离年护考只有9天！前几天的高频考点：高频考点（一）、高频考点（二）、高频考点（三）、高频考点（四）、高频考点（五）、高频考点（六）、高频考点（七）、高频考点（八）、高频考点（九）、高频考点（十）、高频考点（十一）、高频考点（十二）、高频考点（十三）、高频考点（十四）、高频考点（十五）、高频考点（十六）、高频考点（十七）、高频考点（十八）、高频考点（十九）。点击标题即可学习。有语音版，可以左下角阅读原文直接听！支持加速播放！
以下是今天学习的内容患者因工程塌方被石板压迫4小时，伤肢严重缺血坏死，该损伤属于挤压伤。开放性损伤早期处理主要是彻底清创，通过清创可以止血，减少细菌污染，防止破伤风，促进伤口愈合。清创术是用手术方法彻底地清理污染伤口，使之变为清洁伤口，以减少感染机会。清创术应在6~8小时内施行，头面部可延长至伤后12小时。如超过时限，伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。对清创彻底的新鲜伤口即时将伤口缝合，称为一期缝合；对清创不彻底的污染伤口，若立即缝合，易因感染裂开，可观察1~2日后延期缝合（二期缝合）。该患儿受伤6小时，伤口无明显污染，宜清创后一期缝合。Ⅰ度：仅伤及表皮浅层，浅Ⅱ度：伤及真皮浅层，深Ⅱ度：伤及真皮层，Ⅲ度：伤及皮肤全层。磺胺嘧啶银属于磺胺类抗菌药。大面积烧伤的热力作用使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，从而发生低血容量性休克。体液渗出在烧伤后2～3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋稳定并开始回吸收。故低血容量性休克是烧伤后48小时内导致患者死亡的主要原因。烧伤后最初24小时，易发生低血容量性休克，主要因为大量体液从血管内渗出，此时应给患者进行补液治疗。Ⅱ度、Ⅲ度烧伤继发的创面感染，可用磺胺嘧啶银来预防和治疗。该药除了抗感染外，还可以促进创面干燥、结痂及愈合。烧伤肢体维持并固定于功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。吸入性烧伤以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，易发生窒息（最危险的并发症）或肺部感染。估算烧伤面积时，成年女性和儿童有所差别，儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积＝[9＋（12－年龄）]％，双下肢面积＝[46－（12－年龄）]％。大面积烧伤时用减去用病人手掌测量未伤皮肤，以此计算烧伤面积。所以该患儿烧伤面积为％－15％－8％＝77％。四肢烧伤应取伸直位，手部固定半握拳的姿势，指间垫油纱布以防粘连。吸入性损伤常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。肾血流量占全身血流量的1/4～1/5，故肾脏是观察血流量是否补足最敏感的脏器，尿量的多少直接反映了肾血流量，因此是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标。所以大面积烧伤患者补液时应常规留置导尿管进行观察。根据我国新九分法，烧伤面积的计算为，头、面、颈部各为3%，双上肢各为9%，躯干为27%，双下肢（含臀部）为46%。Ⅰ度：仅伤及表皮浅层，无水疱，表面红斑状，3~7天愈合，愈合后无瘢痕。浅Ⅱ度：伤及真皮浅层，有水疱，疼痛剧烈，2周愈合，愈合后无瘢痕。深Ⅱ度：伤及真皮层，有水疱，痛觉迟钝，3~4周愈合，愈合后有瘢痕。Ⅲ度：伤及皮肤全层，无水疱，痛觉消失，可形成焦痂，必须靠植皮而愈合。Ⅰ度：仅伤及表皮浅层，无水疱，表面红斑状；浅Ⅱ度：伤及真皮浅层，有水疱，疼痛剧烈；深Ⅱ度：伤及真皮层，有水疱，痛觉迟钝；Ⅲ度：伤及皮肤全层，无水疱，痛觉消失，可形成焦痂，必须靠植皮而愈合。该患者有大小不等的水泡，剧烈疼痛，属于浅Ⅱ度烧伤，伤及浅层。烧伤程度分级为：①Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、干燥，有烧灼感，3～7天脱屑痊愈。②浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红、肿明显，形成大小不一的水疱，内含淡黄色澄清液体。水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛剧烈。2周左右愈合，有色素沉着。③深Ⅱ度烧伤：伤及真皮层。可有小水疱，疱壁较厚。基底苍白与潮红相间。创面湿润，痛觉迟钝。3～4周愈合，常有瘢痕形成和色素沉着。④Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至达到皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色，甚至炭化成焦痂。