实用手外科杂志年3月第31卷第1期：52-55.
·临床论著·
文章编号：-（）01--04
收稿日期：－08－01
手部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损
刘应良，双志仁，张春能，陈春辉，赵庆华，陆俊奇，赵晓祥，杨正权，余翔，孙红伟
doi:10./j.issn.-..01.
通讯作者：刘应良，医院骨一科，云南楚雄
Email：
qq. 手指皮肤软组织缺损是临床最常见损伤之一[1]。传统常采用远位带蒂皮管修复、邻指皮瓣或游离皮瓣修复，但存在治疗时间长、舒适度差或需要复杂的显微外科技术等特点。年10月-年9月，我们采用多种手部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损51例59指，取得满意的效果。1资料与方法
1.1一般资料
本组共51例59指，男34例39指，女17例20指；年龄4～74岁，平均40.0岁。致伤原因：机器绞伤21例，绳索勒伤3例，挤压伤10例，切割伤17例。左手32例，右手19例。拇指16指，示指19指，中指13指，环指7指，小指4指。缺损面积：1.0cm×0.5cm～7.0cm×2.5cm。分别采用“V-Y”推进皮瓣修复20指，示指背侧皮瓣修复3指，掌背逆行皮瓣修复13指，第1掌骨桡背侧皮瓣修复8指，指动脉逆行皮瓣修复15指。
1.2手术方法
手术在臂丛神经阻滞麻醉或指神经阻滞麻醉下进行。必要时使用非驱血气压止血带，止血带压力成人为26～33kPa、儿童20～26kPa，并根据不同年龄、肢体粗壮程度等在该范围内调整。常规行清创术，清创后重新消毒、铺巾，更换手套、器械，再次测量创面面积，并对术前设计进行调整，皮瓣面积一般应大于创面约20%。
“V-Y”推进皮瓣：手指末节远1/3缺损创面，尤其儿童，采用“V-Y”推进皮瓣。创面缺损小者，采用掌侧“V-Y”推进皮瓣，骨膜下锐性切开掀起，指掌侧设计“V”形切口形成三角形皮瓣，以创口边缘设计创口周长1/3长度的三角形底边，三角形的顶点止于远侧指横纹稍远，切开皮肤全层并旁开两侧稍做游离，不损伤浅筋膜组织，底边缝线并向远侧试行牵拉，探查并切断妨碍推移的纤维条索，直至皮瓣能覆盖缺损创面，张力不致过大，缝合修复创面，供区切口“Y”形缝合。“V”形切口的两边应向两侧略呈弧度以获得圆润的美观[2]。创面偏大、掌侧“V-Y”推进皮瓣无法修复者，在指两侧各设计一个“V-Y”皮瓣，行双侧“V-Y”推进皮瓣修复。
示指背侧皮瓣：以第1掌背动脉-示指桡侧指背动脉为轴心血管切取示指背侧皮瓣。于第1掌背动脉体表投影区行“S”形切口，浅筋膜浅层向两侧分离并掀开皮肤，探及第1掌背动脉和桡神经浅支，形成血管神经蒂，切取示指近节背侧皮瓣，经暗道旋转修复拇指指腹或指端缺损、重建感觉。皮瓣供区保护完好的腱周膜，行全厚皮片游离移植修复(图1-3)。由于第1掌背动脉的变异较大，该皮瓣存在一定的风险，解剖时，应注意血管蒂部尽量带宽筋膜组织，可形成“扇”形筋膜蒂，只要不影响皮瓣旋转及导致蒂部卡压即可，以利皮瓣安全成活。
掌背逆行皮瓣：以掌背动脉或皮支为轴心血管设计和切取皮瓣，旋转点设计指蹼近侧约1.5cm，并根据患者年龄及体型调整[3]。切开皮瓣蒂部，显露掌背动脉皮支，如果皮支明显可切取以掌背动脉皮支为轴心血管的皮瓣，如果皮支不满意时则进一步显露掌背动脉并以其为轴心血管切取掌背皮瓣，逆行旋转修复手指各区较大创面的缺损。根据受区需要可以切取携带肌腱、骨等形成复合组织瓣，或保留并标记皮神经，在受区接合形成感觉皮瓣。皮瓣供区直接缝合，允许稍有一定的张力，实在无法缝合者行全厚皮片游离移植修复（图4-6）。
