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环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。同时它具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。
中文名
环甲膜穿刺
适应症
.急性上呼吸道梗阻。
并发症
食管穿孔
环甲膜
甲状软骨和环状软骨之间
目录1适应症
2环甲膜位置
3操作
4并发症
适应症编辑
1.急性上呼吸道梗阻。
2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头严重水肿等）。
3.头面部严重外伤。
4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。
环甲膜位置编辑
环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。
操作编辑
患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后为中空的气管，因此刺穿后有落空感，术者会觉得阻力突然消失。接着回抽，如有空气抽出，则穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激症状，随即呼吸道梗阻的症状缓解。若上呼吸道完全阻塞难以呼吸时（这里所说的上呼吸道是喉部以上的呼吸道），需另刺入气管导管针为呼吸建立通路。
并发症编辑
1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。
2.食管穿孔。食管位于气管的后端，若穿刺时用力过大过猛，或没掌握好进针深度，均可穿破食管，形成食管—气管瘘。
3.皮下或纵膈气肿。
环甲膜穿刺的操作-05-27
患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后为中空的气管，因此刺穿后有落空感，术者会觉得阻力突然消失。接着回抽，如有空气抽出，则穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激症状，随即呼吸道梗阻的症状缓解。若上呼吸道完全阻塞难以呼吸时（这里所说的上呼吸道是喉部以上的呼吸道），需另刺入气管导管针为呼吸建立通路。
紧急困难气道的处理：实战与急救麻醉医生的一个主要任务就是保证患者的有效通气和肺内气体交换。气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，也总有一部分患者由于病情或者医源性的因素导致的困难气道，甚至威胁病人的生命安全。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。遇到紧急困难气道情况如何在最短时间做出最优的判断并选择最简单、安全有效的方法进行处理，最大限度地避免和减少患者的风险是每一位临床医生必须具备的知识和技能。一、常见紧急困难气道的情况1反复插管后导致的不能通气、不能插管2各种原因如外伤、动静脉血管畸形、布加综合征等插管时导致的口腔、鼻腔大出血3上呼吸道大量出血4患者大量反流5颌面部、头颈的严重外伤6喉头巨大肿瘤7气道严重水肿8气道异物9气道狭窄或外伤导致气道中断10咽喉部蜂窝组织炎11颈部血肿、脓肿、肿瘤或脑脊液漏导致的气道压迫二、紧急困难气道的处理流程思路是第一位的，越是紧急的困难气道，越要按照一个简单快捷的流程进行处理（如图1）。通常可以按照困难气道处理ABS流程分成三步进行。1、A：寻求帮助（Askforhelp）任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置不管是低年资医生还是高年资医生也不论是白天还是晚上立即寻求帮助是对患者最负责的手段2B：呼吸通气（breathing）在寻求帮助的同时如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况）则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）然后进入下一步3S这个S包含三个含义。通气好后等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿）则立即进行S2：（Stickcricothyroidmembrane）穿刺环甲膜进行通气如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件则立即进行S3（surgicalairway)环甲膜切开或气管切开必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开也可以直接环甲膜切开或气管切开三、紧急困难气道的处理可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的B和S来处理。（一）无创1喉罩（B）美国从年就把喉罩加入了困难气道处理流程，10年后在年再次修改困难气道处理流程时仍然加入了喉罩。Walls设计的失败气道管理流程同样纳入喉罩，法国在年发表的困难气道处理流程，加拿大在年，英国在发表的未预见的困难气道流程，德国发表的困难气道流程中虽然没有特别提到喉罩，但列入了声门上通气工具，这自然包含喉罩，意大利发表的困难气道流程中同样列入喉罩，由此可见，喉罩在困难气道急救中的重要性。我们在年设计困难气道处理ABS流程中也把喉罩放在首要的位置，之所以不是面罩放在首位，是考虑到面罩通气困难本事就是紧急困难气道中的一种。因此，只要有可能，喉罩因作为急救时首选的通气工具，而且喉罩的急救作用已被大量文献所证实。2食管-气管联合管（B）食管-气管联合管是另外一种紧急气道装置，是仅次于喉罩的的最重要的声门外气道通气装置。联合管由食道腔及气道腔并行排列组成的双腔管组成，食道腔是一盲端，但在管中部正对喉咽部水平有许多开孔；而气道腔在远端开放；两个腔互不相通。使用时将联合管直接从口腔向下送。直至导管预定刻度处达到门齿，然后将口咽套囊充气80ml左右，远端套囊充气5～15ml。英国在发表的未预见的困难气道流程列入了联合管，德国发表的困难气道流程中列入了声门上通气工具，这自然包含食管-气管联合管。食管-气管联合管已经成为各国国家急救中心首选的通气工具，它具有在任何条件下均可操作和通气的功能，麻醉医生、急诊医生，辅助医务人员、战地医务人员均能快速地使用。大量的文献报道了联合管用于急救的情况，如上呼吸道出血、持续呕吐，颈部血肿，插管失败，口腔大出血。对于喉罩通气失败的患者，联合管同样可以发挥作用。3喉管（B）由口咽套囊，食道套囊、通气管和胃引流管组成。两套囊间的通气管有多个通气孔，位于声门口。设计的目的就是为了紧急时可建立气道和院前急救。有作者报道在对一个患者进行心肺复苏期间，插管失败后成功用喉管进行了通气。在院前急救中，已有18.8%的患者使用了声门上通气工具，其中当然包括喉管除此以外，其他如喉周通气管、口鼻咽通气管和面罩在必要时均可以选择。（二）微创经气管喷射通气(transtrachealjetventilation)(S2)如果在置入喉罩、食管-气管联合管或其他声门上通气工具不能迅速有效地改善气体交换，则必须立即采取有创的方法，而经气管喷射通气（TTJY）无疑是麻醉医生最擅长和最熟悉的有创方法（大多数麻醉医生均实践过经环甲膜穿刺进行表面麻醉的方法）。这是一种争取宝贵时间的过渡技术，操作简单，可用针或套管针，是比紧急环甲膜切开和气管切开更快捷的技术，可获得充分氧供，但会有CO2蓄积和酸中毒，高压氧源（50PSI)有助于解决CO2蓄积问题，同时需注意导管打结和气胸。如果没有带高压氧的经气管喷射通气装置，在手术室内外均可以用以下几种简单的方法进行急救。-20ml注射器急救法(S2)用10-20ml注射器接一大针头刺入环甲膜后回抽，确认位置后，拔出注射器内芯，插入4.5-7.5气管导管，给套囊充气密封注射器，接上呼囊通气就可。2ml注射器急救法(S2)经环甲膜插入大套管针或大针头，拔出针芯连接3ml注射器，回抽空气确认位置后，拔出注射器内芯，连接标准气管导管接头接上呼吸球囊快速通气。套管针和针头越大效果越好。33.5号气管导管接头直接连接急救法(S2)用3.5号以下导管接头直接和各种套管针或大针头相连接，然后直接通气。为了放在移位和方便通气操作，可以在导管接头和套管针之间连接输血管。当然，如果有防折、防扭曲的带钢丝的EmergencyTranstrachealAirwayCatheter（Cook紧急经气管通气套管6F)则效果更好。（三）有创1紧急环甲膜穿刺套件(S2)上面提到的微创工具可以供氧，但通气效果欠佳。而紧急环甲膜穿刺套件则可以起到即解决供氧又解决通气的作用，可以称为麻醉科的“灭火器”，方便快捷。2钥匙型紧急环甲膜穿刺套件(S2)一种便携式的可以随身带的钥匙型紧急医院内外均可以快速的建立气道。3Melkercricothyrotomykit(S2)该器械包括一手术刀片，套管针、注射器、导丝、扩展器和气道导管。操作方法和中心静脉穿刺置管类似。该套件有如下优点：1容易为对环甲膜切开术缺乏经验的麻醉医生所接受，2学习曲线短，5次模型训练96%的麻醉医生在40秒内可以成功完成，3通常时间为40-秒，4出血相对少。要注意的是，在手术过程中应尽力保证患者的氧供和通气。4外科环甲膜切开术(S3)美国麻醉医师协会把这作为其他方法失败后最后的选择，适合于：（1）经口鼻或者纤支镜插管失败的常规急救方法，（2）适用于颌面部、颈髓损伤、头颈多发损伤、上呼吸道大量出血、上呼吸道梗阻时的紧急气道控制。优点是和气管切开术相比更加简单快捷，但10岁以下小孩喉软骨和环状软骨比较小，因此不适用。5外科气管切开(S3)在不具备条件的情况下则直接进行外科气管切开,这是急救的有效手段，尤其是手术室外地急症插管，外科气管切开的比例为2.5%左右。只给表麻也能做？麻醉医生亲自尝试清醒经鼻气管插管，成功的秘诀在这儿...气管内插管全身麻醉是外科手术中最常见的麻醉方式，而困难气管插管是每个麻醉医师在为患者建立气道时，都可能遇到的棘手情况。清醒气管内插管，是目前最为常用的为困难气道患者建立气道的方式。但如何最大限度的保障清醒插管过程中患者的安全性与舒适性，一直是麻醉医师努力解决的问题。目前对已明确的困难气道多采取的清醒镇静表面麻醉后行气管内插管，静脉用药方案多采取的是苯二氮卓类药物与阿片类药物的联合使用，表面麻醉多采取的是口鼻咽喉局麻药的喷射和环甲膜穿刺气管内注入局麻药的给药方案。
