每周一期与细胞形态学诊断者一起提升疾病诊断及鉴别诊断的能力!图片及病例医院血液科张建富、王蓉、王琰和王慧提供及授权发布。
——检验君01病史资料患者余某，男62岁，因“肋骨隐痛1月余”入院。
患者1月前无明显诱因下出现肋骨隐痛，未予重视。5月13日至我院体检。
外周血常规示，白细胞4.93X10^9/L血红蛋白g/L，血小板X10^9/L，CT提示左侧第3后肋骨骨质破坏伴软组织形成，颈胸部腰椎及双侧肋骨多发骨破坏。遂于6月11医院就诊，外周血常规示，白细胞4.65X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板X10^9/L。生化检查，球蛋白25g/L，肌酐78mol/L。肿瘤指标无异常。PET-CT全身多发骨破坏，PDG代谢不同程度增高。
体格检查:一般可，皮肤粘膜无瘀点淤斑，全身浅表淋巴结未及肿大，腹软，肝脾肋下未及。
01外周血细胞形态左右滑动查看细胞分类
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根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？1医院老年男性，全身多发骨破坏，近一月两次血常规示轻度贫血（正常参考值下限边缘）。分析如下：老年人，一月前无诱因肋骨疼痛，首先想到良性疾病心脏或胆囊类疾病、骨质疏松、外伤等，恶性疾病可能是肿瘤骨髓转移、多发性骨髓瘤和急性白血病等，骨痛进行性发展且PETCT显示多发骨破坏，肯定是恶性病了。外周血分析:白细胞数量正常，但是涂片可见幼稚粒细胞及原始细胞，胞浆颗粒粗重，红细胞大致正常，血小板可见，此时考虑骨髓转移癌和急白可能大，MM红细胞多缗钱排列。骨髓图片见一类分类不明细胞比例较高，三五成群排列或成堆成团分布，共浆现象，该类细胞胞体较大，胞浆量较多且融合，胞核椭圆规则，厚实感，偶见双核，核仁不清。综合临床及形态特点：考虑为肿瘤骨髓转移（腺癌可能），做POX和PAS染色，结合肿瘤标记物，骨髓活检，免疫组化、影像学等检查分析并积极寻找原发灶。
2黄兴琴陆军医院今日病例：1、病史分析：患者老年男性，肋骨隐痛1月余，CT提示肋骨骨质破坏伴软组织形成，颈胸部腰椎及双侧肋骨多发骨破坏。PET-CT全身多发骨破坏，PDG代谢不同程度增高。老年人骨痛伴骨质破坏多会想到MM或转移癌。此时需要结合相关检查及形态。接着看提供的信息。2、该患者两次查血常规基本正常，血红蛋白呈现下降趋势，第二次略偏低，生化无球蛋白增高和肌酐异常，肿瘤标志物无异常，从提供的检查来看患者MM和转移癌似乎都没有明确证据。需要结合形态。3、形态特点：外周血见单个原始细胞，该细胞胞体偏小，圆形或椭圆，胞浆中等，浅蓝，偶见泡沫样浆，核椭圆，核染色质细致，核仁可见。该类细胞性质不定，但转移癌进入外周血的比较少见，在肿瘤终末期血液骨髓屏障受损时可有。偶见一退化原始细胞。这退化原始细胞值得注意。有点像肿瘤退化细胞。但从外周血角度不能肯定来源。成熟红细胞无明显异常。骨髓中可见异常细胞，形态同外周血，可见细胞胞体多偏小，三五成群，成小堆，单个排列均可见，偶见双核，有共浆现象。考虑转移癌可能。4、综上所述：考虑肿瘤骨髓及外周血浸润，建议完善Pox等组化染色明确和鉴别细胞性质，同时结合影像学寻找原发灶。做病理，免疫分型等检查。