第1掌骨桡背侧皮瓣：第1掌骨桡背侧动脉起自桡动脉鼻烟窝处，由第1掌骨近端背侧穿过拇短伸肌腱深面至第1掌骨、拇指近节指骨桡背侧，该动脉与拇指桡侧指动脉有多处吻合支，吻合支多位于第1掌骨颈、拇指近节近中1/3处、中远1/3处。以该动脉为轴心血管、吻合支处为旋转点可设计和切取第1掌骨桡背侧皮瓣，临床一般以拇指近节近中1/3处为旋转点。皮瓣切取后，经“锯齿”状明道逆行转移修复拇指缺损创面[4]，供区直接缝合。创面偏桡侧者多选择该皮瓣；创面显著偏尺侧者，可选择第1掌骨尺背侧皮瓣。
指动脉逆行皮瓣：以指动脉为轴心血管切取指动脉逆行皮瓣。旋转点达中节指骨中远1/4处，但距离创面约0.5cm以上。切开瓣部，解剖指神经并妥善处理以保护手指的感觉功能，将指动脉及其伴行静脉切断并携带于皮瓣内。蒂部“Ｚ”形切开，解剖分离出指动脉及其伴行静脉形成血管蒂。必要时标记指神经背侧支，与受区指神经断端接合重建皮瓣的感觉功能。蒂部供区宽松缝合，瓣部供区指神经包埋妥当，全厚皮片游离移植修复。如供受区较接近，可以指动脉背侧皮支为轴心血管设计指动脉背侧皮支皮瓣或皮支血管链皮瓣，可避免牺牲一侧指动脉[5]。
1.3术后处理
术后妥善制动，创面污染严重及控制感染炎症后手术者应用抗生素3d或据情延长，清洁或清创后达到相对清洁的创面可不使用抗生素。伤口隔日换药，皮瓣供区植皮者1周拆除加压包，2周拆线，逐步开始功能锻炼；未行植皮者术后7d即可开始安全的功能锻炼。
1.4疗效评价
采用手指总主动活动度（TAM）进行测定和功能评价[6]。以各关节伸直为0°，过伸部分不计，测量手指掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节的主动屈曲度和伸直受限度。总主动活动度＝各关节屈曲度之和－各关节伸直受限度之和。评定标准，优：活动范围正常，良：TAM＞健侧的75%，可：TAM＞健侧的50%，差：TAM＜健侧的50%。
2结果
本组51例59指皮瓣中58指顺利、完全成活，创口Ⅰ期愈合；1例部分坏死，创面经多次换药后Ⅱ期愈合。术后均获得7～36个月的随访，平均13个月。皮瓣质地柔软，外观饱满，两点辨别觉3.0～10.0mm，平均6.1mm，无外观臃肿、触痛等并发症。手功能按手指总主动活动度(TAM)法评定：优51指，良6指，可2指，优良率96.6%。典型病例见图1-3，图4-6。
3讨论
手在精细而复杂的社会生产劳动中发挥着重要的功能，手指的健全是很多日常工作的保障。手外伤在全身创伤中的发生率最高，而手指皮肤软组织缺损在手外伤中占据较大比重，是临床最常见的损伤之一[1]。本组临床资料数据显示，需要皮瓣修复的复杂手外伤主要发生在青壮年，男性明显高于女性，机器绞伤、利器切割伤、挤压伤是其主要的原因，左手受伤的几率高于右手，最容易受伤的手指依次是示指、拇指、中指、环指和小指。这在创伤预防中有重要的意义，也将影响着不同皮瓣在临床的应用。
