病史采集
1、简要病史：女性，36岁。停经49天，晨起呕吐5天，门诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无劳累、精神紧张、饮食不当（不洁、刺激、油腻）、服用药物。
2.主要症状特点（4分）：
①停经：既往月经周期、量、性状。
②呕吐：频次、量、程度（是否喷射性）、呕吐物性状、气味，加重或缓解因素（与进食特定气味食物的关系）。
3.伴随症状（2分）：
有无发热、畏寒，有无恶心、腹痛、腹胀、便秘，有无乏力、头晕、心悸、尿频、嗜睡、情绪改变、精神症状、皮肤色素沉着。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：妇科超声、血/尿hCG。
②治疗情况：是否使用止吐药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、肠道疾病、肝脏疾病病史，有无精神神经系统疾病病史。婚姻史、月经史、生育史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
2、简要病史：女性，60岁。间断腰痛半年，突发加重10小时，急诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无劳累、外伤、负重、剧烈运动、感染。
2.主要症状特点（4分）：
①腰痛：间断腰痛部位、性质、程度、持续时间、发作频率，加重或缓解因素（与体位、活动、休息的关系）。突发腰痛的部位、性质，有无局部压痛，与以往发作是否相同，有无放射、转移、进行性加重，加重或缓解因素。
3.伴随症状（2分）：
有无发热、畏寒、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变，有无活动受限、感觉异常、失禁、皮肤肿胀、发红，有无乏力、盗汗、消瘦。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：腹部B超、泌尿系B超、腰椎X线片、腹部X线片、血常规、尿常规、血沉。
②治疗情况：是否使用止痛药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：有无妇科疾病病史、肾脏疾病、尿路结石等泌尿系统疾病、有无腰椎疾病病史、肿瘤病史，有无手术、外伤史，相关家族史，婚姻史、月经史、生育史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
病例分析
1、病例摘要：女，45岁。发热、咳嗽、咳黄痰、胸闷、胸痛2周。2周前患者淋雨后突发寒战高热，最高体温39.1℃。1天后咳嗽、咳痰，初为白色黏液痰，后转为脓性黄痰，伴胸闷、胸痛。在门诊查外周血“白细胞增高”，给予“头孢噻肟钠”静脉滴注三天后体温降低，咳嗽减轻，但仍感胸闷。前天开始再次高热，咳嗽无痰，感胸闷。发病以来，精神差，睡眠不佳，食欲减退，大便正常，尿量减少。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T39.5℃，P次/分，R25次/分，BP/80mmHg。神志清楚，精神差，气管明显左移，右肺语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。心界不大，心率次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.6×10^12/L，WBC18.6×10^9/L，N0.89，Plt×10^9/L。肝肾功能正常。胸部B超：右侧胸腔大量液性暗区。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断：5分1.右侧脓胸（仅答“脓胸”得4分，答“右侧肺炎”得2分）5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分1.右侧脓胸（1）患者中年女性，急性病程。着凉后高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸闷、胸痛，抗生素治疗缓解。1分（2）再发高热、咳嗽。0.5分（3）查体：精神差，气管明显左移，右肺语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。1分（4）胸部B超示右侧胸腔大量液性暗区。血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。1.5分三、鉴别诊断4分（1）肺脓肿1.5分（2）细菌性肺炎1.5分（3）乳糜胸1分四、进一步检查4分（1）胸部CT检查1分（2）诊断性穿刺，胸水检查（常规、生化、培养、药敏试验）2分（3）CRP、血电解质、血细菌培养1分五、治疗原则5分（1）休息，吸氧，营养支持1分（2）行胸腔穿刺引流或/和胸腔闭式引流2分（3）广谱抗生素抗感染治疗1分（4）止咳、退热1分2、病例摘要：女性，66岁。