3医院今日病例，老年男性。因肋骨疼痛入院。血常规示:大致正常。CT示:颈腰部腰椎及双侧肋骨多发性骨质破坏，此时应怀疑恶性血液系统疾病，如MM,转移癌，白血病。第二次血常规示:血红蛋白较第一次下降，说明疾病有进展。生化检查:未见特殊，球蛋白比例稍低。Pet-CT示:全身多发骨质破坏，PDG升高。这种情况往往是恶性肿瘤全身转移，白血病，MM可能性大。阅片见一类细胞，胞体圆形或类圆形，胞核圆形或类圆形，核染色质粗颗粒，核仁隐约。胞浆灰蓝色，部分细胞包浆内可见细小粉尘样颗粒，并可见空泡。最关键的是，多数细胞有共浆现象。故结合病史及辅助检查结果，细胞形态，考虑为恶性肿瘤骨髓转移，从形态上看，腺癌可能性大。建议做PAS染色以鉴别。最终诊断需要找到原发病灶，结合骨髓活检，免疫分型，影像学检查综合诊断。
张建富老师评析
该患者的其他检查结果见下！今天的病例讨论不难，诊断过程及细胞形态我就不再做过多赘述！
仅做以下说明:
一、临床表现，患者男62岁，因无诱因下出现肋骨疼痛1月就诊，CT检查示多发骨破坏。好，看到这里，我们心里就应该出现如下判断:患者为老年患者，骨疼伴骨破坏？
1.多发性骨髓瘤。
2.骨髓转移性肿瘤
3.有无组织增生症X。
二、根据临床，需结合的临床检查内容。
1.外周血常规检查，查看有无贫血？
2.查看小便常规，有无蛋白增高？有无本周氏蛋白？
3.小便蛋白定量分析？有无异常？
4.查看尿游离轻链检查结果？有无单克隆游离轻链？
5.查看生化检查，查看有无总蛋白增高？如果增高？是不是以球蛋白为主？有无肾功能异常？同时看一下Ca离子结果。
7.查看肿瘤指标检查，当然无异常并不代表患者无肿瘤。
该患者的肿瘤指标检查仅见NSE轻度增高，余正常，该患者仍为肿瘤就说明了这一切。
为何要查看以上信息呢？就是老年患者以骨骼疼痛为首发症状者，你参考了以上内容，就可以事半功倍，就能找到患者骨髓检查的目的。
三、细胞形态，阅片可见散在，小簇和成簇出现，共浆明显，且胞质边缘不整齐的一类细胞，随该患者肿瘤指标无异常，
仅根据细胞形态诊断肿瘤骨髓转移理所当然。
为何没诊断多发性骨髓瘤，大家根据患者的生化检查结果，蛋白电泳及尿游离轻链等均可以排除。
注意临床表现以骨疼为主要表现的老年患者。注意查看各种实验室检查，这些对于诊断与鉴别诊断非常重要。
注意组化染色，免疫分型救不了你！
02细胞化学染色结果03其他检验报告点击图片查看大图
病例重点与结论
今天的病例讨论结果是:肿瘤骨髓转移
骨髓病理报告:
符合转移性神经内分泌瘤。注意，神经二字，其实与神经母细胞肿瘤在细胞形态上基本一致，我们细胞形态学在诊断时就考虑神母，由于神母多发于儿童，因此我们报告时后退了一步。不过以前我们诊断过两例，均写到神母，后病理证实了我们的判断，同样本病例也是。
课后练习01病史资料患者洪某某，女，44岁，因“全身乏力1年余，发现白细胞偏低1月余”入院。
患者自1年前起无明显诱因下自觉全身乏力，无畏寒，无消瘦盗汗，无头昏等不适，患者于年5月28医院就诊，外周血常规示，白细胞2.17X10^9/L，N30.7%，L58.8%。6月19日入住该院。胸部CT示两肺纹理增粗，余正常。血常规示，白细胞1.6X10^9/LN32.3%，L55.7%。腹部B超，考虑子宫肌瘤。肿瘤指标、铁蛋白和免疫9项未见异常。IgA等未见异常。
患者为进一步诊治至我院门诊，外周血常规示，白细胞4.08X10^9/L，单核细胞15.4%，淋巴细胞59.1%。血红蛋白g/L，血小板99X10^9/L。
