摘要
急危重症和创伤紧急情况中的初始复苏对于维持或增强终末器官灌注并改善患者预后至关重要。但是，对休克患者盲目输液会带来一系列风险。即时超声检测已经彻底改变了急性监护医学的实践，应在院前环境中使用，以帮助诊断休克的病因并指导有关适当干预措施的决策。本章不仅将重点介绍超声引导复苏的关键概念和证据，还将提供心肺和血管超声检查的结构化方法，以帮助确定患者的液体耐受性和液体反应性。
关键字词
休克液体耐受性液体反应性复苏容量状态心脏超声肺部超声心输出量被动抬腿VTI
介绍
休克是循环系统的异常生理状态，会导致器官灌注不足和组织氧合不足，从而导致一个或多个器官功能异常。有几种类型的休克。大多数休克中重症和受伤的患者都有血容量不足的某些因素，但必须评估其他原因，例如心源性，梗阻性，神经源性和脓毒性休克（一种分布性休克）。在受伤的外伤患者中，出血仍然是第二大最常见的死亡原因，占外伤死亡率的30-40％。
当最初在资源有限的环境中评估患者的休克时，重要的是要考虑患者的身体状况。许多患者长期处于极端环境中，并且由于摄入不足而脱水。体格检查已被证明在估计患者的容量状态和液体反应性方面不可靠。研究表明，各种体格检查发现和操作的敏感性和特异性不一致，无法对患者的容量状态进行确切的评估。在专门评估创伤患者休克的研究中也发现这个事实。
这项具有挑战性的评估在院前环境中尤其重要，在该环境中，将对患者进行初步评估并确认监护需求。院前分流和转运的总体目标是使适当的可用医疗资源和干预措施与危重患者的需求相匹配。避免分类不恰当很重要，分类错误患者会从更积极的创伤和/或医疗护理和运输中受益。区分休克的原因并确定哪些患者将耐受液体或对液体敏感可能是具有挑战性的。请参考章节AdvancedDiagnosticTopicforAustereProviders:SkeletalTrauma”:UndifferentiatedShockonpoint-of-careultrasound(POCUS)，以对此评估进行更全面的解释。POCUS可以对这些患者提供适当的监护措施产生重大影响，同时指导复苏工作并帮助操作者进行有效的资源利用和管理。
讨论
在评估重症患者的血液动力学不稳定时，确定潜在的对时间敏感的干预措施至关重要。长期低血压和休克具有严重的意义。这些患者经常危重并且死亡率很高。例如，一项研究发现有症状的低血压患者的院内死亡率为18％。在另一项研究中，在院前环境中诊断为低血压（mmHg）患者死亡率（32％）相较非低血压人群（11％），明显增加。
除了创伤中的超声检查重点评估FocusedAssessmentwithSonographyinTrauma(FAST)外，当前的监护模型（如高级创伤生命支持（ATLS）和高级心脏生命支持（ACLS））还没有正式整合即时超声监测（POCUS）方面评估容量状态并指导复苏，但只建议采用广泛而笼统的方法。POCUS可以通过指导静脉输液（IVF）复苏来影响这些患者的结局，并为院前工作者提供向血管活性加压药物过渡所需的信息。例如，ATLS第九版建议采用通用的温热等渗电解质溶液（例如乳酸林格氏液或生理盐水）进行IVF复苏。成人的建议初始给药量为1-2L，儿童为20mL/kg。通常，操作者必须通过评估不同的临床特征来评估对IVF复苏的反应，例如生命体征，尿量，意识水平，毛细血管充盈和皮肤灌注。给药的总剂量应基于临床表现和患者对初始干预的反应，以恢复终末器官灌注为目标。但是，如前所述，临床结果在评估这些终点时通常不可靠且不准确。这种盲目的复苏方法可能引起复苏不足或过度并发症。例如，过度IVF给药可加剧凝血病，酸中毒和体温过低（所谓的死亡三联症），这些疾病通常与重症创伤患者的死亡率增加有关。对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，其肺泡-毛细血管通透性增加，输液也可能导致肺水肿]。此外，已证明医学和创伤患者均因过度积极的复苏而发生意想不到的并发症，包括但不限于，患病率增加，ICU和医院住院时间延长，呼吸困难和死亡率增加。因此，通过评估这些患者的容量状态和/或液体反应性来优化院前和院内复苏至关重要。在这里，POCUS可以在院前就诊时尽早进行超声复苏，对患者的监护产生积极的影响，而当护理包括确定治疗前的转运时间延长时，POCUS可以带来最大的益处。