镇静后的清醒纤维支气管镜插管（Awakefibre-opticintubation，AFOI)并不是没有风险的，血氧的下降仍是这类患者会面临的重要现实的问题[1]。皇家麻醉医师学院第四次国家审计项目（ThefourthnationalauditprojectoftheRoyalCollegeofAnaesthetists，NAP4）调研得出，过度镇静是导致AFOI失败引起严重低氧的原因之一[2]。S.Badiger等人也在文章中提出：使用镇静药物常会诱导肺换气不足或呼吸暂停的发生[1]。对于高龄、体弱或如重度OSAHS等上呼吸道严重受阻的患者而言，苯二氮卓类药物或其与阿片类药物的联合使用引起的过度镇静，可使患者的呼吸减弱、循环抑制，甚至出现意识消失、呼吸停止而危及生命[1]，[3]~[5]。
口鼻咽喉局麻药的喷雾存在药物作用部位不明确，药物难以企及气管内的问题[6]~[8]；环甲膜穿刺又存在穿刺部位疼痛、注药后易发生呛咳反应引发血流动力学剧烈波动的问题。众所周知：血流动力学的剧烈波动，容易诱发高龄或合并有心脑血管疾病的患者出现心脑血管意外，甚至危及生命。
如何完全规避AFOI中存在的过度镇静引起的低氧、部分患者无法进行环甲膜穿刺表面麻醉及解决环甲膜穿刺存在的疼痛和剧烈呛咳反应，是麻醉医师应深入探究的问题。超声雾化给药具有药液颗粒直径更微小、雾化效果更出色的优势[9]，药液可随患者呼吸进入呼吸道，能够充分作用到口鼻咽喉表面及气管内黏膜。那么，超声雾化表面麻醉代替传统环甲膜穿刺表面麻醉或许是一个不错的选择。而传统超声雾化给药方式，是将雾化出口置于患者口周部或含在口腔内，此种方法会使很大一部分雾化药消散在空气中，作用至呼吸道的药物非常有限，存在雾化药液巨大浪费及药物作用效果欠佳的缺点。
为了克服上述存在问题，设计了一种仅经鼻超声雾化表面麻醉后行清醒经鼻气管插管的方法。因这种方法的有效性及舒适度均未知，出于人文关怀及为了切身感受此种方法可能存在的弊端，决定自己亲自尝试此种方法的可行性。
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资料与方法试验者基本情况见表格1
表1试验者基本情况及围插管时间
插管前，准备好局麻药喷壶、表面麻醉凝胶、棉签、气管导管、气管导管延长管、超声雾化器、雾化液（2%利多卡因mg+地塞米松10mg）、吸引装置及纤维支气管镜（FOB）等。上述物品准备完成后，开始下述插管操作，并在整个操作过程中，讲述自己插管即时感受及记录插管完成后咽喉部的感觉异常。
1借助局麻药喷壶向鼻腔内挤喷利多卡因数次，随之将表面麻醉凝胶挤入鼻腔并用棉签涂匀在鼻翼，鼻腔内滴入两滴石蜡油（如图1）。
图1
2约3min后，将气管导管前段插入鼻翼并气囊内注入少量气体；随后借助气管导管延长管将气管导管与装有雾化液的超声雾化器连接，开始雾化吸入操作（如图2）。
图2
3雾化10min后抽取气囊内的气体，将气管导管继续向咽喉部推进直至出现导管通过鼻后孔的落空感；随后在纤维支气管镜明视下将气管导管靠近约距声门1cm处，连接雾化器继续超声雾化吸入（如图3）。
图3
4雾化10min后由助手将FOB置入本人气管；待位置确定后，由本人将气管导管顺着FOB缓慢置入气管后退出FOB，完成气管插管（如图4）。
图4
实验中相关麻醉技术统计见表2。
表2实验中麻醉技术统计
结果1第二、三步气管导管前段通过鼻道时，主观感受到鼻部非常酸胀。2第三步出现落空感后，尝试说话时，主观感受到咽喉部有导管前段的触碰感，头后仰后缓解。3气管导管借助FOB靠近声门后，尝试说话时，主观上感受到说话音调发生改变，有沉闷感。4FOB置入气管内时，未出现呛咳意欲，顺利完成FOB的置入操作。尝试说话时，有少许漏气，主观无呛咳意欲，助手能听清说话内容。5气管导管顺着FOB置入时，亦未有呛咳反射，主观感觉到有异物通过，随后将气管导管顺利置入气管内，完成超声雾化吸入麻醉的经鼻气管内插管。尝试说话时，漏气稍多，助手仍能听清说话内容，主观感受到声门处有异物，但无呛咳意欲。6拔除气管导管后，明显感受到咽喉部的麻木感，有迫切需要咽喉部清洗冲洗欲望，5min后，麻木感明显消退。7拔管后约30min，咽喉部逐渐出现些许类似于上呼吸道感染引起的咽喉部疼痛感，持续至26h后疼痛感逐渐消失。讨论本实验成功验证了仅经鼻超声雾化吸入表面麻醉后行清醒气管插管的可行性，为困难气道的处理提供了一种新的方法。与传统清醒气管插管用药方案相比，本实验方法突出的优点有二：其一，放弃了苯二氮卓类药物和阿片类药物的静脉用药，完全规避了这两类药物可能带来的呼吸和循环抑制；其二，未进行环甲膜穿刺给药，避免了环甲膜穿刺引起的疼痛及剧烈呛咳反应，利于血流动力学稳定，为合并有心脑血管疾病患者清醒插管提供了安全保障。不难看出，对于因颈部感染、肿胀或肿瘤而无法进行环甲膜穿刺的困难气道患者，本法不失为一种较好的气道表面麻醉方法。
本实验进行比较仓促，是随性而起做的一个实验，准备欠完善，有很多细节可以改进。
整个实验过程中，第一个不舒适之处是气管导管前端通过鼻道时鼻部的异常酸胀感，如同鼻部被剧烈撞击或挤压。究其原因，一方面可能是由于鼻部润滑剂欠缺；另一方面可能是气管导管含套囊部分相对于鼻道较粗，气管导管通过时，对鼻骨、周围软组织及神经等造成挤压而产生的酸胀感，当鼻泪管受到挤压时，眼角可能会有眼泪流出。当推进导管出现落空感时，鼻部的酸胀感明显减轻，这可能是气管导管含套囊部分进入咽腔，鼻道压迫减轻的缘故。因此，气管导管置入前，对鼻道的润滑及在能保障通气指标正常的前提下选取管径相对较小的导管是非常必要的。
第二个不舒适之处出现在气管导管进入咽腔后尝试说话时，能清楚感觉到咽后壁有类圆形外物触碰。从解剖上看，头正位时，气管导管通过鼻后孔进入咽腔，其最前端几乎紧贴于咽后壁，说话时咽后壁与导管前段不断摩擦，从而产生上述触碰感。在调整至头后仰体位时，咽部的触碰感明显消失。因此，在气管导管进入咽腔后，头后仰能显著提高患者雾化过程中的舒适度。在FOB明视下导管口进一步接近声门的位置是为了达到精准雾化的目的，使更多的药物作用在声门口及气管内，从而最大限度的减少FOB和气管导管进入气管时产生的应激反应。
借助FOB寻找声门并将其置入气管内以及将气管导管送入气管内的过程，均未感觉到疼痛，也均未有呛咳意欲，说明经鼻超声雾化吸入表面麻醉对咽喉部及气管内的表面麻醉效果是较满意的。但究竟雾化多长时间就可以达到满意的表面麻醉效果，仍有待进一步的研究。在FOB进入气管内尝试说话时，未感觉到明显不适，说话少许漏气，但仍表述清晰，说明此方法对术后留置插管探条的困难气道患者或许具有可行性的研究指导。气管导管置入气管内尝试说话时，能感觉到声门处有异物，说话漏气较多，表述欠清晰，但未有特别难受的感觉，说明此方法对于提高留置气管导管患者的舒适性同样具有研究价值。此外，本实验方法采取的坐位气管插管，说明该方法对于因气道压迫严重只能采取坐位的困难气道患者也是一种较好的选择。
本实验虽成功验证了实验前的设想，但成功或许具有偶然性，其最大的干扰因素在于：试验者本身为麻醉医师，对于清醒插管的操作过程比较熟悉，配合度比较高，可能因此而提高了实验的成功率。
总之，在静脉未使用镇静镇痛药物的前提下，经鼻超声雾化表面麻醉可以完成困难气道患者的清醒插管。超声雾化表面麻醉在困难气道的管理上有着其独有的优势，我们将会在后续研究中，对本实验存在的不足及一些设想展开临床试验研究，进一步寻找能够最大限度提高清醒气管插管安全性与舒适性的方法。
参考文献1S.Badiger,M.John,R.A.Fearnley,I.Ahmad.Optimizingoxygenationandintubationconditionsduringawakefibre-opticintubationusingahigh-flownasaloxygen-deliverysystem.BrJAnaesth;(4):-32.2RoyalCollegeofAnaesthetistsandTheDifficultAirwaySociety.4thNationalAuditProject.MajorComplicationsofAirwayManagementintheUnitedKingdom.Reportandfindings,London,.3AnkichettyS,WongJ,ChungF.Asystematicreviewoftheeffectsofsedativesandanestheticsinpatientswithobstructivesleepapnea.JanaesthesiolClinPharmacol.,27(4):-.4AmericanSocietyofAnesthesiologists:Practiceguidelinesfortheperioprrativemanagementofpatientswithobstructivesleepapnea:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonperioperativemanagementofpatientswithobstructivesleepapnea.Anesthesiology.,(2):-.5MickelsonSA.PreoperativeandPostoperativeManagementofObstructivesleepApneaPtients.OtolaryngolClinNorthAm.7,40(4)):-.6HungNK,WuCT,ChanSM,etal.Theeffectonpostoperativesorethroatofsprayingtheendotrachealtubecuffwithbenzydaminehydrochloride,10%lidocaine,and2%lidocaine［J］.AnesthAnalg,,(4):-.7HuangYS,HungNK,LeeMS,etal.Theeffectivenessofbenzydaminehydrochloridesprayontheendotrachealtubecuffororalmucosaforpostoperativesorethroat［J］.AnesthAnalg,,(4):-．