一、肝外伤的分级
1.五级法
由作者参照国内外各家意见提出。
Ⅰ级（轻度伤）：裂伤深＜1cm，范围小，含小的包膜下血肿。
Ⅱ级（中度伤）：裂伤深1～3cm，范围局限，含周围性穿透伤。
Ⅲ级（重度伤）：裂伤深＞3cm，范围广，含中央性穿透伤。
Ⅳ级（复杂伤）：肝叶离断、毁损、含巨大中央性血肿。
Ⅴ级（大血管伤）：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤。
2.6级法（年Moore等为美国创伤外科协会制定了肝外伤标准化分级）
分级
损伤情况
Ⅰ级
血肿
裂伤
包膜下，不扩展，占肝表面＜10%
包膜撕裂，不出血，深＜1cm
Ⅱ级
血肿
裂伤
包膜下，不扩展，占据肝表面10%～50%；肝内，不扩展，直径＜2cm
深＜3cm，长＜10cm
Ⅲ级
血肿
裂伤
包膜下，扩展性，＞50%肝表面；包膜下血肿破裂伴急性出血；肝内血肿，直径＞2cm
深＞3cm
Ⅳ级
血肿
裂伤
肝中央破裂
实质伤，累及25%～75%肝叶
Ⅴ级
裂伤
血管
实质伤，＞75%肝叶累及
近肝静脉伤（肝后腔静脉伤/主肝静脉伤）
Ⅵ级
血管
肝撕脱伤
二、脾外伤分级
1.脾外伤（轻度）分级标准
表1第6届全国脾外伤学术会议（，天津）制定的脾外伤程度分级标准
分级
伤情
Ⅰ
脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm
Ⅱ
脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损
Ⅲ
脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损
Ⅳ
脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损
2.脾脏损伤程度分级与治疗方法选择
表2脾脏损伤程度分级与治疗方法选择
损伤分级
治疗方法选择
Ⅰ级
非手术治疗、粘合凝固止血、缝合修补术
Ⅱ级
缝合修补术、脾部分切除术、脾破裂捆扎、脾动脉结扎
Ⅲ级
脾部分切除、脾动脉结扎
Ⅳ级
脾切除＋自体脾组织移植
三、胰腺损伤的分级
Ⅰ级：为轻度损伤，指胰腺任何部位的浅表性挫伤，无胰管的损伤；
Ⅱ级：为胰体、尾部深度撕裂、穿通或断裂，胰管可能受损；
Ⅲ级：为伴或不伴胰管损伤的胰头破裂、穿通或横断；
Ⅳ级：为合并有胰、十二指肠的损伤，其中又再分为中度胰腺损伤和重度胰腺损伤伴有胰管破裂。
（胰腺损伤的分类很多，Lucas分类方法是目前广泛采用的一种。）
四、乳腺癌分期
1.TNM分期法
分期方法很多，现多数采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法（年修订）。内容如下：
T0：原发癌瘤未查出。
Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。
T1：癌瘤长径≤2cm。
T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm。
T3：癌瘤长径＞5cm。
T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。
N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。
N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。
N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。
N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。
根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：
0期：TisN0M0
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0
Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0
Ⅳ期：包括M1的任何TN。
以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。
2.国内分期
按照乳癌发展程度的不同，国内在临床上将乳癌分为四期。这种分期比较实用，对拟定治疗方案极为重要。
