急性心肌梗死心脏超声造影的附加值
作者：朱天刚王之龙刘冬月
单位：医院心脏中心
患者：女，60岁
1.主诉：
不慎跌倒摔伤致右髋部疼痛1周
2.现病史：
患者1周前不慎跌倒，跌落后右侧髋部疼痛肿胀不适，医院行骨盆CT提示右髂骨骨折，右髋臼骨折，右耻骨上下支骨折，胸部CT提示双侧胸腔积液，双肺挫伤。医院予消炎等治疗。现患者为行进一步治疗就诊我院，经门诊以“骨盆骨折，双侧胸腔积液”收住我科，起病以来，患者精神可，睡眠可，大小便正常，体力体重无明显变化。平素身体一般。
3.既往史：
心房颤动病史2年，未行治疗。无其他病史
4.传染病史：
无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无性病史。
5.生育史：
已绝经，适龄结婚，家人体健，育有一子。
6.家族史：
无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。
7.查体：
体温：36.0℃ 脉搏：90次/分 呼吸：24次/分血压：/82mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，被动体位，胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率76次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。腹部级四肢无异常。骨盆挤压分离试验阳性，右下肢未见明显畸形，皮肤无破损，未扪及明显骨摩擦音，四肢肌力感觉正常。
8.初步诊断：
1.髂骨骨折(右)，2.髋臼骨折(右)，3.耻骨骨折(右上下支)，4.胸腔积液(双侧少量)，5.心房颤动
9.入院检查：
胸片提示双侧胸腔积液，心电图提示房颤，下肢静脉彩超提示右侧股浅静脉、腘静脉血栓形成双小腿比目鱼肌静脉血栓形成。予卧床制动，抗血栓等治疗。年9月7日凌晨4:30，患者突发胸闷憋气等不适，意识丧失，血压下降，BP：70/50mmHg，急查TnI：0.μg/ml,心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死(图1)，急诊行PCI，术中可见右冠中远段闭塞，可见巨大血栓影，TIMI0级（图2），于右冠病变处反复抽吸血栓及冠脉内予欣维宁、硝普钠、球囊扩张。并放置下腔静脉滤网。术后患者返回心内科监护室，予抗血小板抗凝及抗感染等治疗。术后患者病情，行床边超声心动图检查评估（图3，4）。
图1心电图提示心房颤动，II、III、aVF导联ST段抬高，三度房室传导阻滞
图2左冠状动脉正常，右冠状动脉中远段闭塞，可见巨大血栓影，TIMI0级（箭头处）
图3床边超声心动图图像质量欠佳，无法精确评估LVEF和室壁运动，可疑室壁增厚，心尖运动减低，心尖部血栓形成
图4PCI术后4天，常规超声心动图检查，图像质量不满意，依然不能明确诊断
图5经静脉注射六氟化硫微泡进行左室超声造影，心内膜显示清晰，可以精确测量LVEF，室间隔显著增厚，心尖部运动正常，排除了心尖部血栓形成
图6左室心肌声学造影（MCE），观察到心肌灌注延迟和局部心肌灌注减低，以后间隔和下后壁为主10.讨论：
医院，突发胸闷、大汗，无心悸、胸痛、黑矇、意识丧失，测血压50/20mmHg，心率60次/分，查TnI：0.ng/ml，床旁心电图示“II、III、aVF导联ST段抬高0.3-0.4mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1mV，三度房室传导阻滞”，心内科会诊考虑急性ST段抬高型心肌梗死诊断明确，于2h前行冠脉造影示“右冠中远段闭塞，可见巨大血栓影，TIMI0级”，于右冠反复抽吸血栓及球囊扩张，术后患者胸闷明显缓解，转入心内科监护病房。
急诊PCI术后，需要了解心脏结构和功能，急诊床旁超声显示图像不佳，无法准确测量左室射血分数和室壁厚度，心尖部可疑附壁血栓，也无法判断局部室壁运动异常（图3）。术后第四天，患者病情稳定后，行常规超声心动图检查，上述情况仍然不能明确（图4）。随后，进行左室超声造影（LVO），结果心内膜显示清晰，可以精确测量LVEF和室间隔显著增厚，心尖部运动正常，排除了心尖部血栓形成，下壁运动减低，下壁基底段向外膨出（图5）。同时进行左室心肌声学造影（MCE），观察到心肌灌注延迟和局部心肌灌注减低，以下后壁为主。
年美国超声心动图学会（ASE）和欧洲心血管影像学会分别发布心脏超声增强剂临床应用指南，对左室超声造影的应用范围进行了更新。在急性心肌梗死患者的应用主要包括以下几个方面：
1.常规静息超声心动图2个或2个以上节段显示不清，需要评估左室功能（LVEF）和局部室壁运动（RWM）或需要精确分析RWM(推荐级别I,证据水平A)。
2.常规超声心动图不能诊断或排除左室血栓，应该用造影增强。(推荐级别I,证据水平B-NR)。
3.常规超声心动图不能评估左室结构异常（瘤样形成），应考虑造影增强(推荐级别IIa,证据水平B-NR)。
4.利用超声增强明确或排除左室假性室壁瘤(推荐级别I,证据水平B-NR)。
5.对临床治疗和预后有重要价值，需要精确定量评估LVEF的所有患者，都应该使用超声增强技术(推荐级别I,证据水平B-R).