3～4周后焦痂自然脱落，愈合后留有瘢痕或畸形。肠管脱出的患者，现场急救时可用无菌的碗或纱布覆盖脱出的肠管，到医院处理后方可回纳，以防引起腹腔感染。给予镇痛剂的目的当然主要是镇痛（减轻伤痛刺激）。实质性脏器破裂主要表现为血压下降，而腹膜刺激征不明显；空腔脏器破裂：腹膜刺激征明显，排除ABE。左脾右肝，排除D。实质性脏器（肝、脾、肾等）破裂：腹膜刺激征多不明显，主要表现为腹腔内出血；空腔脏器（胃肠道、胆囊、膀胱等）破裂：腹膜刺激征明显。该患者血压下降提示有明显出血，而腹膜刺激征（全腹轻度压痛，反跳痛，伴肌紧张）不明显，考虑为实质性脏器（肝、脾、肾等）破裂。肝在右上腹、脾在左上腹、肾在后腰，考虑为脾损伤。车祸等突发事故现场，若有腹部开放性损伤、伴少量肠管脱出者，应用消毒或清洁等渗盐水无菌纱布覆盖保护后再包扎，严禁现场还纳，以免污染腹腔。正常情况下腹腔内仅有少量干净的腹液起润滑作用。当发生胃肠道穿孔时，肠道内容物进入腹腔，腹腔穿刺可抽出浑浊液体。燃煤不充分可产生大量CO，进入机体后与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，使其失去携氧能力，典型临床表现为口唇、黏膜、颜面、前胸、大腿内侧呈樱桃红色。一氧化碳中毒患者，血红蛋白结合氧气的能力下降，为改善患者状况，可选高压氧舱治疗。患者伴有恶心呕吐时，应采取平卧位头偏向一侧，防止误吸或窒息。氧流量总结：COPD（包括慢性支气管炎、肺气肿）、肺心病、支气管哮喘、Ⅱ型呼衰的氧流量为1~2L/min；小儿肺炎的氧流量为0.5~1L/min；成人肺炎球菌肺炎、慢性心衰的氧流量为2~4L/min；面罩法氧疗、氧气雾化、急性心衰（急性肺水肿）的氧流量为6~8L/min；心肌梗死的氧流量为4~6L/min；有机磷中毒的氧流量为4~5L/min；一氧化碳中毒的氧流量为8~10L/min。迟发性脑病：多在急性中毒后1~2周发生，病人在清醒后，经数天又出现幻觉、失语、瘫痪、癫痫等。故在一氧化碳中毒病人清醒后仍应严密观察2周，以防迟发性脑病。急性一氧化碳中毒迟发性脑病主要的临床表现是幻觉、失语、瘫痪、癫痫等。急性有机磷农药中毒患者使用胆碱酯酶复能剂早期足量使用，但剂量不宜过大，副作用明显，用量过大可能引起室性期前收缩，室颤或传导阻滞。中、重度中毒时，与阿托品合用，效果更好。有机磷农药中毒的机制是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。其中，乙酰胆碱的大量聚集是病理关键。阿托品化的临床表现为患者瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，肺部湿音减少或消失，心率加快（≥60次/分）等。有机磷农药中毒早期或轻症可出现头晕，头痛，恶心，呕吐，流涎，多汗，视物模糊，乏力等，病情较重者并有瞳孔缩小，肌肉震颤，流泪，支气管分泌物增多，肺部有干、湿啰音和哮鸣音，腹痛，腹泻，意识恍惚，行路蹒跚，心动过缓，发热，寒战等，重症病例常有心动过速，房室传导阻滞，心房颤动等心律异常，血压升高或下降，发绀，呼吸困难，口，鼻冒沫甚至带有血液（肺水肿），惊厥，昏迷，大，小便失禁或尿潴留，四肢瘫痪，反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡。患者的尿液气味呈蒜臭味。氧流量汇总：COPD（包括慢性支气管炎、肺气肿）、肺心病、支气管哮喘、Ⅱ型呼衰：1~2；小儿肺炎：0.5~1；成人肺炎球菌肺炎、慢性心衰：2~4；面罩法氧疗、氧气雾化、急性心衰（急性肺水肿）：6~8；心肌梗死：4~6；有机磷中毒：4~5；一氧化碳中毒：8~10；本题考查的是阿托品化与阿托品中毒的区别。阿托品化（即用量合适）指标：颜面潮红、肺部湿.音减少、口干、皮肤干燥、心率加快、瞳孔较前扩大。阿托品中毒（即用量超标）表现：烦躁不安、谵妄、瞳孔散大等。阿托品中毒时应及时停药，必要时可用毛果芸香碱拮抗。阿托品使用原则是早期、足量、反复给药，直到“阿托品化”为止。“阿托品化”的主要表现为患者瞳孔较前扩大，颜面潮红，皮肤干燥，口干，肺部湿啰音减少或消失，心率加快等。有机磷中毒是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象，其死因主要是由于肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制导致的呼吸衰竭。患者呼之不应，意识昏迷，故不应进行催吐，否则容易发生误吸引起坠积性肺炎，催吐适用于意识清醒愿意配合的患者。对酒精中毒烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量的地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、巴比妥类镇静药。