第一期：癌肿完全位于乳腺组织内，直径不超过3cm，与皮肤没有粘连。无腋淋巴结转移。
第二期：癌肿直径不超过5cm，尚能活动，与皮肤有粘连。同侧腋窝有数个散在而能活动的淋巴结。
第三期：癌肿直径超过5cm，与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌肿底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝有一连串融合成块的淋巴结，但尚能活动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期。
第四期：癌肿广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移（锁骨上或对侧腋窝）。常伴有远处转移。
五、肝癌的分级
根据癌细胞分化的程度，Endmondson将肝癌的分化分成4级：
Ⅰ级：癌细胞在形态上较为接近正常肝细胞，常与Ⅱ级并存。（高度分化）
Ⅱ级：癌细胞核比正常者大，染色质多，着色较深；胞浆呈嗜酸性和明显的颗粒状，常见腺泡并含胆汁。
Ⅲ级：胞核更大，更富有染色质因而着色更深；胞浆少，仍有颗粒，嗜碱性，胆汁很少发现；癌巨细胞多见。（Ⅱ、Ⅲ级为中度分化）
Ⅳ级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或无，条索结构不易见到。（低度分化）
六、肝海绵状血管瘤分级，一般可分为三级：
（1）小的海绵状血管瘤瘤体直径≤4cm；
（2）大的海绵状血管瘤直径5～10cm；
（3）最大直径＞10cm者则称为巨大海绵状血管瘤。
七、肝性脑病的分级
I度：为情绪改变。
Ⅱ度：为瞌睡和行动不自主。
Ⅲ度：为嗜睡、但尚可唤醒。
Ⅳ度：为昏迷不醒、反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变。
八、胆管癌
1.肝门部胆管癌
肝门部胆管癌一般是指：（1）肝管分叉部癌；（2）横沟部左肝管癌；（3）横沟部右肝管癌；（4）胆管癌侵犯及总肝管的上二分之一。
而肝中胆管细胞癌、胆囊癌的肝门侵犯、肝细胞癌胆管内瘤栓、肝门部转移癌和少见的肿瘤等所致的肝门部胆管阻塞，均不包括在内。
2.上段（或肝门部）胆管癌的分型
上段胆管癌或肝门部胆管癌的临床分型（Bismuth法）
是指肿瘤发生在胆囊管开口以上的肝外胆管，可以发生在肝总管、肝管分叉部、左右肝管的第一、二级分支。
Ⅰ型：肝管分叉以下；
Ⅱ型：肝管分叉部；
ⅢA：左肝管及肝总管部位；
ⅢB：右肝管和肝总管部位；
Ⅳ型：左、右肝管（1～2级）和肝总管均侵及。
3.胆管癌的病理分型
肝门部胆管癌根据其病理学特点分为：（1）乳头状；（2）结节状；（3）硬化型；（4）弥漫型的胆管腺癌。乳头状腺癌主要向胆管腔内生长，不向胆管周围组织浸润，不侵犯血管和神经周围淋巴间隙，若能早期手术切除，效果良好；结节状胆管癌的生长缓慢，分化良好，早期手术切除效果亦较好，但两者在临床上均较少见；硬化型胆管癌有向胆管外侵犯和侵犯神经周围淋巴间隙的倾向，故手术切除后容易局部复发，但此类型癌最常见；弥漫型胆管癌向胆管上、下方向广泛扩展，发展快，一般难有手术切除的机会。
九、胆囊癌的分期
1.Nevin分期
I期：粘膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层；Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；
Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结；Ⅴ期：侵犯或转移至肝及其他脏器。
2.国际抗癌联盟（UICC）分期
国际抗癌联盟（UICC）按照TNM分期把胆囊癌分为4期：
I期：侵犯粘膜和肌层（T1NOM0）；
Ⅱ期：侵犯囊壁全层（T2NOM0）；
Ⅲ期：侵犯肝＜2cm，区域淋巴结转移（T3N1M0）；
ⅣA期：侵犯肝＞2cm（T4NOM0，TXN1M0）；
ⅣB期：远处淋巴或脏器转移（TXN2M0，TXN0M1）。
Nevin分期较简单，与临床治疗方法选择密切相关；UICC分期稍复杂但较规范严格，对治疗和预后的判断均有帮助。两种分期均被广泛应用。
十、先天性胆总管囊肿的分型
Alonso-Lej和Todani分型法（目前这5种分类为大多数人所接受，意见趋于一致）：
