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年，最早的隆乳术之一是由澳大利亚外科医生Gersuny实施的，他将液状石蜡注入乳房以增加乳房的体积和饱满度。从此，出现了大量的应用外科技术扩大乳房体积的尝试，但结果总是很不理想。
年，Gronin和Gerow开始进行临床试验。年，DowCorning生产出第一批硅凝胶充注假体。尽管后来在技术方面有很多改进，但硅凝胶假体确实明显降低了由早期隆乳术导致的严重并发症发生率。具有讽刺意义的是，由于公众认为硅凝胶假体与自体免疫病及其他一些健康问题可能有关联，因此FDA在年宣布暂停使用硅凝胶假体。这使生理盐水假体隆乳术成为美国假体隆乳手术唯一的选择。直到年，硅凝胶假体才重新进入临床试验。然而，直到年仍没有任何数据支持硅凝胶假体与系统性疾病有关联的观点。随后，这种材料又一次成为全世界隆乳术首选的乳房假体材料。
体格检查对于整形外科医生，最关键的可能是树立患者的审美理念，同时确保恰当的交流、手术安全和尊重患者的身体。患者对隆乳效果的期望受文化、社会和心理因素的影响。因此，医生和患者交流不充分很容易导致术后效果欠佳，以及术后乳房外形与患者体型不相称。关于乳房形态和大小的交流非常重要，这主要通过照片、实际假体比对和对手术过程进行充分讨论来完成。为了达成共识，下列评估是选择合适假体及制订适合患者的手术方案的关键因素。
·当前的乳房体积和形态。
·理想的体积和形态。
·双侧乳房的基底直径。·乳房的组织松弛度。
·对称性。
·下垂分级（Regnault分级）。
·骨骼的异常情况。
·测量胸骨切迹至乳头的距离。·测量前正中线至乳头的距离。
·测量乳头至乳房下皱囊的距离。
·手术入路切口定位。
解剖乳房由胚胎早期的前胸壁外胚层发育而来，至青春期发育成熟，它包括腺体、结缔组织和脂肪组织。在深筋膜和真皮之间由Cooper韧带连接，将乳腺实质分隔成小叶。在胸大肌筋膜上有一层脂肪垫，可形成腺体下腔隙。脂肪垫上是乳腺，由分泌腺体的乳腺小叶和输乳管构成。
乳房由胸外侧动脉和胸内侧动脉及肋间穿支供血。这些血管聚合成密集的真皮下血管网，向皮肤供血。乳头和乳晕由第四肋间神经支配，同时还受第三和第五肋间神经前外侧和前内侧皮支的支配。
胸大肌起自锁骨下内侧区域，附着于胸骨柄和第2至第6肋软骨内侧，插入肱骨上端，与胸小肌一起覆盖肋弓，由疏松结缔组织固定。胸大肌可通过钝性分离从深部组织被掀起，形成胸肌下腔隙。
手术步骤1.假体类型设计隆乳术时首先要考虑是采用硅凝胶还是生理盐水假体。两种方式效果都不错，又各有优缺点。
硅凝胶假体和乳腺组织非常相似，外观和手感更自然。患者是通常的首选，并且在FDA再次通过后，硅凝胶假体的使用数量越来越多。然而，由于假体是事先充注的，手术时需要更大的切口。通常根据假体大小会将切口扩大1~2cm。另外，很多妇女仍然担心与硅凝胶假体相关的潜在健康问题。尽管已证实在自体免疫方面的安全性，假体破裂时游离的硅凝胶仍可引起局部炎症反应，这对术者仍是一个挑战。当然，随着近年来第三代硅凝胶假体应用更多的防护层及黏性更强的交联硅凝胶，这个问题已得到很大改善。
从年到年，生理盐水假体成为美国除临床试验外唯一可用的乳房假体，操作技术也因此得到提高。在硅凝胶假体禁用期间，经腋窝切口应用内镜技术得到很大发展，受过腹腔镜操作训练的医师数量大大增加对此也有促进作用。假体可通过相对较小的切口植入，术者还可在术中调整假体容量及对称性。与硅凝胶假体相比，生理盐水假体更便宜，并且活动时显得更自然。然而，生理盐水假体容易溢出而自然变小。不管使用什么假体类型，医师和患者都应共同选择合适的假体。乳房体积评估包括测量最小处的乳房基底直径、组织夹捏厚度、乳头至乳房下皱鞭的距离。