突发性胸痛10年，加重1周。患者10年前快步行走时出现心前区闷痛、压迫感，伴气短、乏力、大汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐，休息5~6分钟后自行缓解。此后间断有类似发作，性质同前。多次查心电图大致正常。近1周，因情绪激动上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每日发作2~3次。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化，既往高血压病史20年，最高血压/mmHg，未规律治疗。否认糖尿病病史，无烟酒嗜好，其母亲患高血压。查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP/96mmHg。神志清楚，口唇无发绀。颈动脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断：4分1.冠心病不稳定型心绞痛（仅答“心绞痛”得2分）3分2.高血压2级很高危组（仅答“高血压”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.冠心病不稳定型心绞痛（1）患者老年女性，慢性病程，既往高血压病史。1分（2）运动后发作心前区疼痛，伴气短、乏力、大汗，休息可缓解。近1周发作频繁。1分（3）心电图示下壁心肌缺血（II、III、aVF导联ST段压低）1分2.高血压2级很高危组（1）患者老年女性，既往高血压病史。高血压家族史。1分（2）最高血压达/mmHg，伴随临床疾病（心绞痛）1分三、鉴别诊断3分（1）急性心肌梗死1分（2）肺血栓栓塞1分（3）主动脉夹层1分四、进一步检查5分（1）心肌损伤标志物，D-二聚体1.5分（2）超声心动图，胸部X线片1分（3）血常规，肝功能，肾功能，血电解质，血糖，血脂1分（4）冠状动脉CTA，冠状动脉造影1.5分五、治疗原则5分（1）休息，吸氧，监护生命体征1分（2）改善心肌缺血（硝酸酯制剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂）1分（3）抗板、抗凝、调脂、控制血压1分（4）必要时经皮冠脉介入或冠状动脉旁路移植术治疗1分（5）二级预防，健康教育1分体格检查
1、患者女性，46岁，已婚，反复发热二月余，医院诊治未查明原因，近2天患者颈部及左腹股沟处摸到“肿块”来院就诊。
（1）提问：你作为接诊医师，测过体温后，行浅表淋巴结触诊时应主要检查哪些部位的淋巴结群？
（2）考官指定考生：做颈部淋巴结检查，腋窝淋巴结检查（在被检查者人体上操作演示）。
（3）提问：肺癌，胃癌，乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？
（1）提问：你作为接诊医师，测过体温后，行浅表淋巴结触诊时应主要检查哪些部位的淋巴结群？
回答：主要部位有：①头颈部淋巴结群（1分）②上肢淋巴结群（1分）③下肢淋巴结群（1分）。3分
（2）考官指定考生：做颈部淋巴结检查，腋窝淋巴结检查（在被检查者人体上操作演示）。
①查体前，爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
②颈部淋巴结检查方法正确
医生位置：一般应站在被检查者正前方或后面，边检查边告知被检查者正确体位，姿势（1分）。
检查手法正确：检查者先将自己的手搓擦暖和（1分），然后手指紧贴检部位，由浅及深进行滑动触诊（1分）。
检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结（2分，如顺序不对，无规律的触摸，不得分）。5分
③腋窝淋巴结检查方法正确
告知被检查者体位，姿势正确：请被检查者坐下，考生面对被检查者（1分）。
检查手法正确：检查者左手握住被检查者左手腕，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的5组淋巴结（2分）。另一侧腋窝则相反，检查者以右手握住被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸腋窝5组淋巴结（2分）5分
④检查结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：肺癌，胃癌，乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？
回答：肺癌常见锁骨上或淋巴结群转移，尤以右锁骨上转移为多见（1分）。胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移（1分）。乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结（1分）。3分
2、你为学生进行体格检查，被安排在心肺体检组，正在为一学生进行胸廓检查。