I型：孤立的肝外胆管梭形囊肿或称胆总管囊性扩张症，为最常见的类型，约占85%～90%。一般左右肝管及肝内胆管正常，胆囊管汇入囊肿、节段性胆总管扩张和弥漫性胆总管梭形扩张。
Ⅱ型：肝外胆管憩室，在胆总管形成大小不等的憩室。
Ⅲ型：胆总管开口囊性脱垂，又称囊肿管末端囊肿。
Ⅳ型：又分成两个亚型即IVA型，肝内和肝外多发性囊肿；IVB型，多发性肝外胆管囊肿。
Ⅴ型：肝内胆管单发或多发性囊肿，又称Caroli病，其有肝内胆管节段性囊状扩张，胆管结石和胆管炎发生率高，无肝硬变和门脉高压症，以及常伴肾小管扩张和多囊肾等4个特点。
（还有：婴儿型、成人型、Klotz等方法）
十一、胰腺癌的分期
I期：局限性病变；Ⅱ期：侵入周围组织（十二指肠、门静脉、肠系膜血管）；
Ⅲ期：有局部淋巴结转移；Ⅳ期：癌扩散。
十二、大肠癌的分期
目前常用的分期方法有二：Dukes分期和国际TNM分期。
1.Dukes分期
A期：肿瘤局限于肠壁。
A0肿瘤局限在粘膜。
A1肿瘤侵及粘膜下。
A2肿瘤侵犯肌层。
B期：肿瘤穿透肠壁，侵入邻近组织结构或器官，但能切除，且无淋巴结侵犯。
C期：不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴结转移者。
C1肿瘤附近淋巴结有转移。
C2肠系膜上或下血管根部淋巴结有转移。
D期：远处器官如肝、肺、骨、脑等发生转移；远处淋巴结如锁骨上淋巴结或主动脉旁淋巴结有转移；肿瘤广泛浸润邻近器官已无法全部切除或形成冰冻盆腔；腹膜腔有广泛播散者。
2.国际TNM分期
T原发肿瘤。
Tis原位癌。
T0临床未发现肿瘤。
T1肿瘤局限于粘膜或粘膜下层（包括腺瘤癌变）。
T2癌肿侵犯肌层或浆膜层，但未超越肠壁。
T3癌肿穿透肠壁侵及邻近组织器官。
T4癌肿穿透肠壁侵入邻近器官形成瘘管者。
T5T3或T4，但局部侵犯已超出邻近组织或器官者。
TX局部浸润深度不详。
N区域淋巴结。
N0淋巴结无转移。
N1淋巴结有转移。
NX淋巴结情况不详。
M远处转移。
M0无远处转移。
M1有远处转移。
MX远处转移情况不详。
根据上述含意，国际TNM分期的具体标准如表（表--结直肠癌国际TNM分期）
分期
TNM标志
病变范围
0
TisN0M0
原位癌
I
T1N0M0
T2N0M0
T2NXM0
癌限于粘膜或粘膜下，无淋巴结转移无远处转移
癌侵及肌层，未超越浆膜，无淋巴转移
无远处转移
Ⅱ
T3～5N0M0
癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴结转移，无远处转移
Ⅲ
任何T，N1M0
任何深度的肠壁浸润，区域淋巴结有转移，无远处转移
Ⅳ
任何T，任何N，M1
任何深度的肠壁浸润，不论淋巴结有无转移，远处已有转移
十三、痔分期
第1期：无明显自觉症状，仅于排粪时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。痔块不脱出肛门外。
第2期：排粪时间歇性带血、滴血或喷血，出血中等。排粪时，痔块脱出肛门外，排粪后自行还纳。
第3期：排粪时内痔脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行还纳，必须用手托入或卧床休息后方可还纳，出血少。
第4期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。
十四、甲状腺肿大分度
I度：不能明显见到，但能触及者为I度。
Ⅱ度：在胸锁乳突肌以内为Ⅱ度。
Ⅲ度：超过胸锁乳突肌为Ⅲ度。
十五、布—加氏综合征分型
[A、B（B1、B2）、C（C1、C2、C3）]
A型—单纯肝静脉阻塞或闭塞。
B型—膈段高位下腔静脉阻塞型。是指在肝静脉进入下腔静脉开口以上的腔静脉有阻塞。此型又分B1、B2两个亚型。
B1仅有膈段下腔静脉阻塞；包括隔膜状阻塞与节段型血栓静脉炎后的缩窄—完全闭塞或不完全阻塞。
B2阻塞部位在右心房或右心房的下腔静脉开口处。
C型—肝静脉下腔静脉混合性阻塞型。（指肝静脉全部或部分有阻塞或闭塞，合并下腔静脉在肝静脉入口上和/或下方也有阻塞者。可根据左、中、右肝静脉阻塞及下腔静脉阻塞的不同再分为C1、C2、C3三个亚型）。
C1型—三支肝静脉完全闭塞和膈段下腔静脉在肝静脉开口上方或上、下方也有阻塞者。
C2型—为膈段下腔静脉有阻塞，但只有肝左或只有肝右静脉的阻塞。
C3型—膈段下腔静脉以下有广泛的缩窄或闭塞，病变向下直达髂静脉分叉上方，经肾静脉和肝静脉一样也多侵犯。
