作者：任宏 王莹通信作者：王莹，Email:ywang_picu
shsmu.edu.cn作者单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心儿童重症医学科本文刊发于中华实用儿科临床杂志，，33(6):-.摘要和关键词
摘要在急诊工作中，由临床医师掌握的床旁即时超声，越来越成为不可缺失的技术。现从临床实践出发，介绍在儿科急诊中，床旁即时超声的主要应用，包括床旁超声引导操作——血管通路的建立与穿刺引导，急诊临床诊断应用——重症心肺超声基本图像及应用，创伤、呼吸困难、休克与心搏骤停的诊断流程，以期建立急诊超声应用的儿科模式。
关键词床旁即时超声；儿科；急诊
近20多年来，随着床旁即时超声(point-of-careultrasound)技术在急诊患者中的应用，由于其实时、动态、无创及可视性的优势，能更好、更及时地获得患者的解剖、生理及病理信息，越来越受到急诊及重症医师的青睐，发展也非常迅速。床旁即时超声是由急诊或重症医师掌握与实施，并与急危重症医学的理论知识紧密结合，以问题为导向，切实解决临床困惑并指导治疗方向的基本技术，也是开展急危重症患者个体化、精准化治疗的重要手段。年美国急诊医师协会(AmericanCollegeofEmergencyPhysicians,ACEP)发布了第一个急诊超声应用指南，并于年进一步更新［1］，同时得到了急诊医学会、急诊住院医师委员会及美国超声医学学会的一致认同，急诊超声技术是急诊医师应该掌握的一项技能，并作为急诊住院医师的培训项目和评价考核项目。在儿科急诊领域，美国年的资料显示，涵盖儿科急诊的急诊部门，有95%的医师不同程度使用超声技术，88%的急诊医师培训中含有超声应用的培训项目［2］。在国内，年发表了急诊超声标准操作规范［3］，年发表了床旁超声在急危重症临床应用的专家共识［4］和中国重症超声专家共识［5］，标志了国内急诊、重症超声的迅速发展，国内儿科领域借鉴成人的模式，并结合儿童生理特点与疾病特点，近年来也开展了培训与临床应用，标志着儿童重症超声的起航。急诊/重症床旁超声所选用的超声设备，希望是便于移动和携带的便携式超声机，探头基本配备从高频到低频，分别为线阵探头、凸阵探头及相控探头，根据超声成像的特点，频率越高图像分辨率越清晰，而穿透深度越浅，反之亦然，因此线阵探头多用于探查浅表组织、脉管系统与神经，凸阵及相控探头多用于胸腹腔及深部组织探查。结合国内外的报道与研究，同时根据目前我国儿科急诊的建制与救治患儿的范畴等，床旁超声在儿科急诊领域中的应用，主要包括两大方面：一是床旁超声引导操作，二是床旁超声临床诊断应用。现将主要从这2个方面介绍急诊超声的基本技能与应用，期望推动儿科急诊床旁超声的不断发展。1床旁超声引导操作1.1 血管通路的建立 面对急症患儿，特别是需要液体复苏和/或血管活性药物应用的患儿，需要迅速建立血管通路。1.1.1 中央静脉置管 超声导引中央静脉导管置入虽不是一项新技术，但对急诊医师来说，急诊床旁实时成像应用则是一个重要、全新的流程。不同于传统的超声定位、标识静脉穿刺点，而是应用超声实时动态引导，全程直视下深静脉导管置入，提高穿刺及置管成功率并减少并发症［6］。以颈内静脉穿刺为例，选用线阵探头，超声引导根据图像切面不同，方法包括横切面法(图1A、1C)和纵切面法(图1B、1D)［7］。横切面图像较易获取，图像稳定，且在穿刺过程中可监测伴行血管情况，但穿刺时仅能看见针尖影像，有时不易识别，可导致穿刺过深；纵切面图像能显示穿刺过程中穿刺针的全长，直观性强，但图像易丢失，误入伴行血管，在颈部，特别对于婴幼儿，还受下颌、锁骨及颈部长度的影响，不易实施。方法各有优缺点，可以根据实际情况进行调整，目的是明确穿刺部位及穿刺针是否进入目标血管的管腔内。1.1.2 外周静脉穿刺/留置 一项针对儿童的随机对照研究表明，超声导引虽然没有改善外周静脉穿刺/留置的成功率，但提高了穿刺的速度，降低了反复尝试的次数及穿刺针重新定向的次数［8］；且外周血管通路的快速建立，有利于治疗的及时实施，同时避免了建立中央静脉通路及其相关的并发症。