(三)有效维护了人民群众利益一是通过与交警、承保公司、医院、投保人的协调,及时解决伤病人治疗中的各种问题,切实保证伤病人得到及时有效的治疗,维护伤病人的合法权益二是通过有效遏制过度医疗、虚假医疗和医疗浪费,直接减轻了投保人的经济负担三是对医院审核核减的不合理费用属于投保人支付部分的,退还给投保人投保人的经济负担同比下降了13.26%
三、任重道远
2011年2月8日下午5点左右,车主刘益良驾驶摩托车路右侧肋骨下隐痛过资阳区北站家润多超市时不慎撞倒一行人,随即送往桥北市中医院,诊断为脑外伤,有脑震荡、头皮裂伤、胸壁挫伤家境不裕的刘益良东拼西凑借5000元预交住院医疗费入院第二天医疗费就达到了2900元,这让刘益良寝食难安当驻院监管员接到报案后去查看伤者时,发现医疗费用比较高,随即与车主刘益良、经治医生和伤者沟通,在确保伤者有效治疗的前提下,按照《益阳市保险医疗集中监管审核实施办法》,最终核定住院治疗病种费用4000元原以为自己要出1万多元才能了结此案的车主刘益良,最终只花了4000元医疗费,当时多交的1000元预交住院费也退还给了他刘益良非常感谢市保险医疗监审中心,逢人便说:“政府做了一件大好事,成立保险医疗监审中心为百姓办事,还不收一分钱”为此胸壁挫伤,刘益良专门制做了一面锦旗,于3月10日送到了市保险医疗监审中心办公室
(五)有效遏制了腐败行为在实行保险医疗集中监审之前,住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度被“利益”左右一是保险医疗资源不是靠市场配置,而是采用“回扣”、“医托”等不正当手段进行恶性竞争二是虚假、过度医疗普遍存在三是在实行住院医疗费用“预付制”过程中,存在个别办案人员截留拖缴医院住院保证金的现象四是保险业务员办人情案,伤残鉴定“不实”定级、“不实”补偿等现象难以避免实行保险医疗集中监审有效遏制了这些不良现象,促进了卫生事业和保险事业的健康发展
孙克武 曾汉波
(二)创新机制,严格医疗监管一是实行医院定点制建立定点医院资格审批制度,择优设立了8家急慢性扭挫伤保险医疗定点医院,实行协议管理,对违反协议的追究违约责任,直至取消定点医院资格;按市场机制优化配置保险医疗资源,每季度对定点医院医疗费用、医疗服务质量等进行评估,引导病人流向诊疗水平高、费用合理、服务较好的医院二是实行医疗费用后付制保险住院医疗费用由“预付制”改为“后付制”,即医院先予治疗,监审中心担保,医疗终结后由审核科审核,按月与医院结算,并在结算款中提取5%的预留金,年终经考核后支付三是实行病种费用管理制在病人入院时,参照我市城镇职工基本医疗保险有关病种费用标准,由监审中心明确病种费用标准并通知主治医师,促使临床医师按病种费用标准有计划的诊疗如遇并发症或特殊情况,经监审中心与医院会同审查治疗交通事故软组织挫伤方案后确定追加费用严格实行我市城镇职工基本医疗药品目录、诊疗项目范围、服务设施费用标准和高值耗材标准四是实行驻院监管员跟踪监管制监管科在各定点医院设立驻院办公室并派驻1-3名驻院监管员,全程监督保险医疗过程,及时发现和纠正临床医师不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材行为,及时发现和纠正“目录”、“范围”、“标准”外的用药、用材、治疗等问题,及时处理解决“挂床”、“赖床”住院问题目前“挂床”、“赖床”这类问题由原来的15%左右下降至2%以下,平均住院时间下降了4.56天五是实行每月集中审核制审核科每月月初到医院对上月每个出院病人的出院病历、收费清单等资料逐项逐笔进行审核,核减其中不合理或违规收费金额,逐笔眼内壁骨折眼球挫伤列出明细通知医院各定点医院将监审中心核减的费用落实到每个科室和医师,在当事人奖金中扣除2011年累计核减不合理或违规收费.94元六是实行伤残鉴定全程监管制建立事前介入、事中跟踪、事后严审的伤残鉴定管理制度,对鉴定全过程实行跟踪监管鉴定结论实行伤残鉴定管理员、科长、中心负责人三层审核,发现“不实”定级、“不实”补偿问题则重新进行鉴定,确保鉴定的准确性实行伤残鉴定集中管理以来,出院病人的评残率由原来的13.88%降至9.59%,较大幅度降低了伤残补偿费用
