随着经济社会的快速发展、创伤急救体系的建立和完善，濒死状态的创伤患者数量将不断增加。这些患者有的可能已心搏骤停，有的循环呼吸状况极不稳定而濒临心血管功能衰竭(虽有生命体征；如瞳孔反射、自主呼吸、自主运动或脉搏可触及，但并发深度休克或呼吸功能衰竭)，需要"先治疗再诊断"的特殊临床处理路径指导。对濒死创伤患者的救治，应立即气管插管，无法气管插管者行气管切开；急诊室复苏性剖胸探查术(emergencyresuscitativethoracotomy,ERT)已是濒死创伤患者复苏不可缺少的组成部分。ERT是指在濒死创伤患者达到急诊室后，为挽救其生命在急诊室开展的紧急剖胸探查术，这一名词现在等同于急诊室剖胸探查术(emergencydepartmentthoracotomy,EDT)。EDT是由创伤外科医师为挽救濒死创伤患者生命而实施的一项艰巨的、具有挑战性的最终努力，年由Beall等第一次正式描述。然而，EDT的作用因为其高风险/效益比、幸存者潜在神经缺陷和医护人员面临患者血液暴露的职业风险，近50年来一直存在争论。因此，对濒死创伤患者的处理，临床医师被迫需要立即做出权衡患者最后生存机会这一生死攸关的两难决定。笔者在复习相关最新文献基础上，阐述ERT在濒死创伤患者救治中的策略。
1 濒死创伤患者的快速评估
1.1 伤情评估分级
按照创伤急救ABCDE程序(A即airway，颈椎保护下维持患者气道通畅；B即breath，呼吸和通气；C即circulation，循环/控制出血；D即dysfunction，功能障碍/神经状态；E即exposure，暴露患者/环境温度控制)进行伤情评估，迅速辨别和处理危及生命的情况：(1)气道阻塞。(2)通气不足：①张力性气胸；②开放性气胸；③大量血胸；④连枷胸。(3)循环不足：①大出血；②心脏压塞；③识别心搏骤停，决定是否启动心肺复苏术(CPR)。依据患者解剖损伤严重程度和生命体征状况将伤情划分为稳定、不稳定、濒死三级。(1)伤情稳定：指创伤后患者生理指标(脉搏、血压、呼吸频率、体温)稳定；对初期液体复苏的反应也是伤情稳定性评判的依据，低血压创伤患者在最初输入～ml液体后，能维持正常的血压者为有反应者，即为伤情稳定。(2)伤情不稳定：指患者前述生理指标不稳定，通常是威胁生命的创伤，有需手术处理或入住ICU者。不稳定创伤标准：①脉搏60次/min或次/min；②收缩压(SBP)90mmHg(1mmHg＝0.kPa)；③呼吸频率12次/min或24次/min；④脉搏血氧饱和度(SpO2)90%；⑤体温33℃。对初期液体复苏的反应(在最初输入～ml液体后)，低血压创伤患者仅有短暂反应或无反应者也为伤情不稳定。(3)濒死创伤患者：是不稳定创伤的极重型，其解剖损伤或生命指标极为严重，如不立即纠正会在数分钟内死亡，表现为濒死呼吸、血压测不出等。
1.2 相关术语
包括：(1)"无生命迹象"：指没有可测得的血压、呼吸或运动、心电活动或瞳孔反应，即临床死亡。(2)"无生命体征"：指患者没有明显的血压，但证明有心电活动、呼吸或瞳孔反应。(3)濒死创伤患者：指严重创伤危及生命，患者处于濒死状态，表现为濒死呼吸、血压测不出，是不稳定创伤的极重型，其解剖损伤或生命指标极为严重，如不立即纠正会在数分钟内死亡。
2 濒死创伤患者处理原则与ERT
ERT已是濒死创伤患者复苏不可缺少的组成部分，关键诊治流程见图1。
图1
濒死创伤患者复苏的关键诊治流程图。注：ECG为心电图；CPR为心肺复苏术；SBP为收缩压；1mmHg＝0.kPa
2.1 现场对濒死创伤患者患者的处理[6]
包括：(1)濒死状态无心电活动者，除穿透性胸部创伤外，宣布死亡。(2)濒死状态伴心电活动者，立即气管插管，胸外心脏按压支持，快速转运至能获得确定性处理的医疗机构急诊室。
2.2 急诊室及院内处理[6]
2.2.1 对无生命迹医院急诊室后的处理原则：
包括：(1)钝性伤院前CPR10min、穿透伤院前CPR15min，且无生命迹象者，宣布死亡。(2)在前述院前CPR时间内或伴生命迹象可触发者，继续CPR，立即行ERT。
2.2.2 ERT的目的[6]：
包括：(1)解除心脏压塞；(2)控制心脏出血；(3)控制胸腔内出血；(4)排空大量的空气栓塞；(5)实施胸内心脏按压；(6)暂时阻断降主动脉，使有限的血液供应心脏和大脑，减少膈下腹腔内的出血。总的目标是试图解决由于机械原因或极端低血容量所致的心血管功能衰竭这一首要问题。
