上海中医院蒋健
以行气助活血，以温通散寒痹，调方好似少林高手运功，洞察秋毫，多法合一，故无往而不利。
笔者还曾遭遇一些比较特殊类型的胸痛。例如，学生金采映、朱蕾蕾所整理的“蒋健教授治疗痛证验案四则”一文中记载胸部外伤胸痛案：
陆男,50岁,年12月22日初诊。患者2月前因交通事故胸壁挫伤，左第六肋骨骨折。诊见：胸壁疼痛,咳嗽、上身前倾及翻身时均引痛,舌淡红，苔薄白,脉弦。西医诊断胸壁挫伤。中医诊断胸痛气滞血瘀。治以活血化瘀,方用《医旨绪余》胁痛神方加减。二诊治疗周效果不明显,易为柴胡疏肝散加减。处方：柴胡、栀子、青皮各9g,香附、佛手、川芍各15g,白芍30g,当归10g,红花、炙乳香、炙没药各3g,白芷、姜黄、皂角刺各6g。7剂。另予云南白药,每次0.25g,每天4次,口服。三诊：服药后,胸壁疼痛明显减轻,上身前倾及翻身时亦不疼痛,仍咳嗽引痛但减轻。原方加牡丹皮25g,金银花15g,续服14剂,云南白药继服。四诊胸壁疼痛已除,咳亦不引痛,诸症痊愈。
按：患者因跌仆闪挫,首次治疗以胁痛神方活血化瘀为主,单用血分药,疼痛无明显改善。《成方便读》云“夫跌打损伤一证,必有瘀血积于两胁间,以肝为藏血之脏,其经行于两胁,故无论何经之伤,治法皆不离于肝”。又有胸胁属“肝之野”之说。故二诊在活血化瘀基础上易方,以柴胡、香附、佛手、青皮、白芍等疏肝理气,血分、气分药合用,行气以活血，故收效显著。
最令人称奇的是笔者曾遭遇以下一例匪夷所思的胸痛案。
李男，36岁，年9月25日就诊。主诉：前段时间感冒后发生以下症状：即从腰部开始痛起，逐渐向上蔓延至到背部疼痛，最后胸部发生疼痛，呈阵发性，每日发作4～5次，每次发作一般持续30～60分钟，严重时可持续半天；伴畏风恶寒，此疾已有10余日。腰部疼痛以冷痛为主，热敷腰部可缓解疼痛。胸部疼痛时可伴有呼吸急促、头晕等。每次发作均因汗出而疼痛缓解。舌嫩红，苔薄黄，脉细弦。医院曾静脉滴注抗生素治疗，未见明显好转。
心电图及胸片检查均无异常发现。血常规检查示WBC10.7×/L。今再予检查B超、肝肾功能、血脂全套、血常规、血沉、CEA、APF、CA、CA50、抗“0”、粘蛋白等项目。
不识此为何疾。腰痛、背痛、胸痛渐次出现，似类行痹，又似风湿循经络筋脉扩展活动。暂拟治疗原则为温经散寒、祛湿通络、调和营卫；先予九味羌活汤合桂枝汤加减：羌独活各12g，防风12g，细辛3g，苍术15g，白芷15g，川芎15g，黄芩12g，生地30g，桂枝12g，白芍30g，甘草10g，大枣10枚，制川草乌各6g，威灵仙12g，忍冬藤60g，薏苡仁15g，丹参30g，全瓜蒌15g（打），砂仁3g，檀香6g，当归12g，红花10g，金银花30g，4剂。
二诊（9月28日）：服药4剂，近2日，以上症状发作次数减少为1日1次；并且疼痛程度以及持续时间亦有所减少。汗出多而湿衣，怕风，舌红，苔薄黄腻，脉细弦。
今日出来的实验室检查结果如下：血常规白血球WBC11.8×/L；B超示左肾结石，前列腺钙化斑；肝功能中总胆汁酸37umol/L；AFP19.6；血脂指标中载脂蛋白B0.41g/L；尿常规中酮体5，尿胆原16，尿潜血80，红细胞1-2/Hp。其余检查项目无异常发现。
治疗：上方去制川草乌、威灵仙、忍冬藤、薏苡仁、丹参、全瓜蒌、砂仁、檀香、当归、红花、金银花，加虎杖30g，7剂。
三诊（10月8日）：疼痛发作次数及持续时间进一步减少，疼痛程度减轻八、九成，近日疼痛发作多在晨起或半夜，痛在背部为主，因此而痛醒，汗出而痛止，受凉易发。今日血常规白血球9.8×/L。处方：二诊方加鸡血藤30g，当归12g，熟地20g，黄柏12g，威灵仙12g，附子6g，7剂。此后症状逐渐消失。
要对以上案例进行全面正确的分析是有困难的。可能的解释是，患者感冒之后，营卫不和，畏风汗出，风寒湿合邪侵入肌体，滞留于肢体筋脉、关节、肌肉，致使气血痹阻不通，不痛则痛。初诊用桂枝汤调和营卫，九味羌活汤走经络祛寒湿之邪，配合活血祛瘀、散寒止痛。由于患者白细胞略高，故再加入清热解毒之品。二诊时患者诉服药后疼痛程度持续时间已有所减少，表明用药基本正确。但患者诉胃痛，可能为用药过多过杂造成，故去掉对胃可能有刺激的多量药品。三诊时疼痛已减少八九成，加用鸡血藤、当归、熟地、附子等品养血温阳，以扶助正气，终收全功。
至此，分别讨论了心系胸痛、肺系胸痛、食管病胸痛、肝系胸痛、脾胃病胸痛、外伤胸痛以及比较罕见的特殊类型胸痛的种种证治。以上讨论内容未必都属恰当，但笔者只是想强调一个结论：一方面，胸痹不一定都有胸痛的症状；另一方面，有胸痛症状的疾病不一定都是属于胸痹（此处按照对“胸痹”约定俗成的定义理解）。心脏心包疾病、食道疾病、肺支气管疾病及其神经官能症，植物神经功能紊乱，以及中医的心肺肝胆脾胃等脏腑疾病，都可以有胸痛的临床表现。
如此看来，那种将以胸痛表现为主的胸痹等同于或者纳入于西医心脏病的思维和做法，将使博大精深的中医机械化、教条化、僵硬化和缩窄化，将使中医的特色个性在与西医“无缝对接”的过程中消磨殆尽。
（图文编辑李威）
石羽全人发煌古义，融汇新知。
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本文编辑：佚名
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