十六、肾功能损害程度分类
测定法
轻度
中度
重度
24小时肌酐廓清率（ml/min）
51～80
21～50
＜20
血尿素氮（mg%）（正常8～20mg%）
21～40
41～70
71～
十七、重症坏死性胰腺炎的诊断和分级标准
1.中华医学会外科学会胰腺外科组——关于重症急性胰腺炎诊断及分级标准（年试行稿）
重症急性胰腺炎是胰腺的急性出血性、坏死性炎症，其病理变化涉及胰腺和胰外组织，临床呈急腹症表现，并伴有休克及单个或多个重要器官功能的严重损害。
临床诊断标准
突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹症。
并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。
1.血、尿淀粉酶增高（或U[温氏]或＞U[苏氏]），或突然下降到正常，但病情恶化。
2.血性腹水，其中淀粉酶增高。
3.难治性休克。
4.B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
分级标准
I.无重要器官功能衰竭表现。
Ⅱ.有1个或1个以上的重要器官功能的衰竭。
器官功能衰竭的依据
肺：呼吸困难，＞35次/分，PaO2＜8.0kPa（60mmHg）。
肾：尿量＜ml/24h（20ml/h），BUN≥3.75mmol/L（＞mg/dl）。Cr≥umol/L（＞2mg/dl）。
肝：黄疸、胆红质＞34umol/L（2mg/dl），SGPT达正常的2倍。
胃肠：肠麻痹、呕吐或黑便，估计出血量在0ml以上，胃镜见粘膜糜烂、溃疡。
心：低血压，心率≤54次/分或＞次/分；平均动脉压≤6.5kPa（49mmHg）。
脑：神智模糊、谵妄、昏迷。
凝血象：DIC，PT、PTT延长，血小板＜80×/L，纤维蛋白原＜1.5～2.0g/L（～mg/dl）。
2.重症胰腺炎
重症胰腺炎：除具有胰腺炎的一般表现外，当有下列情况之一时，可认为病情严重，死亡率高（年中华医学会外科学会提出）
手术前检查：
（1）年龄＞60岁；（2）女性、肥胖病人；（3）Hb＞g/L；（4）WBC＞20×/L；（5）血糖＞11.2mmol/L；（6）血清胆红素＞85.5umol/L；（7）BUN＞7.14mmol/L；（8）血钙＜1.75mmol/L（7mg%）；（9）CT扫描坏死区占大部分胰腺；（10）PaO2＜9.33kPa（70mmHg）。
术中发现
（1）腹腔内液体为血性或浑浊；（2）有2处以上的胰外侵犯；
（3）病变范围也达胰腺的75%；（4）需做胰腺大部切除者。
3.急性胰腺炎CT分级（Balthager法）：5级
A级：胰腺正常；
B级：胰腺局部或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液），但无胰周侵犯；
C级：除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变；
D级：除胰腺病变外，胰周有单发性积液区；
E级：胰周有2个或多个积液积气区。
十八、胰性脑病（胰脑综合征）的诊断与治疗
（一）诊断
1.发病时间多在急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作3～5d后，或者在急性胰腺炎全身感染期或残余感染期，随着感染症状进一步加重，逐渐出现神经精神症状。
2.无其他原因引起的脑膜刺激征及颅内压力增高表现。
3.伴有不同程度的脑电图异常。
4.脑脊液和血清中髓鞘碱性蛋白（MBP）水平增高。MBP是中枢神经系统髓鞘膜的主要蛋白成分，具有一定的组织特异性。当外伤或疾病引起神经组织细胞破坏时，MBP即进入脑脊液，当血脑屏障通透性改变时，少部分MBP可进入血液。胰性脑病时，脑脊液中MBP更易检测到。
5.应用抑制胰酶分泌的药物治疗后，或者采取积极手术治疗，清除坏死感染组织及积极抗感染治疗后，神经精神症状随着急性胰腺炎的症状缓解而消失。
6.头颅MRI发现脑部有脱髓鞘变性和类脑炎改变。
（二）治疗原则
由于胰性脑病在急性胰腺炎病人死亡原因的比例较大，急性胰腺炎一旦继发胰性脑病，常预示预后不良、病情凶险。临床上也有一些胰性脑病病人，其神经精神症状可随胰腺炎病情的缓解而好转。因此，胰性脑病的治疗重点在于病因治疗，即应首先积极有效地治疗胰腺炎症，对重症急性胰腺炎继发感染者，应果断、早期施行手术治疗，争取在胰性脑病发生之前清除坏死组织，减少毒性物质的吸收，中断毒性物质对脑和其他重要器官的进一步损害。