2.2.3 ERT的指征[6,12,13]：
包括：(1)"可挽救"的创伤后心搏骤停：①有目击者发现的穿透性胸部创伤所致心搏骤停，院前CPR15min；②有目击者发现的穿透性非胸部创伤所致心搏骤停，院前CPR5min；③有目击者发现的钝性创伤所致心搏骤停，院前CPR10min。(2)创伤后持续性严重低血压(即SBP60mmHg)：①心脏压塞；②胸腔、腹腔、肢体、颈部大出血；③空气栓塞。
2.2.4 ERT的禁忌证[6,12,13]：
包括：(1)穿透伤：CPR15min，无生命迹象(无瞳孔反应、无呼吸、无运动)。(2)钝性伤：CPR10min，无生命迹象或心搏停止也无心脏压塞者。
2.2.5 根据复苏性剖胸探查发现进行处理：
包括：(1)宣布死亡：如果无心搏，也无心包积血，则宣布死亡。(2)积极处理：如果无心搏，而有心脏损伤、心脏压塞则需积极处理。包括：①切开心包减压，手法控制心脏出血后行心脏修补术；②心内注射肾上腺素；③积极容量复苏；④数分钟后再评估获救的可能性(能够维持SBP70mmHg者)。经过复苏性剖胸探查，对具有自主心律的患者根据损伤情况予以处理：(1)心脏压塞者，立即心包减压，手指压迫控制心脏出血后予心脏修补术。(2)如果怀疑支气管－静脉漏导致的空气栓塞，予以肺门阻断，将手术台置于头低足高位，主动脉根部和左心室穿刺抽气，积极心脏按压排除冠脉积气。(3)对于胸腔内出血，采用直接压迫控制出血，血管钳或肺钳控制出血，缝扎止血。(4)无论大出血来自胸或腹部所致的呼吸循环功能衰竭，暂时性阻断降主动脉有助于减少对有效循环血容量的需求，有助于加强复苏效果。
采取上述所有措施后，需要再评估对于这些干预措施和积极复苏的反应，目标SBP70mmHg者定义为可能获救者，立即送手术室进行胸部或腹部创伤的确定性处理。一旦危及生命的胸腔内损伤得以控制，就应及时恢复患者的血流动力学稳定性和降低生命器官再灌注损伤。
3 实施ERT的步骤
熟练处理胸腔内损伤的外科医师实施ERT可发挥其最大作用。然而，对于胸部穿透性濒死创伤患者，当剖胸探查手术是唯一救命措施时，急诊医师应该毫不犹豫地实施ERT。实施ERT所需的技能包括快速剖胸手术、心包切开术、心脏修补术和胸主动脉阻断，熟悉血管修复技术和肺门控制技术。一旦危及生命的胸腔内损伤得以控制或暂时控制，面临的主要挑战就是恢复患者的血流动力学稳定性和降低重要器官再灌注损伤。
3.1 胸部切口选择
ERT首选左前外侧剖胸切口。处理危重创伤患者时，该切口的优点是使用简单器械即可快速进胸、患者仰卧位实施ERT和容易向右侧胸部延长切口，即哈壳状或蝴蝶状剖胸切口显露双侧胸腔和前、后纵隔器官。ERT的关键复苏技能如心包切开、剖胸心脏按压和胸主动脉阻断都可以经该切口进行。对于右胸穿透伤低血压患者，应该尽早选择哈壳状剖胸切口以迅速、直接显露右侧肺和血管，也从左侧显露了心包可实施剖胸心脏按压。蛤壳状剖胸切口也可考虑用在假定空气栓塞者，提供了心脏穿刺、冠状血管按摩和双肺门阻断。
在濒死创伤患者到达急诊室前即应做好行ERT的准备。ERT手术包应包括手术刀、胸廓撑开器、鼠齿钳、弯剪刀、心耳钳(大、小号)、长持针器、胸骨刀和胸骨锤、体内除颤电极板、灭菌吸引器、皮肤缝合器和各种缝线(特别是带针的2－0prolene线，2－0丝线和特氟龙垫片)。一旦患者到达，决定需要实施ERT，将患者左上肢放置固定在头端以免遮盖左侧胸部，经左胸第5肋间隙前外侧切口迅速实施。临床上，该切口对应于胸大肌下缘患者乳头下方。在女性乳房下皱襞切口，向上方牵拉乳腺，显露第5肋间隙。从胸骨右侧开始切口，如果需要横断胸骨时可以节省重做皮肤切口所费时间。如果考虑胸骨横断双侧剖胸切口作为初始切口，应在乳头下方横切口逐渐弯向腋窝，与对应于肋骨的自然弯曲一致。用手术刀切开皮肤、皮下脂肪和胸壁肌肉，显露肋骨和肋间隙。用弯剪刀或手术刀整层切开肋间肌和壁层胸膜，沿肋骨上缘分离肋间肌以免损伤肋间神经血管束。在这种ERT紧急情况下，胸壁少量出血不需要北京最好的白癜风医院在哪北京治疗白癜风哪里好
本文编辑：佚名
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