选自中华危重病急救医学,,28(04)
严重创伤通常是指多发伤和复合伤[1]，严重多发伤定义为危及生命且损伤严重度评分（ISS）超过16分[2]。研究表明，爆炸致冲烧毒复合伤伤员的致伤因素和伤情与其距爆炸中心距离有关[3]。天津港"8·12"特别重大火灾爆炸事故危重伤员大多为复合伤，在救治过程中，重症医学科作为危重伤员的抢救平台，与多学科密切合作，对伤员实施了及时有效的救治[4,5,6]。救治创伤并发症、及时发现并处置隐匿伤是本次救治中重症医学科的重要任务之一。通过分析本次事故中危重伤员的临床资料，探讨伤员距爆炸中心距离与致伤因素、致伤部位和预后的关系，并对创伤近期并发症及隐匿伤的特点进行分析，以期为今后的创伤救治提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料：
采用多中心回顾性研究方法，收集年8月12日23：35至12月12日23：35医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院共10家医院、12个重症医学科或专科监护室收治的58例危重伤员信息。其中男性50例，女性8例；年龄（35.73±14.81）岁；受伤时距爆炸中心距离（.09±.31）m；28例接受救命性手术伤员受伤至手术时间3.0（2.0，3.0）h，其余30例伤员受伤至就诊时间（3.01±1.14）h；ISS（16.45±7.54）分，多器官功能障碍综合征（MODS）评分（6.71±2.34）分，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分（16.78±6.86）分。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学要求，经医院伦理委员会批准，所有治疗和抢救方案得到家属或患者同意，并签署知情同意书。
1.3 监测及治疗：
部分伤员在转入重症医学科前接受了确定性手术或损伤控制性手术。伤员进入重症医学科后均给予生命体征、内环境和器官功能监测；多学科联合进行创伤并发症和隐匿伤筛查。根据伤员具体情况实施救命措施，或进行内环境调整、机械通气、液体治疗、血管活性药物应用、纠正凝血功能障碍、血液净化、镇痛镇静、营养支持及抗菌药物应用等相应治疗；由专科医生进行伤口换药、烧伤创面多次切削痂或再次手术等。
1.4 观察指标及方法：
根据伤员受伤时所处位置分为室外组（29例）和室内组（29例），每组再按照伤员受伤时距爆炸中心距离分为近距离（≤m）、中远距离（～m）和远距离（m）3个亚组；分析不同距离与致伤因素、致伤部位及病情严重程度和预后的关系。同时根据受伤时间分为伤后1d内、2～3d、4～6d和7d后4个时间段，分析创伤并发症和隐匿伤的发生特点。
1.4.1 致伤因素：
包括火焰伤、冲击波直接致伤、冲击物砸伤、破片伤、受冲击后摔伤等。
1.4.2 致伤部位：
按简明损伤定级标准（AIS）5版的9区域法[7]划分，根据国际疾病分类（ICD-10）进行创伤诊断，并进行ISS评分。
1.4.3 病情严重程度：
MODS、APACHEⅡ评分。
1.4.4 预后指标：
机械通气时间、重症加强治疗病房（ICU）住院时间和28d病死率。
1.4.5 创伤并发症：
①全身反应及MODS；②感染：医院获得性感染；③附加损伤；④其他并发症。
1.4.6 隐匿伤：
损伤部位按照AIS5版的9区域法[7]划分，并根据ICD-10进行创伤诊断。
1.5 统计学处理：
建立危重伤员信息数据库，采用SPSS17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；符合非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，组间比较采用Wilcoxon两样本比较的秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 距爆炸中心距离与致伤因素的关系（表1）：