（1）提问：口述胸廓形态视诊内容
（2）考官指定考生：在被检查者身体上指出前胸（正面观）主要人为划分标志与自然陷窝，并指定考生做胸部直接叩诊。
（3）提问：何谓“鸡胸”？鸡胸常见于什么病变？
（1）提问：口述胸廓形态视诊内容
回答：主要为：正常胸（1分），不正常胸：桶状胸，扁平胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，脊柱畸形引起的胸廓改变（答对四项，即可得2分）。3分
（2）考官指定考生：在被检查者身体上指出前胸（正面观）主要人为划分标志与自然陷窝，并指定考生做胸部直接叩诊。
①查体前，爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
②考生边在人体上指点边说明
正面观：锁骨上窝（0.5分），锁骨下窝（0.5分），胸骨上窝（0.5分）及腋窝（0.5分）。人为划分标志线；前正中线（0.5分），胸骨线（0.5分），胸骨旁线（0.5分），胸骨中线（0.5分）（只讲出标志线或自然陷窝名称而指点位置错误，只能得2分）。4分
③直接叩诊手法正确
手法正确：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸膛进行叩击（2分）。
叩诊顺序正确：先检查前胸（1分），然后检查侧胸壁（1分），最后叩诊背部（1分）；自上而下、内外对比、左右对比（1分）。6分
④结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：何谓“鸡胸”？鸡胸常见于什么病变？
回答：胸廓的前后径略大于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸（2分）。常见于佝偻病患儿（1分）。3分
基础操作1、临床情境：患者男性，68岁。晨练过程中突发胸闷、晕厥，你作为急救医师随急救车来到现场，查体无自主呼吸，可听到规律心跳。
要求：请用简易呼吸器配合氧气为病人（医学模拟人）行辅助呼吸。
1.操作前准备
（1）将呼吸囊连接面罩。1分
（2）将呼吸囊连接输氧管，氧流量8~10L/min。2分
2.简易呼吸器操作过程
（1）病人取仰卧位，操作者位于病人头顶侧。2分
（2）清除口、鼻腔的分泌物及异物，保持呼吸道通畅。1分
（3）托起病人下颌，使头后仰。2分
（4）将面罩扣在病人口鼻处。1.5分
（5）一手以“EC”手法（拇指和示指按压面罩，其余三指提起下颌）固定面罩，另一手有规律地捏放呼吸囊。3分
（6）每次送气~ml，捏放呼吸囊频率为每分钟16~20次。2分
（7）随捏放呼吸囊观察胸廓起伏情况，听诊两肺了解呼吸音情况。1分
（8）操作结束后告知家属抢救结果注意事项0.5分
3.提问：使用简易呼吸器的禁忌证是什么？
回答：有气胸者为禁忌。1分
4.提问：急救时应用简易呼吸器，看到病人有自主呼吸后，是否随即停止？为什么？
回答：不应该马上停止，此时病人尚未达到有效的正常供氧。1分
职业素养：操作过程无菌观念强、动作规范、爱伤意识、良好的职业素养等。2分
2、临床情境：患者男性，50岁，左腿开放性骨折后发生气性坏疽，拟进、出该患者隔离病房。
要求：请完成穿、脱隔离衣的操作，并将脱下的隔离衣挂置在半污染区。
1.穿隔离衣操作过程
（1）准备工作：戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）。手持衣领从衣钩上取下隔离衣，清洁面朝向自己将衣服展开，露出肩袖内口。2分
（2）一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，拉衣领使手露出。同法穿好另一袖管。2分
（3）两手沿衣领边缘由前向后，在颈后系好领扣，然后扣好袖口（或系上袖带）。2分
（4）从腰下5cm一侧衣缝处将隔离衣后身部分向前拉并触及衣边，捏住。同法将另一侧衣边捏住。2分
（5）两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。2分
2.脱隔离操作过程。
（1）解开腰带，将腰带牵至身前，并打一活结。1分
（2）解开袖口，在肘部将部分袖管塞入袖内，暴露前臂。1分
（3）消毒双手，从前臂至指尖刷洗两分钟，清水冲洗，擦干（口述）。1分
（4）解开衣领。1分
（5）一手伸入另一侧袖口内清洁面，拉下衣袖过手。再用衣袖遮盖着的手在外面拉下另一衣袖。两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。1分
（6）双手持衣领，将隔离衣清洁面向外两边对齐，挂衣钩上。1分
3.提问：隔离衣的哪些部位是清洁区？
回答：隔离衣的内面及衣领为清洁区。1分
4.提问：脱隔离衣时，如果衣袖触及面部怎么办？
回答：应立刻用肥皂水清洁面部。1分
5.职业素养：操作过程无菌观念强、动作规范、爱伤意识、良好的职业素养等。2分
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