8HonmaK,KamachiM,AkamatsuY,etal.Lidocainespray10minpriortointubation:effectsonpostoperativesorethroat［J］．JAnesth,,24(6):-．9Chengyuanliu,YananZhu,ZhongyueZhou,etal.Ultrasonicnebulizationextraction/lowpressurephotoionizationmassspectrometryfordirectananlysisofchemicalsinmatrices［J］.AnalyticaChimicaActa,,:-.喷射通气在气道管理中的应用早在年，瑞典Sjostrand等人首先介绍应用每分钟60～次呼吸频率的技术，被称为高频正压通气（HFPPV）。在进行气管或喉部手术或气管镜检查期间试用保持患者通气的方法时，一些外科医师发现患者大幅度的胸壁运动并不妨碍小量（～ml）爆发性喷射给氧。Klein等人研究对高频正压通气进行了技术改革，并将这个系统重新命名为高频喷射通气（HFJV）。于是，高频喷射通气（HFJV）成为一种维持通气的技术，应用这种技术是使迅速搏动或爆发的气体在低压下经过一个狭窄的喷射管而进入呼吸道[1]。
广州中医院麻醉科吴医师和罗医师在演示魏氏导管联合喷射通气在困难气道中的应用
一、高频喷射通气的临床应用
高频喷射通气有三个特点：1.开放系统；2.高频（＞60次／分）；3.低潮气量。高频喷射通气的临床应用基于其三个基本特点，1.开放系统：喉气管手术（硬式支气管镜），胸科手术（气管切除，单肺通气，支气管胸膜瘘），气道管理（气管插管，经环甲膜气管内喷射通气）；2.高频：体外冲击波肾脏碎石术，左心房导管房颤消融术；3.低潮气量及低气道压：血容量不足及休克患者，与心律同步的高频喷射通气（HFJV）、高频双向喷射通气（HFTJV），急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或者婴儿呼吸窘迫综合征（IRDS）。
二、高频喷射通气的主要并发症
1.气压伤
气压伤包括气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺气肿、胃扩张。其发生机制为：如同不断地吹气球一样，气压不断进入封闭的组织腔。预防：1.保证开放系统和足够的呼气量；2.熟知喷射通气的基本知识和适应证；3.尽量避免侵入性或创伤性喷射通气；4.三低工作参数：低驱动压（＜25Psior2kg/cm2），低频率（＜次／min），低呼吸比（30%～40%）。
2.二氧化碳潴留
高频率的效率较低的二氧化碳排除率（次／min以上）时发生。
3.湿化不足
坏死性气管支气管炎。在长期应用喷射通气，重症监护病房应用喷射通气大于12h或24h时发生。
三、困难气道
困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师，在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况[2]。困难气道（Ⅲ级或Ⅳ级）在所有患者中的发生率为1.4%，在手术室的发生率为0.9%，在急诊室的发生率为6%～11%，不能插管和面罩加压供氧而需要环甲膜穿刺或气管切开的发生率在急诊室中为1%～2.8%，是麻醉过程中发病和死亡的主要原因。
四、紧急困难气道的处理指南
紧急困难气道的处理流程见图1。
麻醉医师给予患者全身麻醉诱导、肌肉松弛剂后，患者没有呼吸，无法进行气管插管和面罩加压供氧，视为紧急困难气道。美国气道管理学会的指南中指出：双人加压辅助通气，一人使用面罩加压，另一人使用呼吸囊，经双人加压辅助通气仍未获得良好通气时，需尽快置入喉罩，喉罩建议最多使用两次，还未建立有效通气时，则为紧急困难气道。
紧急困难气道的处理方法：
1.环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV），一般麻醉医师可以在48～55秒内建立环甲膜穿刺气管内喷射通气，最好是使用高压喷射通气；低压通气系统在第1分钟内可以帮助供氧，1分钟以后由于气压升高其作用明显下降；普通呼吸囊效用不好，因穿刺针内径（ID）只有2mm左右，阻力非常大。并发症为气压伤（比例高达10%），这和麻醉医师的临床经验，急症性质，侵入性、创伤性喷射通气，气道阻塞等因素有关。
2.紧急气管切开，最初很少使用，需要一定的技术，时间较长，导管内径（ID）＞4mm，相对环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）其有效性更高，气压伤并发症更少。不能通气也不能插管的紧急气道时，纤维支气管镜由于不能迅速有效地建立通气，并不推荐应用。
五、魏氏喷射气管导管的临床应用
1.实验室制备喷射气管内管模型[5]；
2.使用喷射气管导管的方法（动物实验）：用于实验的猪体重为50kg左右，全身麻醉和肌肉松弛，没有呼吸，模拟3度喉视野，喷射气管导管前端置于会厌下部，进行声门上喷射通气，观察胸廓起伏或腹部起伏，听喷射音，监测呼气末CO2波[5]；
3.声门上喷射通气的使用方法：患者全身麻醉和肌肉松弛，模拟3度喉视野，直视喉镜，声门上喷射通气协助气管插管。观察患者呼吸，胸廓起伏，听喷射气流的噪音，监测CO2波型；
4.魏氏喷射气管导管的临床应用[6]；
5.喷射气管导管与有视喉镜的联合应用：患者全身麻醉和肌肉松弛，3度喉视野，有视喉镜，声门上喷射通气协助气管插管，保持插管过程中的供氧和通气。
六、魏氏喷射气管导管的应用总结
1.魏氏喷射气管导管可在插管前为呼吸暂停患者提供充分的氧合和通气，时间长达8.3分钟；
2.喷射呼吸音，胸廓起伏，呼吸末CO2分压可有效地区别魏氏喷射气管导管的所指方向，并帮助盲视下气管导管插入气管内；
3.困难气道时使用魏氏导管盲插入气管的成功率较高；
4.魏氏喷射气管导管可结合可视喉镜，协助插管时的供氧和通气；
5.使用魏氏导管时未见严重的并发症。
七、消化道内镜检查时气道管理的挑战
1.患者通常需要深度镇静以达到麻醉、镇痛的要求；
2.围手术期死亡率约0.%～0.%，在治疗性胆道镜时死亡率可达0.01%；
3.50%的死亡患者是由心肺并发症导致；
4.消化道内镜检查时不鼻饲供氧的缺氧（SaO2＜90%）可高达51%；
5.导致缺氧因素：深度麻醉、肥胖、手术时间、老年患者（＞60岁）、高ASA麻醉分数；
6.因其开放系统，声门上喷射通气的脉冲氧合和／或通气对于辅助或者控制患者的氧合或通气是理想的。
八、魏氏鼻咽喷射通气道的临床应用
1.熟悉魏氏鼻咽喷射通气道的设计。
2.鼻咽喷射通气道
（1）患者体重磅，俯卧位胆道镜检查，间歇性声门上喷射脉冲氧合和／或通气。
（2）丙泊酚注射下上消化道内镜检查，间歇性声门上喷射脉冲氧合和／或通气。驱动压：20～25PSI，呼吸频率：15次／min，呼吸比为1∶2。
3.魏氏鼻咽喷射通气道（持续喷射通气脉冲氧合和／或通气）
喷射呼吸级设置，驱动压：8～25PSI，呼吸频率：15～次／min，呼吸比：30%～40%。静脉丙泊酚～mcg/(kg·min)。
4.魏氏鼻腔喷射通气道（持续喷射脉冲氧合和通气）
喷射呼吸级设置，驱动压：8～25PSI，呼吸频率：15～次／min，呼吸比：30%～40%，静脉丙泊酚及类芬太尼麻醉。
5.鼻咽喷射通气道（纤维光学检查）
声门上喷射氧合和／或通气：喷射气流通过声门进入气管内。
6.魏氏鼻腔喷射通气道（持续喷射脉冲氧合和通气）
膀胱镜，驱动压：29PSI，呼吸频率：22次／min，呼吸比为1∶2。持续喷射脉冲氧合和／或通气，丙泊酚靶控浓度：3～4mcg/ml。
九、魏氏鼻咽喷射通气道的应用总结
1.对于呼吸抑制或暂停的患者，魏氏鼻咽喷射通气道能提供足够的声门上脉冲氧合和控制通气。
2.可根据呼吸末CO2监测患者呼吸。
3.高剂量丙泊酚状态下，开放系统对于上消化道内镜检查或者胆道镜检查时的呼吸支持是有利的。
4.未见严重并发症如气压伤，偶见轻度鼻出血。
参考文献
[1]LRFromme,RKaplow.Highfrequencyjetventilation.TheAmericanJournalofNursing,,84(11):-3. [2]田鸣，左明章，邓晓明等.困难气道处理快捷指南.中国继续医学教育，年10期. [3]HendersonJJ,PopatMT,LattoIP,etal.Difficultairwaysocietyguidelinesformanagementoftheunanticipateddifficultintubation.Anaesthesia,,59(7):-94. [4]ScraseI,WoollardM.Needlevssurgicalcricothyroidotomy:ashortcuttoeffectiveventilation.Anesthesia,6,61:-. [5]WeiH.Anovelendotrachealtubeandmethodstofacilitateventilationandplacementinemergentairwaymanagement.Resuscitation,6,70:-. [6]PengJ,YeJ,ZhaoY,etal.Supraglotticjetventilationindifficultairwaymanagement.JournalofEmergencyMedicine,,43(2):-.