表1
室外和室内组危重伤员距爆炸中心不同距离时各致伤因素的分布
室内外两组伤员均以冲击波直接或间接致伤为主。在室外组中，近距离和中远距离伤员受各致伤因素影响均较大，以冲击波直接致伤、冲击物砸伤和破片伤最多；远距离伤员较少，仅出现冲击波直接致伤和冲击物砸伤各1例。室内组伤员仍以近距离和中远距离致伤因素影响较大，以冲击波直接致伤为主，火焰伤、破片伤及受冲击后摔伤的情况少于室外组，但被冲击物砸伤的情况较多；远距离伤员较少，但仍存在破片伤。
2.2 距爆炸中心距离与致伤部位的关系（表2）：
表2
室外和室内组危重伤员距爆炸中心不同距离时各致伤部位的分布
室内外两组伤员致伤部位主要分布于体表和头面部，其次为胸部、下肢、骨盆、臀部等，以近距离和中远距离伤员表现最为明显，而颈部、腹部及盆腔、脊柱、上肢等部位损伤较少。
2.3 距爆炸中心距离与病情严重程度和预后的关系（表3）：
表3
室外和室内组危重伤员距爆炸中心不同距离时病情严重程度和预后相关指标比较
无论是在室外还是室内，伤员距爆炸中心距离越近伤情越重，ISS、MODS、APACHEⅡ评分均随伤员远离爆炸中心而逐渐降低（均P0.05）；处于相同距离的室内组伤员伤情较室外组伤员更重，ISS、MODS、APACHEⅡ评分均明显升高，以ISS和MODS评分升高最为显著（均P0.05）。除室内组远距离伤员ICU住院时间明显短于中远距离伤员（P0.05）外，两组伤员距爆炸中心不同距离时机械通气和ICU住院时间差异均无统计学意义（均P0.05）。28d重症医学科死亡4例伤员，室外近距离组2例，室内中远距离组2例。
2.4 创伤并发症发生情况
2.4.1 全身反应及MODS（表4）：
表4
58例危重伤员伤后不同时间点全身反应及MODS并发症的发生情况
伤后1d内，除低温-凝血功能障碍-酸中毒综合征（HCA）及肾脏、肝脏、神经系统功能障碍等并发症发生率较低外，其他全身反应及器官或系统功能障碍的发生率均在50%以上；伤后2～3d除HCA及肾脏、肝脏、心血管、神经系统功能障碍等并发症发生率较低外，其他并发症发生率均在30%以上；伤后4～6d，所有全身反应及MODS并发症的发生率均降到20%以下；7d后均降到10%以下。
2.4.2 部位相关性感染：
58例危重伤员中部位相关性感染发生率为72.4%（42/58）。①按部位分：皮肤软组织感染占25.9%，肺部感染占19.0%，呼吸道感染占15.5%，腹腔感染占6.9%，颅内感染占3.4%，眼部感染占1.7%。②按时间分：伤后1d内无部位相关性感染发生；感染高峰发生在伤后2～3d，其中颅内感染2例，眼部感染1例，呼吸道感染9例（吸入性烧伤后感染4例，误吸后感染5例），肺部感染10例（吸入性烧伤后感染4例，误吸后感染6例），腹腔感染4例，皮肤软组织感染11例（烧伤创面合并感染4例，小腿蜂窝织炎5例，右上臂皮肤创面感染、右股部蜂窝织炎各1例）；伤后4～6d发生头皮切口感染、吸入性肺炎、小腿蜂窝织炎、烧伤创面感染各1例；7d后仅发生小腿蜂窝织炎1例。
2.4.3 医院获得性感染：
伤后4d医院获得性感染发生；伤后4～6d和7d后各发生呼吸机相关性肺炎（VAP）1例。至观察结束时，58例危重伤员总机械通气日为d，发生VAP2例（1.4%）。
2.4.4 附加损伤：
58例危重伤员未发生附加损伤。
2.4.5 其他并发症：
①按部位分：颅脑相关并发症11例（19.0%），面部相关并发症1例（1.7%），胸部相关并发症6例（10.3%），下肢相关并发症13例（22.4%）。②按时间分：伤后1d内发生脑疝4例，中枢性尿崩症2例，肺不张、胸腔积液、小腿骨筋膜室综合征各1例；伤后2～3d发生脑疝、中枢性尿崩症各1例，脑性盐耗综合征、小腿骨筋膜室综合征各2例；伤后4～6d发生脑性盐耗综合征、肺不张、胸腔积液、膝关节积液各1例，小腿肌间静脉血栓形成6例；7d后发生继发性青光眼、胸腔积液各1例，肺不张2例，小腿肌间静脉血栓形成3例。