大量饮酒中毒主要造成中枢神经系统抑制。长期酗酒者在突然停止饮酒或减少酒量后，可发生戒断综合征。长期酗酒可造成Wernicke脑病（可出现眼球震颤）、Korsakoff综合征（可出现近记忆减退）等。患者“胡言乱语，昏睡，继之昏迷”，其意识变化是先兴奋、躁乱而后转为抑制，并逐渐加深。癫痫发作是由于脑细胞群异常的超同步放电而引起突然的、发作性的短暂性脑功能紊乱，一般数分钟即可缓解，醒后如常人。故结合病史最可能诊断为酒精中毒。其余选项结合患者年龄、病史、症状暂可排除。急性酒精中毒临床上可分为三期：①兴奋期：a.血乙醇浓度达到1.1mmol/L（50mg/dL），患者即感头痛、欣快、兴奋；b.血乙醇浓度超过1.6mmol/L（75mg/dL），患者可有健谈、饶舌、情绪不稳定、自负、易激怒、粗鲁行为或攻击行为；c.血乙醇浓度达到22mmol/L（mg/dL）时，驾车易发生车祸。②共济失调期：a.血乙醇浓度达到33mmol/L（mg/dL），患者肌肉运动不协调，行动笨拙，言语含糊不清，眼球震颤，视物模糊，复视，步态不稳，出现明显共济失调；b.血乙醇浓度达到43mmol/L（mg/dL），患者出现恶心、呕吐、困倦。③昏迷期：a.血乙醇浓度升至54mmol/L（mg/dL），患者进入昏迷期，表现为昏睡、瞳孔散大、体温降低；b.血乙醇超过87mmol/L（mg/dL），患者陷入深昏迷，心率快，血压下降，呼吸慢而有鼾音，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。中暑热衰竭常发生在患者对热不适应，体内常无过量热蓄积，患者先有头痛，头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢，血压偏低，可有晕厥，并有手足抽搐，重者出现周围循环衰竭，实验室检查有低钠和低钾。中暑是在暑热季节、高温和（或）高湿环境下，以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多为特征的疾病。其临床表现为：头痛、高热、无汗、口干、头晕、恶心、昏迷、血压升高或脏器衰竭等现象。中暑是高温环境下，人体产生的严重不良反应。正常人的体温由大脑皮层、间脑、延髓及视丘脑下部的体温调节中枢管理。人体产生的热通过传导、辐射、对流和蒸发而散失，从而维持适当的体温。当外界温度过高，长时间日晒、湿热或空气不流通的高温环境等阻碍了散热时，就会发生中暑。患者是典型的中暑，首要考虑原因是高温环境。该患者出现中暑的先兆症状，物理降温可用局部冰袋、温水擦浴或乙醇擦浴，特别是为了保护大脑应给予头部置冰帽，肢体不宜直接用冰敷，否则四肢毛囊收缩不利于体内热量的散发。热衰竭：体温正常，血压下降；热痉挛：体温正常，腓肠肌痉挛；日射病：体温正常，头温高；热射病：体温升高，三联征（无汗、意识障碍、高热）血压70/50mmHg提示休克，热射病伴休克时，最适宜的降温措施是动脉快速推注4℃的5%葡萄糖盐水。该患儿由于溺水导致心跳呼吸骤停.首要的处理措施是清除口鼻分泌物和异物以保证呼吸道通畅，并立即进行心肺脑复苏。患儿淹溺时口鼻、气管内可有水、泥沙、水草等物阻塞呼吸道，因此将患儿救起后首要的急救措施是迅速清除口鼻腔中异物，保持气道通畅。溺水救护次序：救离出水、清除口、鼻腔内杂物、取头低足高位将积水排出、心肺复苏。淹溺患者的现场救护步骤为：①迅速将患者救出水面；②保持呼吸道通畅，立即清除口和鼻腔内的淤泥、杂草及呕吐物，有义齿者取下义齿，确保呼吸道通畅；③倒水处理，采用头低脚高的体位将肺内及胃内积水排出；④心肺复苏，对呼吸和心跳停止的患者立即进行心肺复苏术。癫痫、破伤风等可引起抽搐（痉挛）的疾病，病室光线应暗，以免强光刺激引发抽搐发作。破伤风患者使用过的敷料应焚烧。破伤风最先受累的是咀嚼肌，最严重的是呼吸肌痉挛，可致窒息而死亡。破伤风患者更换下来的敷料含有破伤风杆菌，如不慎接触到其他人伤口可引起感染，所以应集中焚烧，彻底杀灭细菌。破伤风抗毒素是由破伤风类毒素免疫马所得的血浆，经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂，可以中和游离的破伤风毒素，用于预防和治疗破伤风。破伤风病人的护理应加强营养，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，应提供肠内、外营养。破伤风患者多有外伤史，伤口多先有或合并化脓性感染。一般伤口较深，常有异物及坏死组织残留。部分患者伤口较小而隐蔽，常被患者忽视而致延误诊断和治疗，甚至因病情发展而造成严重后果。潜伏期为1～2周，最长可达数月。潜伏期愈短常病情愈重，短于1周的病例，多为重型破伤风。该患者有铁钉扎伤史，出现张口受限、苦笑面容、焦弓反张、抽搐频繁，是破伤风的典型表现，病情严重时禁止经口进食，以免发生食物误吸导致窒息。