知识技能丰富的医疗人员手中的POCUS可以提供一种安全，快速且无创的调查技术，可帮助解决诊断难题并潜在地指导对时间敏感的干预措施。急诊医师（EP）使用POCUS评估重症患者是很平常的事。此外，事实证明，同样的技术也可用于非EP者。多项研究表明，有限的经胸超声为评估危重创伤患者的容量状态提供了一种可教学且可立即使用的工具，非EP操作者也可以进行。与评估休克，容量状态，低血压和液体反应性的传统技术相比，POCUS具有许多优势。它可以实时执行，是动态的，可再现的，可教导的，并且是非侵入性的。它利用更多客观数据和测量值来帮助确定潜在的心脏功能/功能障碍，血管内容量状态，肺功能损害，并可以评估对时间敏感药物，干预措施和复苏的反应。已经针对医疗和创伤患者对该方法进行了评估。已经提出并验证了许多由目标导向的超声检查评估来诊断休克的方案，这些方案结合了心脏，腹部，肺和血管检查。此外，“AdvancedDiagnosticTopicforAustereProviders:SkeletalTrauma”:UndifferentiatedShock,一章更详细地讨论了这些协议。
院前POCUS的想法并不新鲜，年的荟萃分析发现约有0篇关于其可行性和使用的参考文献。在年代初期到中期，POCUS被引入包括欧洲，澳大利亚和北美在内的多个大洲的院前平台。尽管如此，最近对美国和加拿大的EMS医疗主管进行的一项调查发现，院前POCUS仅用于4.1％的服务，但另有21％的服务正在考虑实施。
与FAST检查不同，关于POCUS用于指导院前环境中休克复苏的最佳实践的统一性和共识性较低。在本章中，我们将简要回顾评估容量状态以指导IVF复苏的基础知识，并探索将有限的心脏，血管和胸部超声纳入危重病人的管理。这将帮助医疗服务操作者进行超声提示的复苏，而不是使用不可靠的参数指导治疗，并避免使患病的患者接受试错法治疗模型。
简述用于确定休克病因的POCUS协议
重要的是及早发现休克，因为研究表明，与低血压时间延长相关的死亡率会增加。一项研究发现，在救护车运送期间或在院前环境中测得收缩压mmHg的患者，院内死亡率为25％。
有研究比较即时和延迟POCUS来诊断非创伤性低血压的原因，发现目标导向超声协议（agoal-directedultrasoundprotocol）在鉴别不明原因但危及生命的危重症时，可以发挥积极的作用。通过这些POCUS得到的信息使医务人员可以将他们的诊断差异缩短50％，诊断准确性提高30％。
第一个超声导向的休克管理方案于年发布，称为不明原因低血压方案（UndifferentiatedHypotensionProtocol(UHP)）。在15项公开发表的关于低血压和休克评估的方案中，休克快速超声诊断RapidUltrasoundinSHock(RUSH)协议是其中最知名的。某些协议已被推广为对将POCUS集成到到休克管理策略中，以图帮助经验有限或很少的使用人员。例如，超声引导生命支持（EGLS）协议以二元方式回答一系列五个“是/否”问题，一次识别一种休克类型。这可医院前工作者的负担，并简化他们对POCUS的处理方式。
RUSH协议将评估分为三个不同的区域：泵（心脏），储罐（IVC，腹部，胸腔）和管道（血管）。Weingart等人还开发了一种医务人员易于记忆的，系统的方案：HI-MAP-Heart,IVC,Morison’s(FASTwiththoracicviews),Aorta,Pneumothorax。在“AdvancedDiagnosticTopicforAustereProviders:SkeletalTrauma”：不明原因休克一章中将对这种方法进行更详细的讨论。但是，评估不明原因休克患者的某些步骤对于确定患者的液体耐受性或液体反应性也是必不可少的。
POCUS用于超声复苏
超声引导复苏有三个组成部分。这些包括有限的心脏超声检查，IVC评估和有限的胸/肺评估。通过
本文编辑：佚名
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