插管遇喉头水肿，床旁气切来拯救？近日《急诊科医生》正在各大卫视热播中，剧中以急诊科为背景，讲述了许多急救技能，也看到有很多网友吐槽呢！今天阿T也来谈谈关于上气道梗阻的困难气道，阿T平时是如何做的，当然目的只是为了潮一把！
插管遇喉头水肿，床旁气切来拯救？
剧情：患者颌面间隙感染，呼吸困难突然加重，经验丰富的刘主任立即取下床旁的简易呼吸器，开始为患者面罩通气，并嘱助手“推抢救车，准备气管插管。”但实施插管操作时，发现患者属于困难气道，于是“准备紧急气切。”
槽点：宝宝真的来不及啊！
颌面间隙感染引起的呼吸困难突然加重，首先应考虑喉头水肿所致上气道梗阻可能，此时，尽快建立人工气道是当务之急。
剧中在插管失败时选择了床旁紧急气管切开术，理论上来说是正确的，但实际上，如果患者发生喉头梗阻，并没有足够的时间进行气管切开，我们应该选择的是越来越被人遗忘的环甲膜穿刺。
环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一，其适应症包括以下
1）各种原因所致的气道完全梗阻需立即给氧、吸痰或人工通气；
2）因异物、喉头水肿、喉痉挛、会厌软骨及上气道肿瘤导致上呼吸道部分阻塞而呼吸困难，需要紧急建立人工气道；
3）昏迷病人牙关紧闭不能气管插管或有脊椎骨折不能进行气管插管的患者。
环甲膜穿刺术的优点是部位容易发现，操作简单，损伤小，而且快速有效，在紧急情况下可使用，但其套管留置时间不宜超过48小时，过久容易继发喉狭窄。另外，儿童环甲膜切开可能导致声门下狭窄，应尽量避免环甲膜切开。
环甲膜穿刺为有创操作，需要有经验的医师实施，其具体操作流程如下
1）体位：仰卧，垫肩，头后位。助手核对日期、开包，打入纱布+棉球、注射器*2、环甲膜穿刺针，双人核对麻药，主操作者应站头侧，穿刺针也可用粗针头替代。
2）定位穿刺点、消毒、麻醉：甲状软骨下缘及环状软骨上缘之间一凹陷，标记。消毒由内向外，约15cm，三次，警惕外消可能性，紧急情况可不消毒、不麻醉。
3）穿刺：拇指食指绷紧皮肤，右手持穿刺针，针尖斜面向上，呈45°进针，落空感即停止。
4）拔内芯：接10ml注射器，回抽有空气。
5）胶布固定穿刺针。
6）穿刺针接氧气管，或简易呼吸机或呼吸机或气管内给药。
7）洗手，写好操作记录。
8）病情稳定后尽早行气管切开。病情好转、已行气管切开或气管内给药完毕后，拔出穿刺针，拔针前后消毒，纱布压迫并固定。
附上环甲膜穿刺的操作视频，希望于你有更清晰的体会。
医院急诊抢救应用较少,主要用于临时性抢救，这个抢救重危病人的急救技能你get了吗？
小问题：
1）环甲膜穿刺的目的是什么？
2）环甲膜穿刺有哪些适应症？
3）环甲膜穿刺的注意事项？
4）环甲膜穿刺点如何确定？
当你遭遇紧急气道，这一救命的绝招或许可以帮你！◆◆◆
当你遭遇紧急气道时...
摘要
随着新技术、新方法、新器械的发展，大多数麻醉医生对困难气道已不再“谈虎色变”。医院的麻醉医生来说，由于条件限制，处理困难气道的工具很少或没有，当遇到困难气道时会束手无策。本文所述医院的麻醉医生提供一种解决紧急气道的参考处理方法，可以为自己争取时间去寻求帮助，避免给病人带来不可挽回的损失。
麻醉早交班，主任提问，当遇到紧急气道时，既不能通气又不能插管，你要做的第一件事是什么？有人说是气管切开，有人说是环甲膜穿刺，有人说再试插一次...错！你要做的第一件事是寻求别人的帮助。你要呼叫！呼叫！再呼叫！重要的事情说三遍。这时不管你是主任、副主任，也不管你是博士、硕士，主治医还是住院医，都要放下你的架子寻求别人的帮助，哪怕是搞卫生的阿姨都有可能帮到你。这时你的面子远没有病人的生命重要。
首先能帮到你的就是漂亮的护士妹妹，赶紧让她去拿困难气道工具。纤支镜，没有；可视喉镜，没有；光棒，没有；喉罩，也没有……这个真没有。医院，医院，麻醉科困难气道工具寥寥无几，别说可视喉镜，即便是普通喉镜也还是最早的拧灯泡的那种，不插管时还亮，到病人嘴里就灭。口咽通气道也是用了几年也舍不得扔，你是干着急没办法。医院不给买？领导不重视，医院没钱，麻醉科没地位，种医院麻醉科设备不足、陈旧、损坏，这种状况为患者的麻醉安全埋下了隐患。在一些地方，只有出了事，出了大事，领导才会重视，问题才能解决，否则你是跑断腿磨破嘴也不能给你解决。医院因困难气道死了人，医院才给买了纤支镜、可视喉镜，这样的代价也太大了吧！
哎呦，扯远了，病人还等着插管呢。这时病人的血氧直线下降70，60，50，40，病人的心率直线上升，，，，再不通气心跳就停了。怎么办？对！通气、通气、通气，重要的事情还得说三遍！病人不会死于插管失败，只会死于通气失败。怎么通气？先上图:
对于紧急气道，版困难气道管理指南给出了无创方法和有创方法，在无创方法没有工具和失败的情况下，就要实行有创方法。有创方法即环甲膜切开术，是紧急气道处理流程的最终解决方案，借助Quicktrach套装能很快完成并实现通气。除此之外还有环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）。（指南将此归为无创方法，不解）。
没有Quicktrach套装怎么办。下面就介绍一种环甲膜穿刺置管简易替代方法，此装置无需特殊设备和器材，只需我们日常使用的硬膜外穿刺针和气管导管即可。这种方法是马武华教授在一次困难气道讲座中提到的，现整理一下供麻醉小伙伴们参考。
制作材料：1、硬膜外穿刺针或12#针头
2、3.5mm气管导管
3、3ml一次性注射器
4、5ml或10ml一次性注射器
5、6.0mm或5.5mm气管导管
6、7.0mm气管导管
制作方法：1、将硬膜外穿刺针的针芯去掉，留下针筒；
2、将注射器的活塞去掉，留下注射筒（姑且这么叫吧）；
3、将3.5mm气管导管的管去掉，留下接头；
4、将7.0mm气管导管的管去掉，留下接头；
见下图：
准备就绪，下面就是排列组合了：
1、将硬膜外穿刺针和3.5mm导管接头衔接拧紧①+⑤；
2、将12#针头、3ml注射筒和7.0mm气管导管接头相衔接拧紧①+②+⑥；
3、将6.0mm或5.5mm气管导管套囊抽瘪，插入5ml或10ml一次性注射器的注射筒内，套囊打气直至与注射筒紧密接触，导管不能拔出为止①+③+④；
好了，介绍完了，简单吧。其实这就是一种将穿刺针与麻醉机螺纹管接头相衔接的装置，我们可以用捏呼吸囊或简易呼吸器的方法通过穿刺针头为病人通气暂时缓解病人的缺氧状态。来几张效果图：
使用方法：当遇到紧急气道时，用食指中指固定患者环状软骨两侧，将上述装置的针头经环甲膜垂直刺入（紧急情况下就不用消毒啦,也不用签字啦），遇落空感回抽有气体证明穿刺成功，然后针尾倾斜再向下向后推进少许，由助手固定，麻醉医生接螺纹管接头，捏呼吸囊供氧。
注意事项：1、此方法只能缓解患者缺氧状态，不能将二氧化碳排出，时间过久会造成二氧化碳蓄积导致高碳酸血症，因此不能长时间利用此装置为病人供氧，尽量争取时间实施下一步通气方案。切记！
2、穿刺针不可刺入过深，否则会损伤气管造成皮下气肿、纵膈气肿或气管食管瘘；
3、通气时由另一助手固定穿刺针，以免刺入过深或拔出；
4、气管导管套囊注气要足，否则会与注射器接触不牢导致其漏气或脱出；
5、硬膜外穿刺针或12﹟注射器针头内径小，阻力大，需持续加压才能保证最大流量的供氧；
6、由于气管导管生产厂家不同，导管接头（导管端）大小可能有出入。
此装置适用于声门上无法建立通气的紧急情况，是一种争取宝贵时间的过渡技术，仅供参考！这种技术操作简单，取材方便，比环甲膜切开和气管切开更快捷，关键是能暂时缓解患者的缺氧状态，让我们有时间去思考接下来该怎么做。
温馨提示：建议在WiFi网络环境下观看视频！
第5讲：困难气道管理指南解读
第10讲：困难气道处理ABS流程
第讲：从实战病例看困难气道管理指南
如何做好清醒气管插管？这个视频值得看看！无辅助用药
局麻下清醒气管插管演示
复旦大医院麻醉科
大家好，我是复旦大医院麻醉科的一个普通的主治医师，毕业于上海第二医科大学，医院麻醉科工作了3年半，之后就一直在复旦大医院（医院）麻醉科工作至今。说到为什么会有这个视频，还是有一些背景需要介绍。医院在国内耳鼻咽喉-头颈外科领域占有较高地位，因此每天都会有大量的头面部及颈部全麻手术，其中自然包含了各式各样的困难气道。我们麻醉科每年都会举办一次全国性的五官科麻醉学习班，从两年前开始，这个学习班增加了一个气道板块，主要由我们科的青年麻醉医师介绍一些非常规气道工具的应用，很荣幸我被安排做纤支镜插管内容。众所周知，纤支镜在困难气道处理中处于金字塔的塔尖地位，但在此之前，我的纤支镜使用经验微乎其微，我想这也是广大青年麻醉医师所面临的普遍问题，平时不太敢用，真正需要用的时候，更是困难重重。由于需要讲课，而当时科内纤支镜的使用水平也普遍比较低，所以只好硬着头皮开始独自摸索。这个过程并没有太多好介绍，就是只要有机会，尽量多练，做到一定程度的时候，你会发现纤支镜的使用并没有想象中那么困难，随着练习的增加，这些经验的累积可以帮助解决在纤支镜插管中遇到的几乎所有问题。在一次向科主任展示了一例比较满意的喉癌困难气道纤支镜清醒插管后，主任对我们科室的困难气道小组提出了更高的要求：要教会科里所有的麻醉医师熟练掌握纤支镜插管操作技巧。因此我们气道组的几个同事也是动足了脑筋，最终制定了一套详尽的纤支镜培训流程，为科内每一个麻醉医师建立纤支镜培训档案，旨在帮助大家循序渐进地完成从一个纤支镜新手到高手的蜕变。这个过程当中，困难气道的清醒纤支镜插管无疑是最重要的一个训练环节，我们也慢慢摸索出了一套我们自己的清醒纤支镜插管流程。和以往清醒纤支镜插管指南的主要区别是，我们不做环甲膜穿刺气管内表麻，而是直接通过纤支镜操作孔向气管内注射局麻药，这样可以避免给病人做环甲膜穿刺带来的痛苦和恐惧。为了验证这套流程确实是有效可行的，所以我才决定在自己身上做一次尝试，看看我们在没有任何辅助用药及环甲膜穿刺的情况下，仅凭粘膜表麻能否顺利完成清醒经口气管插管，于是这个视频就这样应运而生了。