2.植入位置假体的植入腔隙可在乳腺下及胸肌下形成（图53.1）。对于有一定组织或轻度下垂的乳房，可采用腺体下腔隙，这种方法可以提供较大的凸度。对于热衷体育锻炼的妇女来说，更倾向于选择腺体下腔隙，因为某些情况导致胸肌收缩时，胸大肌下植入的假体会发生移位或扭曲。而腺体下植入技术也更容易增大包膜挛缩、皱褶形成及可触及假体的风险。
图53.1腺体下与胸肌下。图示为腺体下和胸肌下植入假体的对比。注意假体下1/3被乳腺和筋膜覆盖，上2/3被胸大肌覆盖。
对于缺乏乳腺组织和乳房几乎无下垂的患者，我们认为胸肌下腔隙技术可产生理想的效果。胸大肌覆盖假体内上部，使界限柔和，使之更符合解剖形态（图53.2）。这种方法可获得自然的外观，特别是应用盐水假体时，胸肌下腔隙血管较少，对乳头乳晕复合体的感觉功能影响较小。而且，纤维包膜挛缩发生率比腺体下腔隙明显减少。除了较好的美容效果外，胸肌下腔隙技术对于哺乳及癌症检查也有其优势。
图53.2胸肌下植入假体。为获得更美观的乳房外形、使假体不易摸到、减少包膜挛缩率以及更有利于乳房X线检查，作者更倾向于在胸肌下植入假体。
经乳晕缘切口植入假体，本章有图示及详细描述。
3.手术入路尽管文献报道有多种方式，隆乳术仍主要采用三种切口：下皱袋切口、乳晕缘切口及腋下切口（图53.3），可在任何平面切开，应用或不应用内镜。下皱襞切口（图53.4）癜痕隐蔽性好，适用于各种假体，并且在调整下皱方面效果良好（图53.5）。
图53.3切口的位置：乳晕缘、下皱襞和腋窝。根据患者乳房情况不同和患者的意愿选择不同的切口（此图示包含图53.3、图53.7和图53.10的内容）。
图53.4下皱襞入路。
图53.5下皱襞切口。
这种切口可以更好地显露胸大肌和腺体，使医生可以精确剥离。缺点是缝合时会增大医源性假体破裂的风险，术后由于假体作用于切口而致假体外漏。此外，切口须仔细设计以免癜痕移向胸壁或乳房下部。不须调整下皱鞭的患者，切口可做在下皱鞭上，长2.5~3cm，从乳头下向外延伸直达胸大肌外缘。在行胸肌下剥离时，更倾向于通过蚊式钳和电刀分离下部的肌肉附着。胸大肌可用手指或Agris-Dingman剥离器从胸壁钝性剥离，然后用拉钩暴露、止血，用电刀横断残余的肌肉条索，内侧仅需横断异常的肌纤维，或仅需松解下方肌纤维。对于下垂的乳房及筒状乳房畸形，Tebbetts应用了双平面技术，使乳腺组织重新覆盖在假体上。
术中可先在腔隙中放置假体测量器以辅助假体选择，并可用其来做术中组织扩张及利用它的填塞效果促进止血。放置假体前，可先用抗生素溶液浸泡及灌洗腔隙。假体植入后，嘱患者取坐位以评估假体形态及对称性。做好最后的调整，嘱患者取仰卧位，用3-0或4-0Monocryl缝线（Ethicon，Somervile，NJ）关闭切口。皮下可用3-0Prolene缝线（Ethicon，Somerville，NJ）连续缝合，术后可拆除，不会有后遗症。
乳晕缘切口（图53.6）需要更高的手术技巧，但可从中央部位向四周呈放射状剥离。这种切口适用于下皱鞭位置不佳、乳腺组织较少或乳头乳晕复合体需要整形的患者，可保守切除部分多余的下极皮肤。为使癜痕隐蔽，患者必须有足够大的乳头乳晕复合体便于假体植入，乳晕边缘以明显的色素沉着作为分界（图53.7和图53.8）。这种切口通常仅适用于较小的硅凝胶假体，而生理盐水假体受限相对较小。由于距输乳管较近，对于将来有哺乳要求的患者不宜选择。另外，发生乳头感觉迟钝的概率会增大。
图53.6乳晕缘入路。
图53.7和图53.8乳晕缘切口。