两年来的实践证明,保险医疗集中监审在遏制过度医疗、虚假医疗和医疗浪费,确保伤病人及时有效治疗,维护保险医疗消费者权益,解决医、患、保矛盾,维护社会和谐稳定等方面起到较好的作用,胸部软组织挫伤是保险“创新社会管理”的一种尝试中共益阳市委办的调研报告指出:“当前在城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗等社会医疗保险中,也或多或少存在着过度医疗、虚假医疗和医疗浪费等现象,多年来倍受广大群众所诟病如何规避这些问题,也是各级政府一直在思索的课题而我市这一创新性做法给了我们可贵启示:在各类社会医疗保险中,能否引入中间监管机构,对住院医疗实行全程集中监管审核呢?调研组认为,值得认真研究和尝试”保险医疗集中监审方向正确,发展前景看好
(三)强化管理,确保监审公正一是健全管理制度出台《益阳市保险医疗集中监管审核实施细则》、《自律公约》、《文明高效服务守则》等25个文件,制定《保险医疗费用审胸壁挫伤能好吗核清单》、《保险医疗跟踪监管记录》等28种工作表格,选编保险医疗政策、保险医疗标准26篇,并编印成册,建立健全了加强内部管理及与交警、卫生、医院、保险等各部门单位对接工作的相关制度,明确了各个岗位的工作职责与任务,形成了保险医疗监审的制度框架二是规范工作流程制定下发《保险医疗监审工作流程》,从制度上规定每个岗位管一段,下一程序对上一程序进行监管,环环紧扣,规避违规行为坚持公平公正、公开透明,如将审核清单给投保人和公司,将审核材料全部移交给承保公司,接受多方监督实行多层把关,如医疗费用、补偿费用、伤残鉴定结论的审核均实行多人签字把关,发现问题,严肃查处,一经查实,即予解聘三是优化监审队伍由保险行业协会秘胸壁挫伤保健书长兼任监审中心主任,聘请一名具有多年临床、医院管理及医疗保险监审经验的医学硕士、主任医师担任监审中心副主任,各科室专业人员全部公开招聘,根据不同岗位设定严格的学历、专业、职称、工作经历等要求,经考试、考核和面试后择优录用目前中心共有工作人员25人,其中大专以上学历占92%,中高级职称占24%加强工作人员业务培训,实行绩效工资制,严格工作人员管理,对发生违规行为、不能胜任工作的坚决予以解聘,目前已解聘违规或不称职工作人员6人四是实行信息化管理与北京精友世纪软件公司合作,研发保险医疗监审系统软件对住院医疗的接报案、医疗监管、伤残鉴定管理、医疗审核、财务管理等进行科学设置、优化管理同时与医院、保险公司、交警等单位对胸壁疼痛是怎么回事接,提高管理效能
(六)坚持协调服务,社会各方受益坚持监管、协调、服务的工作方针,既为伤病人、投保人排忧解难,又为医院、交警、保险等单位减轻了工作负担全年8家定点医院应支付的住院医疗费用已全部到位,没有一分钱拖欠,医院的合法权益得到保护有效监管,保险单位直接受益特别是市保险医疗监审中心代收代支道路交通事故预交款,断绝办案交警与医院等业务单位的一切经济往来,保险车辆交通事故调处必须有承保公司代表参与和为交通事故处理提供服务和监管,对交警公平公正办案,维护社会和谐稳定提供了条件今年5月31日召开的全市创新社会综合治理工作现场会上,市委常委、市政法委书记陈冬贵对保险医疗监审工作给予了高度评价他说:市保险医疗监审中胸壁挫伤治疗方法心主动创新、勇于担当,积极参与创新社会综合治理,走在各行业、各部门前列,为事故干警廉洁行为,自身形象起了“保护伞”作用,为交通事故的处理起了“减压阀”作用,更重要的是平缓事态发展,消除不安定因素,创建和谐社会起了“稳压器”作用对这一创新举措我们应在全市各县、市广泛推广
(二)有效遏制了“不实”鉴定和“不实”补偿出院病人人均补偿费用包括伤残补助费用7096.75元,与可比抽样比较下降了29.68%