在我们向科主任提出这个设想的时候，得到了科主任的大力支持和鼓励，在年5月19日上午，科室安排了一个手术间和2个小时时间给我们气道组进行拍摄。用到了两条纤支镜，一条是可以直接录像但不带操作孔的电子纤支镜，还有一条是带操作孔的传统光学纤支镜，镜下视野用三星S6edge手机采集，外部影像使用Iphone6直接拍摄，拍摄条件比较简陋，所有的拍摄包括后期制作都是我们自己独立完成，难免有画面抖动，希望不太影响观影效果。
下面就是整个局麻和插管过程中的一些主观体验，分享给大家。
按照我们的局麻流程，经口插管需要顺序实施三步局麻，分别在口咽、喉咽和气管内。首先是口咽部的局麻，用到的是1%的丁卡因，用5ml注射器抽取了3ml，接上可以塑形的喉麻管，稍做弧度，取坐位，张口伸舌后向舌根部喷洒。丁卡因的口感比较苦，在喷洒完的瞬间感觉到了比较强烈的恶心感并有一次作呕，同时不自主地将所有的药液都咽了下去，我当时以为这么快将药都咽下去之后的表麻效果会不佳，但在2分钟后就有了咽后壁的感觉异常，证明丁卡因的起效时间是比较快的，在3分钟的时候感觉吞咽异常，这种感觉很难描述，就是你想咽口水，但自己不知道是否咽下去的感觉，这可能和我之前将丁卡因都咽下肚子经过食道时将食道入口粘膜阻滞有关，建议大家今后在病人身上尝试时候，取平卧位，事先告知不要吞咽，先含在口咽部1～2分钟后再咽下去，或许能达到口咽部更好的表麻效果。5分钟的时候，我开始自己使用纤支镜准备向声门周围喷洒局麻药，由于没有外接设备，为了自己能看到，所以只能使用电子纤支镜，但因为没有操作孔，所以我们在纤支镜头部绑了一根硬膜外导管来洒药，导管尖端大概突出纤支镜0.5cm，这样在镜下能看到导管尖端。由于是第一次在自己身上尝试，多少有些不习惯，硬膜外导管尖端难免会顶在咽后壁上，这时稍感刺痛，但还能承受，缓缓将硬膜外导管送到会厌喉面声门上的位置，开始喷洒第二次局麻，丁卡因2ml。
小插曲是，从画面里很清楚的看到药液是从硬膜外导管的两侧向左右两边洒出来的，这时候才想起硬膜外导管顶端是没有开孔的，随之而来的就是又一阵恶心，但随着作呕的动作，看到喷出来的药液反而涌向了声门周围，也算到达了预计的位置。退出纤支镜，拨动操作杆，发现硬膜外导管并不完全随纤支镜头端摆动而摆动，因此导管尖端随着纤支镜的进入必然会扎到粘膜，一旦有触碰，还是会有比较大的恶心反应，所以我们准备放弃使用电子纤支镜，改用光学纤支镜做气管内的表麻。光学镜由于角度的关系无法自己操作，所以请我的同事李卫星医师（我科困难气道小组组长）来完成。这时，我已经明显感觉到了局麻药的作用，因为我几乎感觉不到或者说控制不了自己的吞咽动作，说话的声音也发生了改变，抓紧时间，赶紧做气管内麻醉。多少还是有些恐惧，但由于没有了硬膜外导管的刺激，纤支镜比较顺利到达声门口，通过操作孔向气管内喷洒2%利多卡因3ml，我自己知道必然会呛咳，所以也注意抑制咳嗽，但还是在药液喷洒完毕后产生了一次剧烈的呛咳，眼泪口水都不自主涌出，不过总算完成了局麻过程，要知道，局麻中所体验到的不适，是为了避免插管过程中更大的痛苦，一个完善的局麻，就是清醒插管成功的一半了，这时之前的恐惧感反而减轻了些许，又过了3分钟，准备气管插管。导管选择的是6.0的鹰嘴弹簧导管，抽空气囊，充分润滑后，开始插管。还是由李卫星医师操作纤支镜，由于他也是第一次在自己人身上做，所以也格外小心，当纤支镜进入气管时，并没有感觉很强的刺激，只是有些异物感，完全可以承受，等看到隆突后，我自己开始送管，这又是一个比较复杂的心理过程，甚至忘了自己舌头该往哪里放，但我至少还记得要在吸气的时候送导管。当导管送到声门上会厌附近时候，有一次作呕，估计是管子碰到了会厌，于是我将嘴巴张得更大些，舌头稍外伸，在用力吸气时推送导管，很顺利进入声门，也听到气流通过气管导管的声音，没有太大的刺激，纤支镜下看到导管尖端，证实插管成功。气管导管在我的气管内保留了大约2分钟，期间没有感觉太大的刺激，完全可以耐受，我甚至还走去苏醒室逛了一圈，给大家展示了纤支镜下隆突的位置，然后拔出了气管导管，拔管过程也没有呛咳。以上就是这次插管的一些主观体验，有些啰嗦，感谢大家耐心看完。
通过这次的体验，得到两个结论，第一是丁卡因的粘膜局麻效果很快，不需要等待10分钟那么久，到15分钟的时候局麻效果已经开始消退，所以整个局麻过程可以控制在更短的时间；第二是局麻过程确实不好受，各种恶心作呕，但这是一个清醒插管的必由之路，这些不适都是为了顺利无刺激插管所付出的一点点的代价，需要和病人做好充分的沟通。通过这次演示说明，单纯但完善的表面麻醉可以满足清醒插管的顺利实施，亲身体验，希望能为大家带来些许帮助。
视频观看紧急气道的颈前路处理：套管穿刺与环甲膜切开孰优孰劣？围术期气道管理的主要目的是维持氧供。然而，许多特殊情况会妨碍麻醉医生建立并管理气道，最严重也最危急的情况当属“插管失败，给氧失败”[can’tintubate,can’toxygenate,CICO]。虽然，声门上气道可以解决大部分问题，但如果仍不能通气，则需要紧急气道的颈前路处理[emergencyfront-of-neckaccess(eFONA)]以恢复通气。以往首选经环甲膜穿刺留置套管，给予高频通气[1]。然而，近来有学者对此提出质疑，认为环甲膜切开置入气管导管更适合用于CICO紧急气道的颈前路处理。
围绕这个争论，本文阐述了以下几个问题：1什么原因导致环甲膜套管穿刺后的通气成功率低？
环甲膜穿刺置管所需设备BrJHospMed9;70(12):-88
A：环甲膜套管穿刺也好，切开也罢，首先都要准确定位环甲膜的解剖位置。然而临床上辨识环甲膜存在一定的难度。虽然超声显像技术有助于观察颈部气管结构，但是超声机的易用性、便携性，人员的技术熟练度限制了它的应用，特别是CICO这种紧急情况[2]。
B：环甲膜套管的内径通常2mm,需要配合使用高频通气技术。然而到目前为止，高频通气技术还没有一个公认的应用标准。比如导管类型、导管大小、驱动压力的合理范围等等。而且由于缺乏统一的培训标准，在紧急情况发生时很容易造成混乱，最终影响通气效果及降低成功率[2]。
2针对环甲膜穿刺置管后高频通气的一些弊端，是否有改进的可能？
澳大利亚研究人员通过建立羊CICO的模型，在环甲膜穿刺后用Seldinger导丝置入的方法放置带套囊的气管导管来解决通气问题。而且通过00次的反复试验证明该方法迅速快捷，损伤小，成功率高。虽然动物试验的成功方法不能直接用于临床，但是这种方法不失为一种很好的提示[3]。
3环甲膜辨识不清时如何建立紧急气道？
当情况紧急又无法触及环甲膜等解剖结构时，纵向切开皮肤3-6cm可以直视下快速找到环甲膜以及气管。根据所暴露的部位，选择环甲膜切开或者气管切开，以解决无法通气的窘境。当然，在缺氧症状得以缓解后，环甲膜切开的病例需要再次评估以决定是否进行气管切开。美国创伤中心的一项大样本回顾性研究中（例紧急气道），24例气管切开和10例环甲膜切开都没有出现围术期相关并发症[4]。所以发生CICO时，环甲膜未必是唯一的救命稻草。
4谁更适合处理CICO？
当麻醉医生作为紧急救援人员处理急诊时，心境和预期与常规手术的麻醉是截然不同的。尤其是对CICO这种情况，麻醉医生要比其他急救人员表现出更多的责任感，认为建立气道并恢复通气是他们义不容辞的义务。但是由于麻醉医生更擅长气管插管或者放置喉罩，反而容易错过eFONA时环甲膜操作的最佳时机。
NAP4一直推广用手术刀切开环甲膜置入bougie探条引导插入气管导管的方法[5]。但是本文作者认为，该研究的设计与方法存在一些问题，使其结论有失偏颇，容易让读者误认为外科医生处理CICO的成功率更高。而实际上，外科医生很少参与建立紧急气道，因此积累的经验也非常有限；加上外科亚专业的过度细化，使得到场的外科医生担心自己不够专业而延误时机[6]。
有学者也指出，颈前路建立紧急气道目前并没有公认的最适合的方法，麻醉医生应该熟练掌握几种声门下气道的处理方法以避免耽误最佳时机。
5非技术层面的思考:
在教学中，eFONA仅仅停留在理论层面是远远不够的。因为紧急情况下的决策才是至关重要的，临床上如果对声门下气道的处理不熟练，很容易延误时机，影响患者的预后。然而多年以来医务人员更惧怕质询委员会对不良事件的调查，而不是对疾病处理的遗漏。换句话说，“与其用行动得到不好的结果而被批评，不如什么都不做”。正是由于恐惧eFONA处理不当造成损伤，在一定程度上阻止了医务人员及时建立声门下气道。
另外，由于缺乏强有力的大规模临床研究证据，只有通过专家共识去建立这一领域的行动指南。然而在eFONA最佳技术这一争论上的各持己见，使得临床医生在面临紧急气道时更加难以抉择，错过了最佳时机。
由于目前还没有足够的证据表明环甲膜穿刺与环甲膜切开置入bougie在处理CICO时存在显著差异。虽然谁是eFONA最佳技术的争论还将继续，但现在就放弃经环甲膜套管穿刺这一技术还为时尚早。
主要参考文献：
Anaesthesia9;64:–8.