破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口后，在厌氧环境下生长繁殖，产生嗜神经外毒素而引起全身肌肉强直性痉挛为特点的急性传染病。重型患者可因喉痉挛或继发严重肺部感染而死亡。患者因严重的呼吸肌群和膈肌持续痉挛，造成窒息死亡。肋骨骨折时，骨折断端可能刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿、咯血等，故处理的重点是固定胸廓，加压包扎。多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时胸壁内陷，呼气时外出，又称连枷胸，极易导致呼吸、循环衰竭而死亡。肋骨骨折以第4~7肋最易发生。判断肋骨骨折，胸部检查最可靠的依据是直接压痛和间接压痛。肋骨骨折局部压痛明显（直接压痛），但胸壁软组织挫伤亦可有局部压痛，不易鉴别，可尝试挤压胸部，如疼痛加重（间接压痛）甚至产生骨擦音，则有助于肋骨骨折的诊断。解题技巧：如果没见过，就选最独特的那个，因为最可靠的表现就是只有这个病有而别的病没有的表现。多根多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸壁称为连枷胸。判断肋骨骨折，胸部体格检查最可靠的依据是直接和间接压痛。肋骨骨折的诊断主要依据外伤史、临床表现和X线胸片检查。如有胸部外伤史，胸壁有局部疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳性，应想到胸廓骨折可能，结合X线检查可确诊。闭合性单处肋骨骨折，骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑，发生错位、活动很少，多能自动愈合。固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛，方法有：宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定。治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。骨折的特有体征有：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感，由此可见左上臂畸形为骨折的依据。患儿主要的心理问题是缺乏安全感，应请患儿母亲陪伴，消除患儿心理上的恐惧，从而停止哭闹。因为患者有原发性支气管肺癌骨转移，晨起没有外伤，首先考虑因癌细胞侵蚀骨组织使骨折，所以骨折类型为病理性骨折。股骨头下骨折破坏了股骨头大部分血供，因此易发生股骨头缺血性坏死。现患者非手术治疗12周后症状仍未缓解，应首先考虑患者出现了股骨头缺血性坏死。骨牵引时尤其注意牵引的力度和患者的承受度，每日测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或牵引过度。骨折患者锻炼时活动量应由少到多，逐步加深，不应固定、始终不变。损伤在24小时内应冷敷，目的是减轻局部充血、出血和降低体温。24小时后可热敷、红外线灯照射，促进局部血液循环，有利于消散淤血。肱骨干骨折的正确护理指导为：复位固定后尽早开始手指屈伸活动，并进行上臂肌肉的主动舒缩运动，但禁止做上臂旋转运动。2～3周后，开始主动进行腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，逐渐增加活动量和活动频率。6～8周后加大活动量，并做肩关节旋转活动，以防肩关节僵硬或萎缩。桡骨骨折进行石膏固定时应注意局部血液循环，如检查指端末梢循环，看指甲盖在受压后能否迅速恢复变成淡红色等。该患者有休克征象，首要原则是补充血容量，故护士应立即建立静脉通道，输血输液补充血容量。骨盆骨折最重要的体征是骨盆分离试验和骨盆挤压试验阳性。骨折病人应尽量减少搬动，不宜测体重。骨盆骨折常合并休克，应密切监测生命体征（血压、脉搏、心率、呼吸）。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般2周内愈合，4周仍不能自行愈合者，可考虑行硬脑膜修补术。颅前窝骨折可出现眶周淤血（熊猫眼征），球结膜淤血（兔眼征），脑脊液鼻漏等；颅中窝骨折可出现乳突区淤血（Battle征），脑脊液鼻漏和耳漏等；颅后窝骨折可出现枕下部淤血等。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般2周内愈合，4周仍不能自行愈合者，可考虑行硬脑膜修补术。意识障碍者易误吸，且下颌松弛致舌根后坠而阻塞呼吸道，因此最主要的护理问题是清理呼吸道无效。最重要的护理要点是保持呼吸道通畅，舌根后坠者可放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。祝您考试通过！
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