6.在急性ST段抬高的病人可以应用极低机械指数心肌声学造影（MCE），评价左室收缩功能、左室血栓、梗塞区的微血管血流，在一些中心，应该考虑由技术员和内科专家完成和解释MCE得结果(推荐级别IIa,证据水平-NR)。
新的指南强调即使超声图像清晰，能够评估室壁运动异常和排除心内附壁血栓，但是对需要精确定量评估LVEF的所有患者，都应该使用超声增强技术，因为超声增强技术测量更加准确。本例患者几乎涵盖了以上所有适应证。因此，对急性心肌梗死患者，心脏超声造影不仅可以精确评估心脏结构和功能，同时也能够评估PCI术后的心肌灌注，对临床治疗效果和临床预后的评估，有非常重要的作用。
病例二经食管超声心动图左心耳声学造影（一）
作者：杨颖马为（通信作者）孟磊刘琳齐丽彤张宝娓
单位：医院心内科
患者：女，86岁
1.主诉：
左侧肢体力弱10h余。
2.现病史：
10h前患者买菜回家突发左侧肢体无力，表现为左手无法接扣子，行走时左下肢乏力，无肢体麻木，无语言障碍，未诉心慌，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物成双及视物不清，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识不清及大小便失禁。就诊我院急诊，头颅CT检查提示脑栓塞，心源性不能除外，给予改善循环输液治疗，4h前患者左侧肢体力弱逐渐好转，为求进一步治疗转入神经内科病房。入院以来，神清，精神一般，饮食、睡眠可，大、小便正常。
3.既往史：
心房颤动10年余，近1年口服“达比加群胶囊55mg/次，2次/d”；糖尿病史10年；高血压病史20年；贫血病史；胃食管反流半年；乙肝、肝硬化10年；慢性肾脏病3-4年；否认重大外伤、手术史；否认食物、药物过敏史。
4.个人史：
无烟酒不良生活习惯及嗜好。
5.查体：
T：37.1℃，P：84次/min，R：20次/min，BP：/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。第一心音强弱不等，心室律绝对不齐，心率84次/min，各瓣膜区未闻及杂音。双膝关节以下轻度指凹性水肿。神经系统查体：神清，语利，高级皮层功能检查未见异常，颅神经征（-），感觉系统检查未见异常，步态正常，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，未见不自主运动，腱反射灵敏，双侧Babinski征、Chaddock征未引出。颈无抵抗，脑膜刺激征（-）。
6.诊疗经过：
入院后完善头颅MR平扫提示右侧颞叶、岛叶陈旧性脑梗死，双侧额顶颞叶、放射冠及脑桥缺血灶及腔梗，治疗后好转。心源性脑栓塞不能除外。患者持续心房颤动，考虑与高龄、高血压相关，监测血压水平波动在-/80-90mmHg。美托洛尔控制心率为80-次/min，患者无心悸不适患者。CHA2DS2-VASc评分8分，有抗凝指征，但长期达比加群抗凝过程中，仍出现脑梗塞卒中事件；同时HAS-BLED评分3分，出血风险较高。充分与患者及家属沟通病情后，患者选择左心耳封堵术治疗预防再次卒中。术前CTPV：左心房、左心耳未见明确血栓征象。
7.经胸超声心动图:
左房（前后径4.4cm）、右房扩大，左室射血分数64%，二尖瓣环钙化并轻中度反流，主动脉瓣钙化并轻度反流，三尖瓣中度反流，估测肺动脉收缩压38mmHg。
8.术中经食道超声心动图：
左心耳浓密自显影呈“泥沙样”，血流信号充盈不良，血流速度减慢，不能除外新鲜血栓形成。注射声学对比剂（声诺维）后，左心耳下1/2对比剂充盈缺损，提示血栓形成。