(四)有效改善了医患保关系对过度医疗、虚假医疗和医疗浪费的监管缺失,是引发医患保纠纷的导火索伤病人、保险公司、投保人、办案人员、医院之间的矛盾时有发生通过驻院监管员与各利益方及时有效的协调、沟通,使各种纠纷特别是医疗纠纷和保险纠纷明显右肋骨下方隐隐疼痛减少2011年,共协调处理医患保纠纷50余起,主动化解医患保纠纷隐患和苗头近百起如资阳区车伤骨折病人刘某在市中医院拆除钢板后,感觉患肢麻木、活动失灵,认为是取钢板时损伤神经所致,纠集他人到医院吵闹驻院监管员耐心细致地做伤者及其家属的工作,并与医院衔接采取综合治疗措施,使患肢活动恢复正常,纠纷得到成功化解
(一)政府主导,部门协作推进一是加强组织领导市政府成立了市保险医疗监审工作领导小组,由一名市政府副秘书长任组长,市金融工作办、市卫生局、市交警支队、市保险行业协会为成员单位,主要负责保险医疗监审重大事项决策与协调领导小组下设办公室,由市保险行业协会秘书长兼任办公室主任,负责保险医疗监审日常工作二是组建工作机构制软组织挫伤定下发了《益阳市保险医疗集中监管审核实施办法》,明确集中监审的机构、内容及相关部门的职责,专门组建成立市保险医疗监审中心和伤残鉴定管理中心,两块牌子一套人马,内设监管科、审核科、鉴定管理科、车伤管理科和综合科,主要负责保险医疗集中监管审核和伤残鉴定管理三是强化部门协作相关部门各负其责,各司其职,积极配合和推进集中监审工作市金融工作办及时掌握保险医疗监审情况,加强保险医疗监审中心与相关部门的工作协调;市卫生局把这项工作作为加强医院管理、规范医疗行为的重点来抓,督促各定点医院落实保险住院医疗的有关政策法规,及时协调处理保险医疗监审中心与医院之间的矛盾;市交警支队下发了《道路交通事故处理与保险医疗监踝关节扭挫伤审工作对接操作规定》和《道路交通事故处理与保险医疗监审工作对接操作流程》;市保险行业协会下发了《关于保险理赔与保险医疗监审工作对接有关问题的通知》;各定点医院与保险医疗监审中心签订《医疗服务协议》,建立健全相应的内部管理制度,并将落实保险医疗政策规定的情况纳入对医院工作人员的考核内容
二、主要成绩
保险医疗是社保医疗、新型农村合作医疗之外的第三大医疗市场保险医疗的管理,不仅直接关系到伤病人、保险消费者的权益和医院、保险公司的经营效益,而且还与医院的合理治疗、交警的规范执法、伤残鉴定机构的公正鉴定和保险公司的合理理赔密切相关关乎社会的公平正义与和谐稳定
2010年7月以来,在益阳市委市政府和省保监局的领导下,益胸壁挫伤如何治疗阳市在全国率先推行保险医疗集中监管审核工作,创新社会管理2011年接报案3588件,监管保险医疗住院病人3186人,截止12月31日止,已出院3003人,在院183人,理赔医疗审核出院病人1908人,医院医疗审核出院病人2986人,跟踪、审核伤残鉴定案件1310件取得了明显成效
一、探索与实践
医疗监管因其程序复杂,专业性强,且关系医、患、保、药等多方利益而被称为‘世界性难题’益阳市保险医疗监审中心率先探索,创新机制,在商业保险领域开展医疗集中监审工作,引入社会监督,让内行来监督内行,进行了有益尝试,受到了保险伤病人、保险消费者、保险公司、医院、交警和社会各界的高度赞扬,得到了益阳市委市政府、湖南保险监局等领导的充分肯定2011年8月2日,益阳市副市长罗志斌在市政府召开的保险医胸壁疼痛疗集中监管工作会议上指出,保险医疗监审是政府创新社会管理的重要举措,湖南保监局主要领导已明确表示,要在全省推广《中国保险报》、《保险研究》等业内权威报刊已多次登载专题采访和论文向全国推介
(一)有效遏制了过度医疗、虚假医疗和医疗浪费据对2011年审核的1704个本地保险出院伤病人统计,人均住院医疗费用为7104.83元,与可比抽样比较下降了22.32%
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