体格检查一般可，无贫血貌，无出血，右侧颌下触及黄豆打淋巴结。肝脾肋下未及，无包块。
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请根据简要病史和细胞形态给出你的诊断和诊断思路。答案将于下周公布！上期课后练习解答01病史资料患者柯某某，男，54岁，因“感乏力一周”就诊。
外周血常规示1.61X10^9/LNEC0.6X10^9/L，血红蛋白71g/L，血小板26X10^9/L。体格检查，一般。轻度贫血貌，皮肤粘膜无瘀点淤斑，全身浅表淋巴结未及，肝脾肋下肋下未及。
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病例讨论结果是MDS-EB-1细胞形态学诊断:MDS-EB-1
免疫分型未见报告，
细胞遗传学，常规染色体报告为正常核型。FISH-5/5q-阴性。
今天的病例讨论不是让大家给出明确的诊断。目的是:
一病态细胞把控，能否诊断MDS？
二复习MDS诊断与亚型诊断标准。
三能诊断MDS，再根据提供的外周血常规，外周血和或原幼细胞比例给出MDS亚型诊断。本患者就是根据原幼细胞比例诊断的。
一、临床简要病史分析:患者中年男性，符合MDS发病年龄。仅有乏力，其他无阳性体征。因此根据临床简要病史无法判断该患者为良性疾病？还是恶性疾病？
二、外周血常规分析，全血细胞减低，白细胞1.61X/L，NEC0.6X/L，即粒细胞绝对值＜1.8X/L。血红蛋白71g/L，血小板26X/L。血红蛋白＜g/L，血小板＜X/L。符合MDS全血细胞减少标准。）因此该患者为三系减低。
三、形态分析：外周血形态:
可见成熟分叶粒细胞，核形不规则，胞浆中颗粒减少或缺如，偶见类巨幼样变晚幼红。成熟红大小不等，可见较大红细胞。未见原始细胞。
骨髓形态：根据提供的图谱，该患者有核细胞增生活跃，可见原始细胞及成双成对出现现象。粒系胞浆中颗粒减少或缺如，可见原早幼红，类巨幼样变幼红，核固缩幼红，成熟红大小不等，可见大红细胞，偶见泪滴红及不规则红。可见见小巨核及单圆核巨核细胞，可见大血小板。
综上所述：
该患者三系减少，易见病态造血现象，外周血未见原始细胞，骨髓原始细胞＜20%，因此诊断MDS应该没问题，那该患者可能亚型是？这要根据原始细胞(包括外周血和骨髓原始细胞)比例来定。
1.若外周血原始细胞≥2%，＜4%。
或骨髓原始≥5%，＜10%，诊断MDS-EB-1，
2.若骨髓原始细胞≥10%，＜20%，或原始细胞胞质中见Auer小体，不管外周血和骨髓中原始细胞比例，应诊断MDS-EB-2
3.若外周血原始细胞＜1%，骨髓原始＜5%，粒红巨病态≥本系10%，考虑MDS-MLD。
4.若环铁≥15%，细胞形态诊断MDS-RS-MLD。若环形铁粒幼红细胞≥5%，＜15%，细胞形态也只能诊断MDS-RS-MLD若环形铁粒幼红细胞≥5%，SF3B1基因阳性，临床可诊断MDS-RS-MLD。
5.如果该患者单系病态伴全血细胞减少，只能诊断MDS-U，该患者不考虑。
6.如果红系≥80%，原始红≥30%，考虑纯红系白血病。本患者不够标准。
第21期形态学进阶到此结束
编辑：笪文武审校：方琪
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