一病因治疗——急性胰腺炎的治疗
1.一般治疗
主要包括禁食、行胃肠减压、抗胆碱能药物治疗、胰酶抑制剂应用、消炎利胆镇痛等。
2.对症治疗
在急性胰腺炎急性反应期主要是纠正低血容量，积极抗休克，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，常见低钾、低钙、低钠，均应及时补充。
3.抗感染治疗
急性胰腺炎起病初期，抗生素一般选用对血胰屏障穿透性高的抗生素，如环丙沙星、甲硝唑、亚安培南等。而在全身感染期和残余感染期，原则上根据血液、腹腔渗液或引流液、尿液等病原体培养及药敏结果选择合适的抗生素。对真菌性败血症引起的胰性脑病，由于两性霉素B不易穿透血脑屏障，故首选氟康唑静脉滴注，如疗效不佳，可改用两性霉素B鞘内注射。
(1)维生素补充治疗
对已明确或临床上怀疑Wernicke脑病病人，应尽快给予大剂量维生素B1治疗，可用维生素B～mg肌肉注射，必要时可静脉注射。早期治疗一般在48h内即可见明显效果，然后可改口服维生素补充，再维持数周。此外尚需补充其他B族维生素，因为这些维生素在Wernicke脑病时常同时缺乏。
(2)手术治疗
胆总管结石是造成急性胆源性胰腺炎和胰性脑病的主要原发病，因此除非手术治疗外，对胆源性胰腺炎要及时手术或经内镜取石处理，解除胆管梗阻，促进胰腺炎的恢复。凡已明确重症急性胰腺炎继发感染者，在积极全身治疗的同时，应果断决策手术，以清除坏死组织或引流胰周脓肿，减少毒素的吸收。
〈二〉神经精神症状的治疗
①精神症状严重者，可应用氯丙嗪、地西泮等抗精神病药物或镇静药物。
②有脑膜刺激征或颅内压力增高时，应迅速采用脱水疗法，降低颅内压力。可用甘露醇、肾上腺皮质激素、胰岛素、高渗葡萄糖等定时交替静脉滴注，减轻脑水肿。
③能量合剂有助于神经细胞功能恢复，脑活素对恢复意识障碍，改善语言功能有一定疗效，胞二磷胆碱可减轻对中枢神经系统的毒性反应。
④有条件的医疗单位，如病人生命体征尚平稳，可采用高压氧仓治疗，亦能迅速改善脑细胞的缺氧状态。
⑤胰性脑病病人如伴有ARDS时应采用呼吸机进行机械通气治疗。
十九、暴发性胰腺炎的诊断
目前，重症急性胰腺炎（SAP）的治疗虽基本有章可循，但结果远不能令人满意，病死率仍在20％左右，胰腺和胰周组织的继发感染及多器官功能障碍综合症（MODS）是SAP的主要死亡原因。其中约25％SAP的病例在尚未出现感染的病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，对这些病人，临床缺乏有效治疗手段，住院时间长，治疗费用高，病死率高达30％～60％，近年多数学者称此SAP为暴发性胰腺炎（FAP）。
FAP实际上是在SAP早期（发病48至72h内）病情急剧恶化的特重型SAP，表现为病程早期出现进行性多器官功能障碍。
FAP有以下特点：（1）病情发展迅猛，呈进行性发生的肺及肾等多器官功能障碍；（2）早期出现难以纠正的低氧血症；（3）腹腔室隔综合征（ACS）发生率高；（4）后期胰腺感染等并发症发生率高；（5）胰腺损害CT评分高；（6）为SAP中的特重型，预后差，早期病死率高。FAP组中与病死率相关的高危因素为组织和器官的早期低灌注、低氧血症及器官功能障碍数目。
二十、浆膜腔积—漏出液与渗出液鉴别要点
鉴别要点
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤、化学或物理性刺激
外观
淡黄，浆液性
不定，可为血性、脓性、乳糜性等
透明度
透明或微混
多混浊
比重
低于1.
高于1.
凝固
不自凝
能自凝
粘蛋白定性
阴性
阳性
蛋白定量
＜25g/L
＞30g/L
葡萄糖定量
与血糖相近
常低于血糖水平
细胞计数
常＜×/L
常＞×/L
细胞分类
以淋巴细胞、间皮细胞为主
根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主
细菌学检查
阴性
可找到病原菌
以上各点在鉴别漏出液与渗出液时，尤其是细胞计数价值有限，大约有10%以上的漏出液也是以中性粒细胞为主。因此在解释实验室结果时应结合临床考虑。若为渗出液要区别是炎症性还是肿瘤性，此时应进行细胞学和细菌学检查。
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