1.2 各种腔隙穿刺抽液 1.2.1 超声导引下胸腔穿刺抽液 应用肺部超声检查，可快速准确地发现胸腔积液，了解其部位及积液量，并分析是否对呼吸和循环产生不利影响，如是导致呼吸困难和/或休克的病因，则需急诊进行床旁穿刺抽液。超声引导穿刺，可清晰地辨识肺组织和膈肌，以减少医源性并发症，如气胸、膈肌损伤等，提高操作成功率。目前，暂时没有随机对照研究针对儿童人群进行评价，依然参照成人的结果及方法实施。选择线阵或凸阵超声探头，查扫全肺，定位穿刺部位，选择无回声区较深的部位，远离心脏和肺组织，推荐安全地进行胸腔穿刺术的胸腔积液最小深度为1.5cm(图2)。1.2.2 超声导引下腹腔穿刺抽液 各种原因导致的腹腔积液、感染可引起呼吸困难、腹内压增高等。通过超声检查可明确腹胀的原因是否为大量腹水引起，直观且迅速(图3A)。超声导引穿刺，可避免对肠管、膀胱及腹壁下血管的损伤。选用凸阵探头，从两侧腹部到腹直肌进行查扫，确定腹水集聚最多的位置，理想穿刺点位于侧腹部，腹直肌的侧面和侧腹肌的前面(图3B)。1.2.3 心包穿刺 心包压塞是需要快速诊断和处理的心脏急症，尤其是出现血流动力学不稳定，是急诊床旁心包穿刺的指征，在儿童，多见于心脏手术后或创伤。超声引导下心包穿刺的操作成功率为97%，而总的并发症发生率为4.7%［9］。选用相控探头，可在剑突下、心尖或胸骨旁声窗引导穿刺(图4)。2床旁超声临床诊断应用2.1 重症心脏超声(focuscardiacultrasound，FoCUS) 心脏超声采用低频相控探头，不同于传统心脏超声检查，国际重症超声组织［10］推荐FoCUS以3个部位包括5个标准切面(图5)为基础进行简单的、目标导向的定性或半定量评估，主要评估内容包括心室大小、左右心室收缩及舒张功能，容量状态，心包压塞或渗出，识别慢性心脏结构和瓣膜病变，识别大的心内团块等。其中急诊的心包压塞心脏超声征象包括收缩末期右心房塌陷、舒张早期右心室塌陷、心脏摆动、下腔静脉扩张固定［11］；但必须强调的是，心包压塞首先是临床诊断。2.2 肺部超声(lungultrasound，LUS) LUS采用凸阵探头(成人常规使用)或线性探头(小年龄、胸壁薄儿童的图像更清晰)。肺部查扫的点及区域见图6，将双手或拟患者双手大小如图置于患者前胸壁，标识出上蓝点、下蓝点、膈肌点、后侧壁肺泡胸膜综合征（PLAPS）点及后蓝点。在儿童患者，以上蓝点与膈肌点连线的中点—M点代替下蓝点更有意义。随着肺内气液比例变化，肺部病变在超声上依次表现为不同征象。主要学会识别的基本图像包括正常肺(胸膜线、A线、胸膜滑动征、肺搏动征)、肺泡-间质综合征(B线)、肺感染/实变(碎片征、支气管充气征、肝样变)及胸腔积液(图7)。气胸在上蓝点最易探查，静态图与正常肺表现相同，但动态观察胸膜滑动征消失、肺搏动征消失、B线消失并寻找到肺点(正常肺与胸腔游离气体的交界点)可支持诊断，诊断流程见图8［12］。2.3 创伤 为了抓住创伤患者救治的“黄金时段”，超声是一个快速、有效的措施，特别是针对顿挫伤、贯通伤。20世纪80年代末，提出了针对创伤的超声快速评估法—FAST方案(focusedassessmentsonographyfortrauma)，并在此基础上进一步扩展，增加了气胸和血胸的评估，称之为extendedFAST(EFAST)。评估内容包括胸腹腔出血、心包压塞及气胸。超声探查至少包括5个部位(图9)：(1)右上腹/肝周切面，无回声区提示腹腔出血；(2)左上腹脾肾间隙，无回声区也提示腹腔出血；(3)耻骨上、盆腔切面，无回声区提示盆腔积液、出血可能；(4)剑突下切面，查找心包积液征象，分析有无心包压塞；(5)肺部超声，有无胸腔积液、积血，有无气胸。