出血风险
近10%因头部创伤而就诊的老年患者正在使用华法林，还有相当一部分患者在使用其他抗凝药或抗血小板药。一些研究显示，使用华法林的无症状性头部损伤患者的颅内出血率接近15%。极轻微创伤后也可能发生颅内出血。另有回顾性数据显示，即使是治疗性抗凝也与头部损伤老年患者的不良结局相关。必要时应尽快逆转抗凝作用，因为颅内出血的速度和出血量也是并发症及死亡的最重要决定因素。危及生命的出血的治疗美国东部创伤外科协会的处理指南建议：所有正使用华法林且CT检查证明有创伤后颅内出血的老年患者应在入院2小时内将INR纠正至正常范围(如，正常值的1.6倍)。对于使用华法林的老年创伤患者，若其出现任何精神状态下降或神经功能障碍，或者INR超出治疗范围且存在任意类型的头部创伤，建议使用同样的处理方法。资源有限时，可能需要在未用CT确定颅内出血的情况下逆转抗凝作用。很多治疗都可用于逆转抗凝作用，包括使用新鲜冰冻血浆(FFP)、维生素K、冷沉淀和人凝血酶原复合物(PCC)，可能还可使用重组人凝血因子Ⅶa(Ⅶa因子)。最初可给予非交叉配血的FFP，以减少逆转所需时间。应尽量使用最少量的FFP，以减少液体过剩的风险。在对可能危及生命的出血的初始治疗中，我们建议停用华法林、输注FFP(起始剂量为2-3U)和缓慢静脉输注10mg维生素K(如，持续20分钟)。如果出血危及生命且可以使用PCC和Ⅶa因子，则可用它们替代FFP。一些老年创伤患者可能在使用华法林之外的其他抗凝药，应根据病情需要进行逆转！最初未出血患者的观察正在服用华法林的老年患者，如存在闭合性头部损伤，但初始CT未发现急性颅内出血，如何进行恰当观察尚有争议，主要原因是证据有限。我们建议在这类患者中以12小时为一个观察期，期间每2小时重新评估1次(包括有针对性的、标准的神经系统检查)。观察期间临床情况稳定且神经系统检查无改变的患者或许可以出院。颈椎创伤老年患者可因看似轻微的受伤机制而发生颈椎骨折，例如从站立位跌倒。特别是高位颈椎(如，齿状突)骨折明显更常见。Ⅱ型齿状突骨折是老年人最常见的颈椎骨折。诸如颈椎管狭窄、退行性类风湿性疾病和骨关节炎等疾病在老年患者中也更常见，并会使脊柱更易发生骨折，使得X线平片的解读更加困难。此外，病史和体格检查对识别老年患者的损伤可能都不太敏感。因此，对存在颈椎损伤风险的患者建议完善高级影像学检查(如CT)。中央脊髓综合征是颈椎损伤的并发症之一，更常发生于老年创伤患者。该综合征最常见的原因是长期颈椎病患者的过伸损伤，其特点为上肢的运动功能障碍远比下肢更严重、存在膀胱功能障碍以及损伤平面以下不同程度的感觉缺失。胸部创伤肋骨骨折是老年患者最常见的胸部损伤，肋骨骨折患者的并发症及死亡风险增加。一项系统评价纳入了关于胸壁钝挫伤后死亡危险因素的研究，证实老年患者即使仅有3根或更少肋骨发生非移位性骨折，也会具有较高的并发症(如，肺炎和肺挫伤)和死亡风险。该系统评价指出，胸壁钝挫伤后死亡的主要危险因素为年龄大于等于65岁、3根或更多肋骨骨折，以及先前存在心肺疾病。一项回顾性队列研究显示，年龄大于65岁的患者每多1根肋骨骨折，死亡率就增加约19%。考虑到这些风险，老年患者即使仅有1根肋骨骨折通常也需住院并接受密切观察。腹部创伤尽管老年和较年轻的成人创伤患者的腹部损伤相似，但痛觉减弱及腹壁肌肉松弛度增加使得老年患者腹部检查的可靠性较低。因此，早期评估(最常采用超声)以发现腹腔内出血非常重要。如果怀疑病情稳定的患者存在腹腔内损伤，最好进行CT扫描。老年患者中造影剂诱发性肾病风险增加，尤其是存在低血容量、慢性肾病或糖尿病的患者，应采取措施以避免该并发症。已知或怀疑有腹腔内损伤时，最好及早请外科会诊，因为这类损伤在老年患者中可能难以评估，而且实体器官损伤(如，脾损伤)的手术治疗可能优于非手术治疗。骨盆、髋部及四肢的肌肉骨骼创伤肌肉骨骼损伤是老年创伤患者中最常见的损伤类型。很多此类损伤都会增加老年人群的死亡率。髋骨骨折是最常见的需入院治疗的损伤。X线平片通常足以识别髋骨骨折，但可能需要MRI来评估隐匿性骨折。严重创伤老年患者的骨盆骨折类型与较年轻成人相似，但外侧的压缩骨折可能更常见。轻微创伤后，老年患者可能出现耻骨支、骶骨翼、髋骨骨折，以及其他更常见的损伤。老年患者中任何类型的骨盆骨折都与并发症发生率(包括大出血)和死亡率显著增加相关。一篇有关老年创伤的回顾性研究显示，骨盆骨折后出现急性或迟发性并发症的老年患者中死亡率高达30%。一项纳入例骨盆骨折老年患者的回顾性研究发现，55岁以上患者死于骨盆骨折并发症的可能性是较年轻患者的4倍。研究者们建议，应认为所有骨盆骨折的老年患者都存在血流动力学不稳定，除非证明并非如此。建议采取积极的方法来识别出血并止血。不同医疗机构采取的方法不同，但应对所有存在骨盆骨折(不包括轻微耻骨支骨折)和出血证据(如，心率加快、需要继续输血及标准CT发现骨盆血肿)的老年患者行早期外科会诊和检查(如，血管造影和CT血管造影)。除了髋骨和骨盆骨折以外，其他常见的损伤部位还包括桡骨和尺骨远端、肱骨近端及锁骨。由于许多这类四肢损伤也与死亡率增加相关，临床医生应在评估老年创伤患者时仔细寻找上述骨折。皮肤创伤老年创伤患者出现皮肤撕裂和其他浅表伤口的可能性更大。虽然与较年轻患者中的同等损伤相比，老年患者的这些损伤常需要更长时间才能愈合，但其处理方式基本相同。急重症世界
本文编辑：佚名
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