切口位于乳晕下缘，从3点到9点位置，长3.0~4.0cm。切口长度可根据个人解剖情况适当调整，但一般不应超过乳晕周长的一半。切开后，剥离乳腺实质至胸大肌筋膜，再向下剥离至乳腺基底。如在胸肌下腔隙植入假体，则将肌肉沿下缘仔细剥离，掀起胸大肌，形成假体腔隙。
用拉钩暴露，用电刀沿下胸壁分离肌肉并止血。腔隙充分剥离后，用抗生素溶液冲洗，植入假体。嘱患者取坐位，评估美容效果，在关闭切口前做精细调整。用3-0或4-0Monocryl缝线缝合皮下组织，用5-0尼龙缝线连续缝合皮肤。
腋窝入路内镜技术（图53.9）适用于腺体组织少、几乎没有下垂和下皱鞭位置不佳的患者。这种切口最适合于植入后再充注生理盐水的假体，若使用硅凝胶假体则须将切口扩大约4cm。这种技术的主要优势是乳房不留瘢痕（图53.10）。然而，由于分离的腔隙距切口较远，精确调整下皱和矫正不对称就相对较困难了。肌肉分离不充分可导致假体位置较高。这种方式不适于筒状乳房畸形的患者，并且不适于腺体下腔隙。另外，修复手术时如需做大的调整，则可能需要做对口切开。
图53.9腋窝入路。
图53.10腋窝切口（术后3个月）。
在腋窝顶点沿腋皱囊的皮肤纹理从腋前囊到腋后壁做2.5~3.0cm的横行切口，然后从切口到胸大肌筋膜外侧在皮下做钝性剥离。剥离应在皮下进行，以避免损伤横跨此区域的肋间臂丛神经。剥离到胸大肌外侧缘后，可用手指尽量剥离胸大肌下腔隙，然后以Agris-Dingman剥离器继续剥离。剥离应仔细，以免撕脱内侧穿支血管和进入胸膜腔。如果可以使用内镜，在此处可精确剥离下皱肌肉。
内镜技术需要应用成角拉钩，包括一个10mm长的30°内镜标准的乳房内镜组件，SnowdenPencer为我们提供了内镜技术最有效的器械。为达到最佳效果，应在假体植入前行双侧腔隙剥离。用抗生素冲洗腔隙和植入假体后，嘱患者取坐位评估美容效果和对称性，做最终调整，关闭切口。用3-0或4-0Monocryl缝线缝合皮下组织，5-0尼龙缝线连续缝合皮肤。
术后护理缝合切口后，用胶布（3M，StPaul，MN）粘贴伤口，用6英寸（1英寸=2.54厘米）弹力绷带缠绕上胸部及乳房上部。使用弹力带绷紧可防止假体移位，减轻水肿和瘀斑。术后应用抗革兰阳性菌抗生素，并应用麻醉性镇痛药物止痛和地西泮减轻患者焦虑，使肌肉松弛。术后第一次换药，可去除敷料，根据手术方式更换胸罩或合适的弹力绷带（图53.11）。植入光面假体的患者，术后3周开始每天按摩促进纤维囊腔软化。建议患者术后2周内避免锻炼或提重物。
图53.11可调弹力绷带。术后1~2周为固定胸肌下的假体，让患者使用可调节松紧的弹力带（由Veronique，Richmond，CA设计）。
并发症见表53.1。
尽管不常见，但隆乳术后仍有约0.5%的血肿发生率（Baker，年）。如出现单侧乳房疼痛伴进行性体积增大及瘀斑，常提示有血肿。术中彻底止血、控制血压，术后避免过度活动可降低此风险。感染也是潜在的并发症，特别是常驻菌群引起的感染，术中应用抗生素灌洗囊腔及静脉滴注抗生素可预防感染。术后可发生乳头乳晕复合体感觉过敏或感觉迟钝，通常是暂时性的，可逐渐恢复。包膜挛缩的发生仍有争议，通常认为与残余血液和亚临床细菌感染相关。另外，术中应注意止血，三联抗生素灌洗囊腔，静脉滴注抗生素，术后有规律按摩乳房有助于减少包膜挛缩。据文献报道，在腺体下腔隙植入假体时，应用毛面假体有利于防止包膜挛缩。毛面假体的缺点是外壳较厚，可使乳房组织薄弱的患者触及假体的风险增大。
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本文编辑：佚名
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