手指是手功能的核心部分，在生产生活中扮演着越来越重要的角色。尽量保留手指每一部分的长度和完整，是保留、重建手功能和美观的必然要求。手部损伤常见，由于皮下组织较少，往往伴有肌腱、骨外露等致损伤复杂。如何有效地修复手指创面、重建良好的功能是临床治疗的一大难题[7]。近年随着对手指血液循环研究的深入，带蒂皮瓣在修复手指创面的应用呈增多趋势[8]。本组有5种手部皮瓣被用来进行手指复杂创面的修复，这5种皮瓣为手部的常用带蒂皮瓣，可满足临床上常见手指创面的处理需求。在51例59指皮瓣中，“V-Y”推进皮瓣被用来修复20指的创面，占约33.9%；指动脉逆行皮瓣被用来修复15指的创面，占约25.4%；掌背逆行皮瓣被用来修复13指的创面，占约22.0%；第1掌骨桡背侧皮瓣被用于修复8指的创面，占约13.6%；示指背侧皮瓣被用于修复3指的创面，占约5.0%。
其中1例术后皮瓣部分坏死。患者为男性，74岁，机器绞伤致右手拇指末节部分缺失，指骨断端外露伴污染，急诊行清创、示指背侧皮瓣修复，术后皮瓣远侧部分坏死，行多次换药等处理后方愈合，其中部分为瘢痕愈合。我们分析有以下原因：高龄患者，皮肤血管退化，成活差；术中皮瓣蒂部可能存在一定张力；术后出现了感染。提示：高龄患者功能要求不高，选择皮瓣修复保留手指长度时应更加慎重；设计皮瓣时血管蒂一定要足够长，不能有张力，切取后怀疑有张力时应以覆盖骨、肌腱等外露的创面为原则即可，确保皮瓣成活；污染严重、尤其抵抗力低下的患者，Ⅰ期清创、控制感染后Ⅱ期再行皮瓣修复可能是较好的选择。
手部皮瓣多带蒂转移，不必行血管吻合的复杂显微外科操作，无血管吻合后血循环危象的风险，治疗时间短。手部皮瓣多无需行长时间的肢体固定和Ⅱ期断蒂手术，而远位皮瓣的肢体制动带来的痛苦往往使患者难于承受或无法接受。手部皮肤质地、色泽与受区相近，修复重建好。根据手指缺损创面的形状，可以设计多种不同形状的皮瓣修复创面缺损[9]。手部皮瓣的不足之处是常遗留有供区手术瘢痕，在一定程度上影响手的外观，选择合适的皮瓣供区可以改善这种不足。
根据本组数据和临床体会，我们提出以下意见，以供同道讨论及参考：⑴手部皮瓣是手指皮肤软组织缺损创面修复的一种良好方法和选择；⑵指端小面积的复杂创面，我们依然推荐首选“V-Y”推进皮瓣，手术简单易行、安全可靠、损伤小、感觉及活动功能卓越；⑶手指中等创面，包括指端脱套伤，首选指侧面皮瓣，指动脉逆行岛状皮瓣具有血供安全可靠、供区隐蔽等优点；⑷手指较大创面，选择掌背皮瓣，供区尽量以能直接缝合、只遗留线性瘢痕为佳；如创面过大无法缝合，可据条件考虑行游离皮瓣等方法修复；⑸拇指指腹缺损创面，首选示指背侧皮瓣，其带有生理性的感觉功能，为其他任何皮瓣无法比拟，可满足拇指指腹痛温觉、实物觉等较高的功能要求；⑹创伤的严重程度和术后的随访工作，是决定手指功能的核心因素，术后随访与功能康复成正比，规范随访的患者能尽最大限度获得满意的功能，随访不规范的患者功能康复往往较差，提示了康复教育和患者依从性对康复的重要性。
参考文献：
[1]顾玉东.指部皮肤缺损的修复原则[J].中华手外科杂志，，28(3)：.
[2]BerishStrauch,LuisO.Vasconez,ElizabethJ.Hall-Finday,etal.Grabb’sEncyclopediaofFlaps,ThirdEdition[M].American,LippincottWilliamsWikins,aWoltersKluwerbusiness,.-.
[3]LULai-jin,GONGXu,LIUZhi-gang,etal.Retrospectivestudyofreversedorsalmetacarpalflapand
温馨提示：
任何时候在COO
欢迎投稿：
qq.白癜风在线咨询北京白癜风十佳医院