在儿科患者中，这一评估方法的应用特异性高达96%~98%，但敏感性较成人低，特别是对腹腔积液/出血的探查，敏感性约为50%，且对实质性脏器损伤检查困难，因此需结合体格检查进行综合判断，必要时仍需CT检查［13］。2.4 呼吸困难 急性呼吸困难是儿科急诊常见的危重状态之一，需要快速识别与及时处理。通过LUS可及时识别气胸、胸腔积液、肺部实变、肺充血及正常肺组织，敏感性及特异性达90%以上，并可减少放射性检查，包括胸片和CT［14-15］。对于诊断急性呼吸困难的步骤和流程，年Lichtenstein和Mezière率先制定了急诊床旁肺超声检查(BedsideLungUltrasoundinEmergency，BLUE)方案［16］(图10)，而国内专家在此基础上进一步改良，加入了心脏超声内容，优化了流程。但不管怎样，这些流程均是以成人急症为基础，儿童可以借鉴。从疾病谱来说，儿童还是与成人有不同之处，目前暂无儿童呼吸困难超声诊断流程，也是广大儿科急诊从业人员需要进一步探索的问题。2.5 休克 根据休克发生的病理生理机制，分为4种类型：低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克和分布性休克。儿科急诊医师面对循环不稳定患儿，希望即刻解决的问题包括：(1)有无可逆的梗阻因素？；(2)心功能是否正常？是否需要给予血管活性药物？；(3)是否需要/可以予以液体复苏？患儿是否存在容量反应性？重症超声突显了其以问题为导向的特点，将FoCUS与LUS相结合进行评估，评估内容包括：(1)左心室的收缩功能；(2)下腔静脉的宽度和自主呼吸状态下吸气时的塌陷率；(3)肺泡间质综合征(B线)是否存在；(4)膀胱有无充盈。一个高动力表现的心脏，细小的下腔静脉且吸气塌陷率50%，肺部以A线表现为主，膀胱空虚，应考虑存在低血容量的因素，予积极容量复苏；反之，表现为心脏收缩功能下降，下腔静脉宽大固定，肺部以B线为主，就要考虑心功能不全，需血管活性药物。下腔静脉增宽时，还要检查是否存在梗阻因素，包括气胸、心包压塞、胸腔积液、肺栓塞等。值得注意的是儿童下腔静脉宽度的正常值随年龄变化，通过与腹主动脉横径的比对进行判断更为合理。国内外成人的休克类型快速鉴别与评估的流程很多，年，Lichtenstein［17］在BLUE方案的基础上制定了LUS指导的液体管理方案(fluidadministrationlimitedbylungsonography，FALLS)(图11)，用于处理急性循环衰竭患者，对休克类型进行快速鉴别；年，在《不明原因休克急诊超声临床实践专家共识》中［18］，提出了THIRD流程(表1)，全面地分析了不同休克类型的心肺超声表现。这些流程应用于儿科急症，依然存在判断原发疾病思路的差异，仍需积累更多的循证依据用于儿科急症患者休克的评估，在掌握超声基本技能的基础上，实施动态评估和监测，将更利于精细化治疗策略的实施。2.6 心搏骤停 年，美国心脏学会和欧洲复苏委员会出版了心搏骤停时使用超声的推荐意见［19-20］，床旁即时超声通常能为这些患者的诊断和程序化治疗提供重要指导意见。在心肺复苏实施过程中，因检查脉搏而暂停心肺复苏术（CPR）的同时，予超声快速探查，时间控制在10s内，剑突下声窗较易获得，探查的主要内容：(1)是否存在心搏骤停的可逆原因，如心包压塞、张力性气胸、严重低容量状态及肺栓塞；(2)心室壁运动是否消失，如果消失提示复苏成功的概率非常低，对停止还是继续复苏的决策也有指导意义［21］。需要注意的是每次超声检查的时间不要超过10s，否则会影响CPR的质量。综上，床旁超声以其无可比拟的优势，越来越融入到急诊医师的日常工作中，其应用还远远不止这些，要将超声技术与急危重症救治的理念融为一体，相互促进，不断完善治疗策略，达到改善预后的目的。我国儿科急诊超声的应用还处于起步阶段，在借鉴成人流程与方案的同时，需要更多的研究与总结，摸索出适合儿科患者的模式。参考文献略
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