CanJAnaesth;60:–.
在超声影像中，我们将超声探头放在下颏处扫描，可以看到舌体、舌前间隙、还有两个下颌舌骨肌，然后将探头再往下，可以看到舌骨以及两个扁桃体的影像，探头继续下移，可以看到甲状软骨，再往下移动一点，可以隐约的看到环状软骨，那么甲状软骨和环状软骨之间的膜就是麻醉医师非常熟悉的环甲膜。接着往下可以看到非常清楚的气管环（如图1），在气管环的左下角，可以看到食道上端的入口，图像从另外一点证明了食管的入口并不是在气道的正后方。有一篇文献报道在进行饱胃患者快速诱导时，常常要做Sellick手法压迫环状软骨，以减少胃的反流，这种做法在学界引起大家广泛的争议，原因就在于食道上端的开口并不在气道的正后方，而是在侧后方。所以压迫环状软骨并不一定会有效。
把探头旋转做一个纵切面，可以看到甲状软骨、后面的环状软骨，然后在探头上放一个金属针芯，这样可以看到金属针在超声下会有一个尾影，之后再往下看是环状软骨、第一气管软骨环。 如果使用凸阵探头，看到的是扇形图形，可以看到环状软骨环、气管环，探头放到侧面可以清楚地看到会厌，这时如果做吞咽动作或发音可以看到会厌的运动，尤其是在做吞咽动作时，会厌会盖住后面的食道，同时会把气道往上牵拉，可以很清楚地观察到影像。二、确认气管导管的位置 使用超声确认导管位置，有人可能会质疑在有二氧化碳情况下使用超声，是不是多此一举，但实际上在一些特殊情况下，超声的作用可能会更大。比如在幼儿患者，就可以用超声判断导管的位置。如图2，可以很明确地看到气管环，当气管导管在气管里面时，横切面图像上会有一个彗星拖尾征，纵切面可以很明确地看到导管的位置。在急诊的情况下，尤其在外出抢救时，没有其他可用设备，便携超声就显现出了优势。可以用超声探头观察气管导管的插管情况，当气管导管在气管内时，拖尾影会加长，如果气管导管在食道内，那么在食道的近端可以看到另外的一条拖尾影，所以当出现两个拖尾影，说明导管不在气道内。 超声除了可确认气管导管的位置，还可判断气管导管的大小。临床中做幼儿气管插管时，根据身高和年龄经验公式计算插管导管的管号偏差较大，可能在插管操作中发现不合适。有文献报道，选取例1月龄～6岁的患儿，通过测量声门下气管直径预测管号，发现气管内直径跟气管导管的外径相比有很好的相关性[1]。因此相比于用身高年龄公式来判断气管导管，用超声引导判断气管插管大小的偏差性很小。三、环甲膜穿刺 超声在气道管理中还可用于环甲膜穿刺，主要在紧急气道时。环甲膜穿刺跟经皮气管造口有区别，主要是环甲膜穿刺的部位在环甲膜，经皮气管造口实际上在气管位置，两者的深度和部位不一样。经皮气管造口应用于上气道梗阻、无法行气管插管、气管插管失败、建立创伤气道。 超声可以看到环状软骨的位置，甲状软骨和环状软骨之间是环甲膜，做环甲膜穿刺的时候位置就在这里，当探头下能够看到气管环的时候，就可以把穿刺针放进去。 超声下可视化技术跟传统的技术相比，虽然操作相对繁琐，但很有必要。比如特别肥胖的患者，很难摸到患者的环甲膜和气管，另外瘢痕的患者，也很难摸到环甲膜和气管环，这些情况下使用超声就显示出独特的优势。四、判断喉罩位置 现在的喉罩已经不单纯是作为一个通气道，而是逐渐成为麻醉中能够保证有效通气的气道工具。早在～年前后，国外已经做了很多相关的研究，在不同类型的手术中，将原来采用气管插管的情况转变为采用喉罩来对比临床效果。我科室使用最多的是SupremeLMA双管喉罩，优势就是插入方法简单，双管较为安全，封闭压较高。 其实目前要判断喉罩的位置有很多方法，但是为什么要选择超声？这里分享我科室总结的一些技巧。常规双管喉罩位置判断的“金五条”：1.临床征象如听诊、Capnography等；2.漏气试验（Bubbletest）；3.胸骨上窝压迫试验；4.参考牙垫位置；5.放置胃管／引流管。如果五个步骤都做了，喉罩的位置基本没有问题。 如果仅用喉罩做短小手术，喉罩位置稍微差一点可能不会出现大的问题。但是如果是要做腹腔镜手术，对喉罩位置的要求就比较高。因为腹腔镜手术要求必须达到一个非常高的封闭压，对喉罩位置要求很高，喉罩位置的判断就变为尤其重要。 如图3所示，这是凸阵探头下看到的Supreme喉罩影像，显示的是喉罩侧面影，如果把喉罩拔出去，甚至可以看到里面放置的吸痰管随之拔出的影像在正常情况下，喉罩的尖端应该落到食管的上端，把食管封闭，然后放置胃管引流管到这个位置时，可以很顺利地进入食管。这时如果把超声探头放在食道上端入口的水平面，看到的影像如图4：气管环、食管入口及里面高亮的胃管。如果胃管来回移动，图像可以非常清晰。这也从侧面证实了食管位于气管的侧后端，而不是在正后方。在超声下观察喉罩插入后同时套囊充气的影像：可以看到食管的开口，套囊充气后，在这个位置形成气体和组织的交界尾影，然后探头上移放到甲状软骨的位置，获取的气道影像可以看到两个梭状软骨和两个前庭皱褶，甚至上面的会厌突起都可以看得很清楚。此时喉罩的影像呈现“蝴蝶征”：空气影及两侧喉罩的套囊泡泡影，图形类似蝴蝶。所以当看到蝴蝶征的时候，说明管子的位置正确，如图5。 如果喉罩的位置有点向一侧偏移，用纤支镜探看会发现“蝴蝶征”的翅膀歪了，呈现一上一下的情况，这就反映喉罩的位置不正确，需要适当调整喉罩。喉罩位置正确后，当探头从侧面不断往上移动的时候，可以看到套囊是非常标准的圆弧形状。如果观察到的是类似茄子一样的棒槌状，反映喉罩的套囊在一侧受到挤压，那么喉罩的位置就不正确。 总结鉴别喉罩位置的超声平面：1.食管入口横切面，看到放入的引流管胃管；2.声门口的横切面（包括平扫气囊）；3.喉罩纵切面，可以看到喉罩弧形边缘。通过这几个边缘可以很好地判断出喉罩位置的正确与否。
《困难气道管理指南》解读根据中华医学会麻醉学分会于年发布的困难气道管理流程图，气道管理共分为六个步骤。第一步，根据病史、体格检查和辅助检查进行气道评估，其中特别加入了对于可疑困难气道使用可视喉镜或可视插管软镜进行检查和评估的内容；第二步，将气道分类为未预料困难气道和已预料困难气道，并对后者采用多种气道管理方法；第三步，气管插管通气，此时需要优化患者头颈部体位、完善预充氧合、常规麻醉诱导或快速序贯诱导后进行插管，同时强调了如果可以，尽量首次或尽早使用可视喉镜进行插管，插管次数不得超过3+1次。若未能插入，则宣布插管失败，进入第四步，即面罩通气；第四步，利用口咽/鼻咽通气道、双人面罩辅助通气，维持氧合，若不能维持氧合，则宣布面罩通气失败，进入第五步，即声门上通气装置（SAD）通气；第五步，置入SAD，并且推荐使用第二代SAD，最多尝试3次，若不能维持氧合，则宣布SAD通气失败，宣布不能气管插管不能氧合（CICO），进入第六步，即紧急有创气道通气；第六步推荐了三种方法：经环甲膜穿刺喷射通气、经环甲膜穿刺通气和经环甲膜切开通气。
统观困难气道管理六步法，后四步均在强调通气，这是在提醒麻醉科医生面对困难气道时，不要为了建立气道而建立气道，重要的是保证患者的通气和氧合。另外，麻醉科医生需要掌握建立紧急有创气道而非建立外科气道的技术，即通过环甲膜穿刺实现通气。
Part1 前言在~年间发生的4,例麻醉相关诉讼事件中，有例（6%）与气道损伤相关，其中33%的事件涉及喉部损伤、19%的事件涉及咽部损伤、18%涉及食道损伤。多数食道和气管损伤事件与困难插管有关，其中食道损伤事件最为严重且赔付最高。
美国麻醉医师协会（ASA）统计、在~7年间的8,例麻醉相关索赔事件中，永久性脑损害事件有例、气道损伤有例、困难插管例、脊髓损伤例、用药错误例、误吸例、中心静脉导管例。其中，紧急气道事件与患者的死亡和脑损伤密切相关，在紧急气道发生时，持续插管与患者的死亡和脑损伤最为相关。
我们再来看困难气道诉讼事件发生的时段：67%事件发生于麻醉诱导阶段、15%发生于术中、12%发生于拔管、5%发生于患者恢复阶段。因此，《困难气道管理指南》主要针对发生在麻醉诱导阶段的困难气道的处理。
困难气道的定义为：完成正规培训的麻醉科医生在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻）或气管插管时遇到了困难或两者兼有的一种临床情况。困难气道分为困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管、困难SAD置入和通气以及困难有创气道建立五类。
Part2 气道评估困难气道的决定因素包括患者自身因素、气道管理工具和麻醉医师技巧，后两者不在这里赘述。
患者自身因素需要借助气道评估方法来判断。常用的评估方法包括张口度、改良的Mallampati分级、甲颏距离、头颈活动度等。这些评估方法虽然快捷、简单、易行，但是评估结果不够可靠。
近年来涌现了一些新的评估方法，如术前使用纤维支气管镜和电子软镜行气道检查，即表面麻醉后，使用纤维支气管镜通过鼻腔检查气道，发现气道病变并制定气道管理策略；术前使用可视喉镜试着显露声门，即在表面麻醉、镇静、镇痛后，用可视喉镜试着显露声门，如能看见声门则采用麻醉诱导插管，否则采用清醒插管；将超声技术用于气道评估，因为超声不仅具有无创、安全、便携和重复性强等优点，同时在确定气管导管位置、寻找和定位环甲膜、辅助经皮气管造口术、评估餐后状况、确认胃管位置、气胸诊断及超声引导下喉上神经阻滞等方面有其独特的优势。这些先进的术前气道评估方法值得麻醉科医生学习，从而最大限度地减少不必要的清醒插管和紧急气道的发生。
最后，一些困难气道相关的先天性和获得性疾病病史，如软骨发育不全、小颌畸形、肢端肥大症、强制性脊柱炎等，在困难气道预测方面也非常重要。
Part3 气道管理流程我们依据时间来纵向回顾每十年更新一次的ASA困难气道管理流程。年，ASA颁布的困难气道管理指南提出术前评估、建立气道的策略，并明确了紧急气道的定义——不能插管也无法面罩通气的状态；年，困难气道管理指南有了如下更新：气管切开困难也是评估困难气道的重点因素之一，在整个气道管理处理过程中要保证患者的通气和氧合，并对紧急气道的定义增加了喉罩通气困难部分；年，困难气道管理指南则提出，如有可能应尽量使用可视喉镜进行气管插管，并且将困难气道的定义修改为插管困难、面罩通气困难和SAD通气困难。