2.5 隐匿伤发生情况（表5）：
表5
58例危重伤员伤后不同时间点隐匿伤的发生情况
①按部位分：主要集中在面部，其次为下肢、骨盆、臀部和上肢，而头部、胸部、腹部及盆腔较少，颈部、脊柱、体表等部位未发现隐匿伤。②按时间分：伤后1d内隐匿伤较少，其中右心房破裂1例，双侧角膜损伤2例，鼓膜穿孔2例；伤后2～3d隐匿伤数量开始增多，其中头皮血肿1例，鼓膜穿孔3例，前房出血、眼球穿通伤、眼球内异物、眶骨骨折各1例，双肺爆震伤、肋骨骨折各2例，锁骨骨折1例，肾挫伤1例，上肢骨折4例，下肢骨折3例，左侧睾丸挫伤、左侧阴囊血肿各1例，双足部烧伤1例；伤后4～6d隐匿伤数量仍较多，其中鼓膜穿孔6例，前房出血1例，肾挫伤1例，上肢骨折1例，下肢骨折5例，左膝关节胫侧副韧带断裂、左膝后交叉韧带断裂各1例；7d后隐匿伤数量逐渐减少，其中鼓膜穿孔4例，鼻骨骨折1例，腹膜后血肿1例，右桡骨小头脱位、右手钩状骨骨折各1例，下肢骨折、阴囊皮裂伤各1例。
3 讨论
复合伤发生后多个器官损伤引起的病理生理学和血流动力学效应可以相互叠加，使全身和局部的创伤反应更加剧烈和持久，机体的变化更为复杂。而且爆炸复合伤发生后会发生严重并发症，也可能存在隐匿伤，使得伤情更加凶险和复杂[2]。本研究结果显示，在天津港"8·12"特别重大火灾爆炸事故中，危重伤员的致伤因素、致伤部位及其严重程度与伤员受伤时所处位置及距爆炸中心距离有关；而且需要多学科密切合作，及时发现和治疗创伤并发症及隐匿伤，降低危重伤员的伤残率和病死率。
3.1 致伤因素：
在本次事故中，致伤因素不仅与伤员受伤时距离爆炸中心距离有关，而且与其在室外或室内及体位等多种因素有关。近距离伤员无论在室外或室内，致伤因素均较多且复杂。中远距离时，室外组伤员火焰伤、破片伤及受冲击后摔伤情况多于室内组，考虑与房屋对火焰的隔离及对冲击波的阻挡有关；而室内组被砸伤者明显多于室外组，说明冲击波致伤因素波及距离远，是室内伤员受到重创的原因。破片伤也是近距离和远距离伤员中较多见的致伤因素，有时会损伤重要器官[8,9,10]。本次事故中，室外组有1例伤员被金属片穿透腹壁进入腹腔并穿透横结肠，使肠内容物外溢；室内组有1例伤员被玻璃片穿透胸壁并穿破右心房。远距离伤员无论室内外，危重伤员较少，致伤因素主要为冲击波直接致伤和冲击物砸伤，且室内伤员仍有破片伤。
3.2 致伤部位：
本次事故中的危重伤员无论在室外或室内，近距离或中远距离体表损伤均排第一位，室外伤员多为烧伤，室内伤员多为飞溅物擦伤或砸伤或被冲击后摔伤。面部听器损伤也较多，考虑为冲击波直接损伤所致，与既往报道相符[11,12,13]。头部损伤是此次事故危重伤员的首要原因。胸部损伤以肋骨骨折、气胸和血胸为主；肺部冲击伤会导致伤员出现严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），从而影响预后[14,15]，但本次事故中伤员肺部冲击伤相对较轻，与以往动物实验结果不同[16,17]，可能由于实验时动物被固定在一个固定距离上，在原地受到冲击波的直接作用，故肺部冲击伤更为严重。本次事故现场中，距离爆炸中心较近或冲击后被物体阻挡的伤员肺部冲击伤较重；但多数伤员在受到冲击波的作用后被冲出一定距离，从而泄掉冲击波的部分能量，故伤员冲击伤较轻，而摔伤较重，以肋骨骨折和血气胸较多。处于远距离的冲击伤危重伤员较少，损伤部位主要在体表和头面部。
3.3 病情危重程度和预后：
ISS评分主要反映损伤严重程度，不反映并发症及伤员基础情况[7,18,19]；MODS评分主要反映创伤主要并发症，不北京治疗最好白癜风医院的偏方北京白癜风的治疗
本文编辑：佚名
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