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第六十六讲肋骨骨折与胸廓出口综合征
重点内容:肋骨骨折常发生于什么部位？简述直接暴力、间接暴力所致肋骨骨折的不同特点。什么是自发性肋骨骨折？什么是病理性肋骨骨折？连枷胸是怎么形成的？简述肋骨骨折的一般临床表现。肋骨骨折最明显的症状是什么？简述连枷胸易危及生命的机理。什么是胸壁的反常呼吸运动？什么是纵隔摆动？什么是单纯性肋骨骨折？肋骨骨折除常合并胸膜、肺损伤及其所引起的血、气胸外，还常合并哪些组织器官损伤？为什么肋骨骨折常需要进行CT扫描三维重建检查？肋骨骨折的治疗原则是什么？胸廓出口的构成是什么？胸廓出口综合征的病因有哪些？胸廓出口综合征的临床表现有哪些？胸廓出口综合征的非手术治疗措施有哪些？廓出口综合征的非手术治疗措施治疗的目标是什么？廓出口综合征手术治疗的适应症有哪些？
肋骨骨折：肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的胸廓。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。第1～3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第8～10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折；所以肋骨骨折多发生在第4～7肋。但是，当暴力强大时，1～12肋骨都有可能发生骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断；而在成人尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。
仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折；2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折；仅有肋骨一处骨折称为单处骨折；两处以上肋骨骨折称为双根或多处骨折；序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧面多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则肋骨的骨折处胸壁失去肋骨的骨性支撑作用，造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。偶尔由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折。当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移癌等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。
肋骨骨折的一般临床表现有：最明显的症状是局部疼痛，疼痛随咳嗽，深呼吸或身体转动等运动而加重。有时患者可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦音/感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限，呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻，肺实变或肺不张，这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。
在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”。纵隔摆动影响外周血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量（FRC）减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症，甚至出现呼吸衰竭。连枷胸若合并严重广泛肺挫伤其死亡率可高达40%以上。
无合并损伤的肋骨骨折称为单纯性肋骨骨折。但临床诊断与治疗中应注意，肋骨骨折除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸或（和）气胸之外，还常合并其他胸部损伤或胸部以外部位的损伤。如第1、2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤，支气管或气管断裂，或心脏挫伤，还常合并颅脑伤；下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝，脾和肾破裂（尤其是包膜下破裂，因早期可无症状，不易发现，易漏诊），还应注意合并脊柱和骨盆骨折。
X线胸片检查可诊断。但对肋软骨骨折、“青枝骨折”、或肋骨中段骨折等易漏诊，应进行CT扫描三维重建检查。
肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。积极鼓励和协助患者咳嗽、排痰及早期下床活动，以减少肺不张、肺部感染等呼吸系统并发症（参见第五十、五十一讲）。
胸廓出口综合征：胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致锁骨下静脉、锁骨下动脉及臂丛神经压迫而产生症状。其中骨性卡压包括颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等。软组织因素包括斜角肌痉挛或纤维化、异常纤维束带、Sibson氏筋膜、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变。此外，与臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也有关。在进行上臂外展、肩部向后下垂、颈部伸展、面部转向对侧、以及深吸气等可使肋锁间隙缩小动作时，神经和血管受压迫的症状加重。
临床表现主要是：一、神经受压症状：疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可有上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。二、动脉受压：手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、发凉、无力、发绀。三、静脉受压：手臂远端或手肿胀、酸痛。
根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。
大部分患者经非手术治疗症状可得到改善，尤其是症状轻和初次发病者。治疗的目标是：增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。首先要对患者进行疾病机理的说明并作生活指导，以使患者摒弃使症状发作或加重的动作(如持重或上肢上举等)；其次需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)；还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提高肌肉的持久力。另外，可进行局部热疗、颈部痛点封闭等。
下列情况可选择手术治疗：经过1～3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者；血管造影显示锁骨下动、静脉明显狭窄受阻者；局部剧痛或静脉受压症状显著者。
胸廓畸形：参见第三十八讲。
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