术中经食道超声心动图0o、45o、90o、o观察左心耳，浓密自发显影
60o显示左心耳浓密自发显影，血流信号充盈不良，血流速度减慢
60o显示注射声学对比剂后左心耳下1/2对比剂不能进入
9.依据心脏超声检查的临床决策：
导管室中左心耳封堵术前复查经食道超声心动图（见上图）发现左心耳浓密自显影，注射声学对比剂后明确左心耳血栓形成，终止手术。患者更换为华法林抗凝治疗，监测INR，定期复查经食管超声心动图（TEE）。
病例三经食管超声心动图左心耳声学造影（二）
作者：杨颖马为（通信作者）孟磊刘琳齐丽彤张宝娓
单位：医院心内科
患者：男，57岁
1.主诉：
间断心悸1年余。
2.现病史：
患者1年余前于情绪激动、劳累时自觉心悸，伴心前区憋闷感，不伴胸痛、气短，休息数分钟可缓解，体检心电图提示“心房颤动”，未进一步诊治。7月前体检心电图仍示“心房颤动”。现为进一步诊治入院。自起病以来，患者精神、食欲好，大、小便如常，睡眠一般，活动耐量如常，体重无明显改变。
3.既往史：
高血压10年，血压最高/mmHg，药物治疗，血压控制情况：-/80-90mmHg。
4.个人史：
吸烟30年，20支/d。饮酒30年，8两/d。
5.查体：
T：36.5℃，P：90次/min，R：18次/min，BP：（左）/97mmHg（右）/95mmHg，BMI26.3kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率次/min，心律绝对不齐，P2a2span=""，各瓣膜区未闻及杂音。颈静脉正常。双下肢无水肿。span=""
6.诊疗经过：
患者入院后完善相关检查，持续性心房颤动诊断明确，考虑高血压心脏病相关可能性大。拟行射频消融治疗。
7.经胸超声心动图:
左房、右房扩大，左室射血分数57%，室间隔增厚（1.3cm），估测肺动脉收缩压37mmHg。
8.经食道超声心动图：
左心耳自发显影，不能除外血栓形成。注射声学对比剂（声诺维）后，左心耳下1/3对比剂充盈缺损，提示血栓形成。
经食道超声心动图示左心耳浅淡自发显影，血流信号充盈不良，血流速度减慢
注射声学对比剂后左心耳下1/3充盈缺损。造影条件下加用伪彩可提高图像对比度
9.依据心脏超声检查的临床决策：
经食道超声心动图检查提示左心耳血栓形成，目前无法行射频消融治疗，予华法林抗凝，美托洛尔控制心室率治疗。定期随诊。
总结：
以上二例均为拟行介入治疗（经皮左心耳封堵术、射频消融术）的心房颤动患者，在术前经食管超声心动图检查（TEE）中使用心脏声学对比剂，协助明确诊断左心耳血栓形成，临床决策因而更改。
房性心律失常（心房颤动、心房扑动）患者复律治疗（电复律或药物复律、射频消融）或左心耳封堵治疗前，需行TEE检查除外左心耳血栓。TEE是目前临床上除外左心耳血栓的“金标准”，大多数情况下可明确诊断，但在浓密自发显影、伪像干扰、或图像质量不良等情况时，除外血栓仍有困难。此时应用声学对比剂，在低机械指数（0.5）谐波条件下，可清晰观察左心耳显影及是否存在充盈缺损，显著增加诊断或除外血栓的把握度。
基于现有证据，欧洲与美国晚近更新的心脏声学造影指南对TEE左心耳声学造影的推荐分别为：“当常规图像无法明确诊断左心耳血栓时可考虑使用声学对比剂（ClassⅡa,LevelC）”（Clinicalpracticeofcontrastechocardiography:re
本文编辑：佚名
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