已经预料困难气道的处理麻醉科医生面对已预料的困难气道时，可在清醒、镇静镇痛、表面麻醉下行气管插管，尤其推荐使用可视插管软镜等可视工具；或者改变麻醉方式，如改为局部麻醉，或建立外科气道来处理。对此类困难气道，术前应准备好困难气道管理工具，告知患者情况，寻求其他医生的帮助，在麻醉前经面罩预充氧，在处理过程中尝试各种方法给患者持续供氧和维持氧合。
未预料困难气道的处理如何评估困难气道，前面已进行叙述。在此需要提出的是，气管插管成功的判断标准不仅仅依靠于呼气末二氧化碳波形，医院可能没有呼气末二氧化碳监测装置，麻醉科医生也可通过双肺听诊或可视软镜来判断是否气管插管成功。当然，不可否认的是，呼气末二氧化碳的波形和数值在判断插管情况和通气状况上发挥着很大的作用。
总之，《困难气道管理指南》对于气道管理流程强调了以下内容：①强调气道评估，可以使用可视喉镜、可视软镜等辅助判断，减少CICO状态的发生；②强调在整个气道处理过程中保证患者的通气和氧合；③强调首次或者尽早使用可视喉镜，增加第一次插管的成功率；④插管次数不要超过3+1次，SAD置入不超过3次；⑤推荐三种建立紧急有创气道的方法，经环甲膜穿刺喷射通气、经环甲膜穿刺通气和经环甲膜切开通气。
Part4 SAD和可视喉镜困难气道处理流程的更新离不开气道管理工具的发展。SAD包括喉罩、插管型喉罩以及喉管。第二代SAD优势体现在其有效性（密封压高达25~30mmH2O）、安全性（有胃食道引流通道，可插入胃管）以及可通过SAD进行插管等方面。
SAD在气道管理中发挥着两大作用：第一，作为气道管理工具，用于正压通气或者保留自主呼吸时使用，更加有效、安全、微创、舒适；第二，在既不能插管又不能面罩通气时，可使用SAD通气，进而可通过其进行插管。一项关于喉罩的调查结果显示，在英国国民医疗系统中，每年约有万患者接受不同类型气道管理的麻醉，其中喉罩使用率高于气管插管；在麻醉过程中发生死亡/脑损伤的首要原因是误吸，其致死率为50%，喉罩最大的问题也是反流误吸；调查数据表明，双管喉罩相关的气道并发症发生率低于单管喉罩和气管插管，这也是双管喉罩得以更多应用和推荐的原因。
喉镜从年至年的发展历程也产生了很大的变革。麻醉科医生操作技术的提高很大程度上取决于可视化程度的提高，尤为突出的两大进步便是超声和可视喉镜。可视喉镜能够改善声门的显露，麻醉科医生的助手也能够看到喉部按压操作（BURP）的效果。那么可视喉镜的未来是什么？毫无疑问，可视喉镜是困难插管的首选工具，未来其也可作为常规插管的工具。
Part5 CICO的处理如前所述，CICO指既不能经气管插管，又不能面罩通气，也无法置入SAD的情况。与气管切开相比，环甲膜切开具有耗时少、易实施、可靠性高、并发症少等优点。
ASA颁布的困难气道管理指南中推荐了三种方法来处理CICO，包括经环甲膜穿刺喷射通气（TTJV）、经环甲膜穿刺通气和经环甲膜切开通气（指刀片+探条+气管导管法环甲膜切开通气）。其中经环甲膜切开通气的操作步骤可概括为部位—切口—旋转—探条—导管。患者仰卧位，消毒铺巾及局部浸润麻醉后，固定甲状软骨，在环甲膜下半部作水平切开，将手术刀穿过环甲膜并旋转90度以扩大切口，插入插管探条，最后将合适直径的带气囊气管内插管通过插管探条经环甲膜切口插入并直接送入气管远端。气囊充气后即可行机械通气，同时将插管安全固定。经环甲膜切开通气操作简单易行，也是麻醉科医生面对CICO时必须掌握的方法。
Part6 无呼吸氧合技术对于任何患者，在开放气道的全过程中，麻醉科医生的首要任务是保证氧合。
体位摆放对于开放气道以及肥胖等高危患者非常重要。直接喉镜的最好体位是“嗅物位”，即颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰。肥胖患者应常规使用Rampedposition，这种体位可以改善直接喉镜显露声门，改善气道开放和呼吸动力，改善呼吸暂停时的无呼吸。
对于所有患者，建议术前常规预充氧。健康成人吸空气时呼吸暂停时间（停止呼吸到SpO%）为1~2分钟，而采用预充氧呼吸暂停时间可以延长至8分钟。无呼吸氧合是一种生理现象，无呼吸时，肺内氧气吸收快，二氧化碳排出慢，这样肺内可产生高达20cmH2O的负压，负压能够驱使声门上的气体通过气管进入肺内。如在患者无呼吸时，通过鼻孔吸入高流量的氧气，该生理机制可延长窒息时间窗。
对于肥胖或患鼾症的患者，除了预充氧和面罩通气外，在进行插管过程中，使用鼻导管吸入高流量氧气，可延长其窒息时间。已有研究表明，采用特殊制作的鼻导管洗入高流量氧气（70L/min）已被证实能够延长肥胖患者和困难气道患者的平均窒息时间至14分钟。对于存在睡眠呼吸暂停综合征的患者，也可在其呼吸暂停时通过鼻导管吸入15L/min的氧气，进行被动氧合延长，但对于清醒患者可能会有不适感。
总之，无呼吸氧合技术对于肥胖、鼾症等高危患者，可以提供延长窒息时间的方法，对气道管理带来帮助。
小结困难气道是麻醉科医生面对的重要问题之一。面对气道管理，第一，一定要进行认真评估、充分准备并积极及时寻求帮助；第二，应当掌握和主动使用必备的气道管理工具，包括纤维支气管镜、可视喉镜、SAD；第三，应当备好紧急气道管理工具并掌握紧急气道处理技术，比如穿刺针技术和环甲膜切开技术；第四，牢记并掌握困难气道处理的策略及流程。最后，虽然目前国内尚未推广，但是对高危患者使用无呼吸的氧合技术值得我们进行学习和使用。
急诊创伤的气道管理教授在“创伤急症”专场带来题为“急诊创伤的气道管理”的报告，并详细介绍了困难气道处理ABS流程。急诊创伤气道管理的挑战手术室内困难气道发生率为1.15%~3.8%，而急诊创伤困难气道的发生率远高于此比例。一项纳入例急诊插管患者研究显示，急诊困难气道的发生率为10%。急诊创伤的常见特征：
①误吸：研究数据表明，急诊误吸率为5%~80%，夜间手术误吸发生率比白天高6倍。
②颈椎损伤：在未排除前均需假设患者有颈椎损伤；采用手动轴向固定法，避免二次插管损伤。
③颅内压升高：在未排除前均需假设患者有颅内压升高，大脑自动调节功能丧失。插管会加重颅内高压，其原因为：交感肾上腺素能递质释放；喉部刺激和使用琥珀胆碱。
④休克：明显血管破裂、内脏破裂和血肿。⑤困难气道：发生率高，同时合并以上几种状况时，会增加气道管理难度。急诊创伤困难气道处理的挑战较多，包括：情况紧急、饱胃、困难气道发生率高和现场急救时医学设备不全。哈佛大学一项调查发现，医院急诊救治过程中，多次插管率和插管进入食管发生率各为9%。急诊创伤困难气道管理策略正确的流程和适当的通气设备是急诊创伤气道管理的重要组成部分。正确的流程美国麻醉医师学会（ASA）困难气道管理指南目前得到广泛认可，它每十年更新一次（年、年、年）。法国、加拿大、德国、意大利等也建立了不同的困难气道管理指南。尽管这些指南非常详细、具体地描述了困难气道的各种处理方法，但是它们往往比较繁琐和复杂，不利于临床医师的记忆和操作。尤其在紧急情况下，医师们更是很难按照国际指南按部就班地进行操作。鉴于国外困难气道指南的不易操作性，马武华教授及其团队设计了困难气道处理ABS流程（图1）：
A（askforhelp）：请求帮助；B（breath）：通气，包括喉罩、联合导管、喉管、口咽通气道、面罩等声门上通气方法。S包含S1（spontaneousbreathing自主呼吸）、S2（stickcricothyroidmembrane，穿刺环甲膜）和S3（surgicalairway，环甲膜切开或气管切开）。与国外困难气道指南中含有几十个知识点相比，ABS流程只有6个核心知识点，便于记忆。为了更易于记忆，也可采用ABC方式。C所代表的内容与S对应，C1（conscious，恢复意识）、C2（CTMstick，环甲膜穿刺）、C3（cricothyrotomy，环甲膜切开术）。急诊创伤不合并困难气道麻醉管理急诊创伤不合并困难气道麻醉管理包括：清醒插管和快速诱导。清醒插管的优点为：保护正常反射、避免肺误吸、避免血氧低和脑死亡，维持正常肌张力，易于辨认解剖位置。快速诱导分为标准快速诱导和改良快速诱导。标准快速诱导流程为：
①预充氧：面罩给予5min%氧气，不给予正压通气（防止肺误吸和胃胀气）。
②麻醉诱导：给予小剂量依托咪酯0.15~0.2mg/kg，芬太尼2~3μg/kg；琥珀胆碱（不用于烧伤和脊髓损伤）或罗库溴铵1mg/kg。
③如插管失败，使用已准备好的插管辅助器械。改良快速诱导流程为：
①预充氧：面罩给予5min%氧气，给予正压通气（15cmH2O，1cmH2O=0.kPa）。
②麻醉诱导：给予小剂量丙泊酚或依托咪酯0.15~0.2mg/kg，芬太尼2~3μg/kg；琥珀胆碱（不用于烧伤和脊髓损伤）或罗库溴铵1mg/kg。
③压迫环状软骨，预防误吸。
④如插管失败，使用已准备好的插管辅助器械。即使进行了困难气道评估，临床上仍会发生一些未预见的困难气道。急诊创伤手术的困难气道发生率和插管失败率是择期手术的3~10倍。由于急诊创伤无法推迟手术，反流和误吸危险性增高。急诊创伤合并困难气道麻醉管理积极采取进一步通气措施。在清醒或镇静时，进行表面麻醉，保持自主呼吸，可以保持气道保护性反射，不损害气体交换和氧合，维持肌张力。适当的通气设备急诊创伤困难气道常用设备球囊-面罩是针对窒息患者和严重呼吸窘迫者供氧最常用的方法，大部分患者借此可维持有效通气。它的缺点包括面罩漏气、胃扩张、胃反流和吸入性肺炎。预防措施为压迫环状软骨、减慢吸入速度（Ti1.5s）、限制潮气量与缓解气道梗阻。另外，喉镜、探条、光棒、视频喉镜、视频电子插管软镜或纤维支气管镜各有特点，医师可自行选择使用。纤维支气管镜是目前最可靠和最有效的技术之一，但其使用需要经过持续不断的训练，它的禁忌证为出血和分泌物过多。光棒尤其适用于头面部创伤中口腔出血患者。急诊创伤困难气道急救设备无创类急救设备包括：插管喉罩或胃型引流管喉罩、食管气管联合导管、喉管、经气管喷射通气装置等。在缺乏急救设备的情况下，还可采用10~20mL注射器简易急救方法和3mL注射器简易急救方法。10~20mL注射器简易急救方法流程为：将10~20mL注射器接上一个大针头刺入环甲膜，拔出注射器内芯，在注射器内插入4.5~7.0#气管导管，进行套囊充气，然后接上呼吸囊通气。3mL注射器简易急救方法流程为：经环甲膜插入13G套管针，拔出针芯连接3mL注射器，穿刺环甲膜，拔出注射器内芯，连接标准气管导管接头，接上呼吸球囊快速通气。有创类急救措施为紧急环甲膜穿刺，可在22~40s内完成操作，环甲膜穿刺成功后，拔出穿刺针，连接呼吸机即可进行通气。因其简单易行，建议单独值班时备用。如果其他方法仍不能满足临床需求，则需进行环甲膜切开和气管切开建立外科气道。急诊创伤困难气道处理首要原则为安全，其次为尽量无创或微创。常见急诊创伤气道管理颈部穿透伤常见损伤
