迫30min后穿刺点仍有搏动性喷血，检查血常规及凝血指标，提示活化部分凝血活酶时间不凝，考虑因透析中使用肝素过量所致，予以鱼精蛋白拮抗，继续压迫30min后止血。术后6个月及11个月各发生血栓形成1例，急诊行Fogarty导管取栓后人工血管通路通畅。术后6、12个月初级通畅率分别为91.7%（11/12）和83.3%（10/12），次级通畅率均为%；血管通路使用良好，人工血管走行区可见穿刺痕迹。
讨论胸壁瘘的优势和缺点：目前，对上肢血管通路耗竭患者，多采用下肢血管建立透析通路。但下肢建立人工血管通路具有较高的感染和下肢缺血风险，在老龄化透析人群中，下肢动脉硬化狭窄、闭塞发病率高，特别是伴糖尿病患者，严重影响下肢血供，导致下肢缺血和截肢几率高。与下肢人工血管通路相比，胸壁瘘的感染发生率低，仅4%～15%。前胸壁皮肤软组织较厚，抗感染能力较强，并且对疼痛不敏感，有利于人工血管穿刺并用于透析。年McCann报道了26例采用胸壁胸壁瘘行血液透析患者的随访结果，选择自腋动脉至对侧腋静脉或颈内静脉采用直形人工血管制备通路，术后2年次级通畅率为60%。近年有学者分别报道了25例和27例人工血管同侧腋动脉-腋静脉环形通路的随访结果，术后2年次级通畅率分别是57%和80%。使用同侧腋动脉和腋静脉的环形人工血管通路，为将来的动静脉内瘘术保留了对侧腋血管。以上报道中患者均未发生血管通路相关的窃血综合征。尽管各种区域神经阻滞麻醉技术可应用于胸壁瘘，但患者术中绝对制动是血管解剖的必要条件，因此本组均采用全麻下手术，不能耐受全麻是胸壁瘘理论上的禁忌证。
胸壁瘘手术要点：①人工血管与腋动脉的吻合口位置选择：腋动脉自锁骨中点以远分出若干分支，如胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉等，且臂丛各分支包绕于腋动脉周围，仅于胸肩峰动脉与肩胛下动脉之间有约4cm长的腋动脉前壁暴露于臂丛各分支包绕外，且该段腋动脉无较粗大分支，故该段腋动脉较易显露，因此建议吻合口选择在此位置。否则不仅需花费时间分离、显露腋动脉各个分支，而且人工血管与腋动脉吻合后极易压迫臂丛。②手术侧别选择：我们选择右侧腋动静脉瘘多于左侧（10∶2），主要原因是左侧头臂静脉易被无名动脉压迫，导致下游腋静脉狭窄，形成相对高血流量区域。③手术宜采用直径6mm的人工血管，人工血管过粗易导致窃血综合征，引起心功能衰竭。④将静脉支置于胸壁外侧非常重要，便于静脉支朝向中心静脉，有利于保持血管通畅。静脉端吻合口如果出现狭窄，朝向中心静脉的走行也有利于经皮腔内治疗。⑤在选择隧道路径方面，肥胖女性患者胸部下垂，术前需在站立体位作通路标记，否则术后人工血管通路可能成为倒Ω形，引起通路的扭曲、纠结，甚至失败。
胸壁瘘并发症处理：慢性肾衰竭患者行胸壁瘘后主要并发症包括上肢肿胀、血栓形成、感染、出血、静脉端吻合口狭窄。术后手臂肿胀是最常见并发症，多可自行消退，本组1例发生持续肿胀，予以硫酸镁外敷、口服迈之灵改善静脉回流后肿胀减轻。本组2例出现穿刺部位感染，与穿刺区域消毒不严格有关，采用抗2a2b2c3图2手术过程示意图a游离显露右腋动、静脉，血管吊带分别悬吊备用b人工血管与腋动脉行端侧吻合，于乳头上方切口，使用隧道器将人工血管经皮下引至切口处c用隧道器经皮下将人工血管引至腋静脉，行端侧吻合术后6个月人工血管通路使用良好，人工血管走行区可见穿刺痕迹。生素加硫酸镁局部湿敷治愈。严格按照胸壁人工血管使用规范操作能减少感染的发生。通过传统上肢AVG进行血液透析后可使用弹力带压迫穿刺点，使用方便。而胸壁瘘因位置较特殊，难以使用绷带压迫，需手指压迫穿刺点20～30min。如压迫不紧或位置不对会造成出血并发症，本组1例即为此情况，因此使用前对患者及家属的宣教十分必要。
影响术后人工血管通路通畅的因素及对策：本组发生血栓形成2例，血液透析时发现人工血管通路无震颤，穿刺后无回血，急诊行Fogarty导管取栓术。Fogarty导管取栓术是治疗AVG血栓形成的有效方法，切开直视下取栓可较好判断血栓是否完全取出，动脉端搏动性喷血和静脉端持续性返血是血栓完全取出的指征。本组2例患者取栓术后人工血管通路通畅，无器质性病变，考虑血栓形成与脱水过多、低血压等因素有关。
抗血小板和抗凝治疗对于预防人工血管通路血栓形成具有一定效果。但抗血小板治疗也增加了出血风险；研究表明，联合应用抗血小板药物（如氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫等）不仅未降低血栓形成发生率，还增加了出血风险，尤其是氯吡格雷和阿司匹林联合运用。本组仅围手术期予以低分子肝素皮下注射抗凝，术后未常规抗凝治疗。人工血管通路狭窄常因血管内皮增生导致，人工血管与静脉血管顺度不匹配会引起血流动力学改变。Fogarty导管取栓后即刻进行静脉造影检查，如发现有明显狭窄可进行球囊扩张术。由于新生内膜的增生，单纯球囊扩张后人工血管通路会出现再狭窄，效果通常不持久，结合支架植入通畅率高于单纯球囊扩张。
胸壁瘘护理：
一、穿刺要点：穿刺间距：同一血管两针相距大于5cm；穿刺部位：两针人造血管；穿刺点：阶梯式，距吻合口大于5cm，避开U形转弯部位，每次穿刺点距上次0.5--1cm。
二、穿刺技术要求
1.不断更换穿刺点，至少同一穿刺点要2-3周的愈合时间。
2.在同一穿刺点反复穿刺，会迅速破坏血管壁，导致血肿和假性动脉瘤形成。
3.穿刺前充分暴露，注意无菌原则。安排有经验的护士进行操作，提高穿刺成功率。
4.持续性疼痛可能表示针头穿透了人工血管的后壁，此时会出现回血缓慢及不规律情况。
三、拔针后的按压和评估
1.两指按压法，一指按针眼，另一指按压针眼上方，皮肤的点和血管的点同时按住。
2.用棉球和纱布按压直至不出血（通常20-30min）
3.压力的大小极为关键，既要使皮肤的穿刺点不出血，又不至于用力过大造成血栓。
四、护理注意事项：
加强健康宣教，穿刺前常规洗手。人造血管通路仅为透析专用，睡觉时不要压迫人造血管。出现低血压、眩晕后应触摸震颤及波搏动。发现通路感染现象、震颤杂音改变时，及时就诊。安排有经验的护士进行操作，提高穿刺成功率。
综上述，本组资料显示胸壁瘘可行，其血栓形成和感染发生率均在可接受范围之内，且易于处理。建议将其作为上肢透析通路建立失败血管耗竭后的首选方案，对于慢性肾衰竭透析患者是传统动静脉内瘘不可行或失败后的重要备选方式。
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