美军战场穿透性胸部损伤救治

现代战争胸部战伤的发生率和伤死率受武器装备、单兵防护和战争形式等因素的影响发生很大变化，尤其是单兵防护的提升使其发生率逐步下降，但在阿富汗和伊拉克战争中，由于简易爆炸装置的广泛使用，又使得发生率有了一定的上升。美军在战斗救生员培训课程中，专门设置若干课时向士兵传授胸部穿透性损伤的自救互救，现就有关培训内容做简要介绍。

胸部开放性损伤

人体每个肺叶都封闭在胸腔内的独立密闭空间内，如果锐物穿透胸壁，会让空气同时进入这些密闭空间内，那么这一侧的肺就会开始塌陷。肺部任何程度的塌陷都会损害呼吸能力，并减少身体可用的氧气量。

01胸部开放性损伤的征兆和症状（SignsandSymptomsofanOpenChestWound）

伤口呈吮吸样或发出嘶嘶声

伤员出现咳血

泡沫样血液从伤口流出（血液与空气混合形成气泡）

呼吸短促或呼吸困难

呼吸时胸部呈现异常改变（可能是肋骨断裂）

伴随呼吸出现或增加的肩部或胸部疼痛

伤员嘴唇，嘴巴，指尖或指甲床颜色发蓝（由于血液中氧含量降低）

出现诸如心悸、脉弱等休克迹象

02胸部开放性损伤的检查（CheckforOpenChestWounds）

检查伤口的入口和出口

打开伤员的装具和制服，寻找可疑穿透伤口

在伤员的背上寻找血泊或血迹

用手摸一下伤口

按发现的顺序治疗胸部多发伤

03胸部开放性损伤伤口暴露（ExposetheOpenChestWound）

通过移除，剪切或撕裂在覆盖伤口上的衣服，从而暴露胸部开放性伤口周围部位。

把粘着在身体或伤口上的衣服剪掉或撕破，尽管此项操作可能会导致额外的疼痛和伤害。

不要尝试清洁伤口或从伤口去除物体。

04密封胸部开放性伤口（SealtheOpenChestWound）

使用气密性好的材料封闭胸部开放伤口，以防止空气进入胸腔并使肺部塌陷。

如果是采用简易方法临时应急，一定要使用无孔密封材料来防止空气进入。

05胸部开放性损伤的救治（TreatinganOpenChestWound）

迅速取出伤员的创伤急救绷带包

预剪四条适当长度的胶带（此步骤可随时完成）

切开创伤急救绷带塑料包装的一端

取出绷带并放在一边

沿着塑料包装的边缘剪切以形成平坦的表面

密封材料（创伤急救绷带塑料包装纸）的边缘应在各个方向上延伸超过伤口边缘至少两英寸

让伤员呼气并屏住呼吸

将塑料包装纸的内表面直接覆盖于伤口上

将塑料包装纸的所有四个边缘粘贴到伤员的胸部

06胸部开放性伤口的密封（SealtheOpenChestWound）

1.将密封材料置于穿透物周围以尽可能形成密封状态

2.在穿透物周围放置由清洁材料制成的粗大的衣服来稳定穿透物

3.使用简易绷带固定伤部上的密封材料和敷料。不要将绷带包裹突出在身上的穿透物上。

07伤员体位摆放注意事项：

保持有意识的伤员处于坐位，确保背部有支撑或伤侧面朝向地面。

如果伤员想坐起来，确保背部有支撑。

后送伤员时保持伤面朝下。

将无意识的伤员摆放至恢复体位，以预防由引流或呕吐物导致的误吸。

张力性气胸

在战场上，张力性气胸主要由胸（背）部穿透伤（枪击）及挫伤（车辆事故）导致。枪弹胸（背）部穿透伤一般伴有肺组织损伤，狭小的胸壁开放伤口自然或人为封闭后，肺叶破口不断逸出空气到胸膜腔，形成张力性气胸；车辆事故导致的胸（背）部挫伤可直接形成张力性气胸。在美军现代战场上，在密集的火力下，常有散弹、子母弹从防弹衣的边缘穿入胸腔，但并非所有张力性气胸的伤口都在胸背部，也可能在腹部、肩部，甚至颈部。

01张力性气胸的症状和体征

焦虑、激动和忧虑

呼吸音减弱或消失

紫绀

快速浅呼吸

颈部静脉怒张

桡动脉脉搏消失

皮肤湿冷

意识水平降低或丧失

可见性恶化

气管偏移

02张力性气胸穿刺减压

TCCC指南规定，发现伤员进行性呼吸困难加重，伴有或怀疑有胸腹躯干创伤，应优先考虑张力性气胸，立即行ARS套管针（ARS）胸膜腔穿刺减压术。

ARS套管针（ARS），配发到班排作战救生兵，类似一根扩大版的静脉留置针头，一根长3.25英寸（约8.25cm）、直径14Ga（约1.9mm）的钢制针芯外套一支质地中等的导气管。3.25英寸是最符合美军士兵胸壁厚度要求的长度，其穿刺成功率可达99%，且极少损伤肺组织。

胸膜腔穿刺减压术步骤

ARS套管针行胸膜腔穿刺减压术分４步：

①穿刺。在伤侧胸部锁骨中线第２肋间（第３肋骨上缘）垂直胸廓平面进针，确保穿刺点不在乳头线内侧、不朝向心脏,特殊情况时也可选择在腋前线第４肋间或第５肋间穿刺。

将针以90度角牢固地插入皮肤

插入针头直至胸腔被穿透

当针进入胸腔时，会听到明显的“噗”声

穿刺位置在锁骨中线第二肋间

第三肋骨上缘垂直进针

②排气。穿刺成功后退出针芯排气（导管与皮肤齐平），如果存在张力性气胸，则胸腔高压积气将从导气管排出，可短时间内缓解呼吸窘迫、循环障碍等症状，为伤员后送贏得时间。美军军事医学专家不建议在导气管外端安装单向气阀或三通旋塞，因为即使伤员不存在张力性气胸，从14Ga口径的导气管进人胸膜腔的空气也非常有限。

③体位。操作结束后，如果伤员清醒，可呈坐位或侧卧位，如果伤员昏迷则呈恢复体位，均伤侧在下。

④评估。胸膜腔穿刺减压成功后，发生导气管被血液或反流物阻塞的风险极高，所以术后重要的是反复评估，旨在监测伤员临床症状、脉搏血氧饱和度，防止张力性气胸复发，一经确诊需再次穿刺。

结语：战场上的伤情没有预设。对于非医学专业的战场救护人员，伤情判断评估的重要性远大于单项急救技术的熟练操作。正如对于张力性气胸，穿刺位置偏差甚至错误，只要穿刺针进入胸腔，伤员就有存活希望。而如果开始就没有诊断出来或判断错误，那么伤员几乎难以存活下来。美军在TCCC战救训练中反复强调：战救技术的指征化输出、标准化操作，全程化评估，值得我们借鉴和反思。

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