①血肿：约31%的患者出现休克和出血。创伤患者气道扭曲不易被发现。插管指征为颈部血管直接损伤。
②喉气管损伤：颈部穿透伤患者喉气管损伤发生率为8%。其临床表现为声音嘶哑、喘鸣、咯血、发音困难、皮下水肿、呼吸困难。诊断标准为气泡从喉部伤口溢出。46%~56%的颈部穿透伤患者需要进行急诊气道管理。
③食管损伤：食管损伤比较隐蔽，其发生率为8.4%。其临床表现为吞咽困难、吞咽痛、呕血、有皮下捻发音。颈部侧位片见到咽后气体。
④神经损伤：C5以上脊髓完全受损，呼吸骤停。C5以下脊髓完全受损，呼吸窘迫。C5~C7颈神经根受损导致同侧肢体感觉运动瘫痪。其他神经损伤也造成相应的机体障碍。颈部穿透伤气道管理需紧急插管情况包括：气道受阻、呼吸衰竭、误吸、休克、血管损伤；水肿、气肿、血肿患者需尽早插管。创伤造成解剖结构扭曲，气道可能突然阻塞，导致气管插管或外科气道管理更加困难；颈深部血肿患者应尽早插管。颈深部血肿患者气管隐匿受压，困难气道容易迅速恶化；咽喉、气管和食管损伤患者需小心通气和插管；面罩通气具有危险性，可能插入假道。颈部钝性伤颈部钝性伤因损伤部位更加弥散，无法准确定位，并且颈椎损伤发生率高达50%。大面积瘀斑和广泛肿胀提示气道梗阻。喉部骨折和气管横断则出现皮下气肿、肿胀。面罩吸氧会加速皮下气肿的发生，加重呼吸困难。气道管理策略为寻求帮助（A）与尽早插管，采用表面麻醉及电子镜或纤维支气管镜引导（S）。颈椎损伤车祸、坠落伤和运动型损伤容易导致颈椎损伤。颈椎损伤气道管理策略包括：①寻求帮助（A），由助手进行轴向固定。②使用电子镜、纤维支气管镜、光棒、插管喉罩或视频喉镜，以便精确定位（S）。颅脑损伤对于颅脑损伤，医师需要先假定患者颅内压升高。气道管理策略包括：
①寻求帮助（A）；
②镇静，并避免低氧和高二氧化碳血症。
③保持足够的灌注压。
④给予利多卡因1.5μg/kg，芬太尼2~3μg/kg，少量罗库溴铵或维库溴铵，再给予琥珀胆碱，进行气管切开（S3）。颌面部损伤发生颌面部损伤，可能存在的危险包括：因颌面部损伤造成面罩密封性较差；软组织水肿和异物，声门上气道插管困难；血液、组织水肿和可能的气道损害；颈椎容易损伤，需进行轴向固定；可能合并颅底骨折，避免经鼻盲插；颅内压可能升高。气道管理方法：①寻求帮助（A），②视频喉镜或电子镜和（或）纤维支气管镜（S1），③插管喉罩：可以调整导向手柄与下咽部贴合（B），④光棒，⑤联合导管，⑥环甲膜切开或气管切开术（S3）。最后，教授特别提出，寻求帮助是处理急诊创伤困难气道最重要的部分。麻醉医师的设备操作技术对于困难气道管理也十分重要。
困难气道管理指南（）马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光
中华医学会麻醉学分会专家组于年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。
制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。
一、定义与分类1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。
2.困难面罩通气（difficultmaskventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。
3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。
4.困难气管插管（difficultintubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。
5.困难声门上通气工具（supraglotticairwaydevice，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。
6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。
7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：
(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。
(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(CantIntubation,CantOxygenation.CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。
二、建立气道的工具和方法用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。
1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。
（1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。
A．直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。
B．可视喉镜：包括Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight和UE可视喉镜等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。
（2）经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、可视插管软镜四类。
A.管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条(gumelasticbougie，GEB)。需喉镜辅助，方法简便，可提高插管成功率。
B.光棒：如Lightwand等，利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更表浅的特性。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。
C.可视管芯：如视可尼（Shikani）等，优点是结合了光棒和电子镜的优势，快捷可视。
D.可视插管软镜：包括纤维支气管镜和电子软镜。此方法能适合多种困难气道的情况，尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合紧急气道，操作需经一定的训练。
（3）声门上通气工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。
A.喉罩（laryngealmaskairway，LMA）：包括一代喉罩和二点喉罩，一代喉罩（LMA－Classic）因其密封性差，且反流误吸风险高，在临床应用已越来越少。二代喉罩为胃食道引流管型喉罩（双管喉罩），ProSeal喉罩（LMA-ProSeal）、Supreme喉罩（LMA-Supreme）和i-gel喉罩是应用最广泛的二代喉罩。特点为置入成功率高，既可改善通气，也可代替气管插管维持气道。
B.插管型喉罩：常用的有Fastrach喉罩（LMA-Fastrach）、Cookgas喉罩（Cookgasair-Q）、Ambu喉罩（AmbuAura-i）和鸣人插管型喉罩等。插管型喉罩的优点是可同时解决困难通气与困难气管插管，插管成功率高，但受患者张口度限制。
C.喉管（laryngealtube，LT）：套囊封闭咽腔与食管开口从而进行通气，置入简便，损伤较轻。
D.其它：SLIPA等声门上工具，免充气型，置入成功率高。
（4）其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法，其优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者。
2.非紧急有创工具与方法
（1）逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。
（2）气管切开术：使用气管切开术专用工具套装，创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道的方法且并发症较多，用时较长，只用于特定的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术的病例。
3.紧急无创工具与方法发生紧急气道时要求迅速解决通气问题，保证患者的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创气道工具和方法包括以下几种。
（1）双人加压辅助通气：在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
（2）再试一次气管插管：有研究报道77例无法通气的患者，58例喉镜显露分级I～Ⅱ级，采用直接喉镜3次以内完成气管插管，因此，首次插管失败后再试一次气管插管试仍然是可以考虑的方法，但应注意麻醉深度与肌松程度。
（3）喉罩（LMA）：既可以用于非紧急气道，也可以用于紧急气道。紧急情况下，应选择操作者最熟悉和最容易置入的喉罩。
（4）喉管（LT）：同LMA一样，既可以用于非紧急气道，也可以用于紧急气道。
（5）食管-气管联合导管（esophageal-tracheal
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