诊断错误的原因和对策
吴东张抒扬
基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（-I2M-CoV19-）；北京协和医学院医学教育改革基金资助项目（zlgc）
通信作者：张抒扬
摘要：诊断错误是常见的临床现象，其原因可分为客观条件和主观认识两方面。客观条件包括无错型误诊和系统因素。主观认识以病情掌握不充分，对急危重症估计不足以及各类认知错误为代表。多数诊断错误是由于医生的临床思维偏差所致，而非能力不够或知识欠缺。常见的认知错误包括可获得性偏倚、代表性偏倚、确认偏倚、过于自信及锚定错误。全面、动态观察病情并注意反思，有利于减少诊断错误。临床工作者必须充分认识到自身的不足，并采用正确的思维和严谨的作风，才能不断提高诊断水平，从而造福患者。
关键词：诊断错误；误诊；漏诊；诊断延误；认知错误
前言诊断正确率是衡量医疗水平的重要依据。临床工作者要作出大量的诊断，有的诊断甚至直接关乎生死。例如一位呕血、休克的肝硬化患者被诊断为食管静脉曲张破裂出血，计划实施急诊胃镜检查并止血。类似这样的急症诊断不可能万无一失。事实上，任何情况下诊断错误都难以完全避免。即使在医疗水平较高的西方国家，急诊也有5％～14％的误诊率；死亡患者经尸检证实的误诊率达10％～20％，漏诊率高达25％[1]。诊断错误已成为临床不良事件和医疗诉讼的第二位常见原因。大量患者因诊断错误而出现伤残甚至死亡，其危害性不容低估。住院医师的知识水平相对薄弱，经验不足，临床思维正处于形成阶段，我们有责任帮助他们提高诊断正确率，保证患者安全[2]。
诊断是一个包含了诸多环节的复杂的认知过程：①通过了解病史、体征和辅助检查结果，力求完整地掌握病情信息；②分析、解释和综合这些信息，寻找诊断线索；③根据诊断线索产生诊断假设；④通过补充病史、重复体检、安排检查、观察疗效等手段，以验证或排除诊断假设；⑤得出初步诊断；⑥通过随访和观察，评估和修正已有诊断。上述任何一个环节发生偏差，都可能导致诊断错误。广义上的诊断错误（diagnosticerror）包括三个方面：误诊（misdiagnosis）、漏诊（misseddiagnosis）和诊断延误（delayeddiagnosis）[3]。误诊是指将疾病A错误地诊断为疾病B。漏诊是未能发现疾病存在。诊断延误是指未能在合理的时间发现某病。正如马克思所言：“如果事物的表象和本质直接合二为一，那么一切科学都是多余的了”，作为探求疾病本质的临床医学诊断工作，难以做到毫无偏差，也不可能绝对准确。
尽管诊断错误难以完全避免，但临床工作者有责任努力减少其发生，才能符合患者的最佳利益。怎样才能减少诊断错误？首先要了解诊断错误的根源。从唯物辩证法的角度看来，疾病反映人体机能与致病因素之间的矛盾和斗争。作为矛盾斗争的双方，人体和疾病都不是静止不变的，而是时刻处于此消彼长、变动不居的状态。病情的动态演变增加了医生诊断的难度，也决定了医生的主观认识有时会与客观病情不符。要想正确、完整地诊断疾病，我们需要经历由浅入深，由表及里，由局部而整体，由现象到本质，由感性认识上升到理性认识的认知过程。不仅如此，疾病并不只是被动地为医生所认识，医疗行为对疾病发展和走势也有重大的甚至是决定性的影响。如果诊断正确，治疗得当，病情可能会趋于稳定或好转；但诊疗干预有时也会起到负面作用，例如医生不恰当的交流会加重患者的心理负担，药物治疗可能产生副作用，某些有创性检查可能造成并发症等。可见，诊断是一个主体（医生）与客体（疾病）密切互动的过程。无论客观条件欠缺，还是主观认知错误都有可能造成诊断错误[4]。
为了减少诊断错误，就要增强诊断能力；要增强诊断能力，就不仅要增强临床调查（clinicalinvestigation）的手段（例如及时更新检查装备），更重要的是提高医生的临床思维水平。临床思维是医生认识疾病的主要武器，而检验、影像、内镜等检查手段只是居于辅助地位，是医生思维活动的延伸。辅助检查本身不是认识活动的主体，更不能替代医生的主观能动性。“批判的武器不能代替武器的批判”，再先进的医疗仪器也需要人来掌控，因而并不能弥补思维错误带来的损失。减少误诊的关键因素还是在医生自己。简言之，医生必须不断丰富自己的学识和经验，提高临床思维能力，力求全面、深入、透彻地认识疾病，才能减少诊断错误，保证医疗质量[5]。
下文将从客观条件和主观认识两方面简要剖析诊断错误的原因，并提出相应对策。个别情况下医务人员可能对诊断错误承担主要责任，例如工作懈怠，麻痹大意，不注意询问病史，体格检查敷衍了事，对化验结果不做深入细致地分析。这类情形涉及工作责任心的问题，倘若医生对工作不负责任，患者安全都难以保证，遑论准确、迅速地做出诊断。这类原因所致诊断错误不在本文讨论之列。
1创造和改善诊断的客观条件1.1尽量减少无错型误诊无错型误诊（no-faultdiagnosticerrors），系指现有技术条件下某些疾病虽然未得到正确诊断，但医务人员并无明显过错[6]。例如某些新型疾病在为临床充分认识之前往往被误诊，艾滋病传播初期即是如此。此次新型冠状病毒肺炎刚出现时，临床对导致该病的病原体缺乏了解，很难做出正确诊断。很多恶性肿瘤早期没有症状，患者若以其他原因就诊，也很难发现。某一少见病的临床表现若类似其他常见病，诊断难度也很大，例如传染性单核细胞增多症的轻症病例即与普通感冒无异。常见病若临床表现很不典型，也会大大增加诊断的难度，例如重症急性胰腺炎可以完全没有发热、腹痛等常见症状，而表现为意识障碍、休克甚至猝死，除非医生临床经验极为丰富且警惕性高，否则极易误诊。患者的依从性也很重要，以消化道肿瘤的早期诊断为例，如果患者拒绝接受胃镜检查，那么诊断早期胃癌将极为困难。
无错型误诊暴露出我们对疾病认识的局限性。当还不能认识疾病本质时，是否意味着对诊断工作就束手无策了？并非如此。依靠科学的思维和推理，即使不清楚疾病的真正病因，医生也有可能做出恰当的诊断，进而给予（当时的）最佳治疗。例如，年英国海军军医JamesLind受命调查坏血病（scurvy）的发病机制和治疗方法[7]。当时英国正在快速拓展海外殖民地，而在水手中发病率很高的坏血病严重威胁航行安全。现在认识到，坏血病的发生是由于长期在海上航行，新鲜果蔬供应不足，造成海员们严重缺乏维生素C。Lind的时代距离维生素C的发现尚有一百多年，但他将水手们分组，给予各组受试者不同的饮料（醋、海水、咖喱水、苹果酒、柠檬水等），发现柠檬水预防和治疗坏血病的效果最好。据此他正确指出，尽管不清楚是何种原因导致坏血病，但有可能是缺乏某种物质，而柠檬水可予以补充。这也被认为是现代意义上最早的临床试验（clinicaltrial）。
毫无疑问，临床医学不断发展，对疾病的认识也会更加拓展和深化。从古至今，人类对未知世界的探索从未终止，但个人能够掌握的知识终究是有限的，而未知的领域却是无限的。“吾生也有涯，而知也无涯”，以有限的认知对无限的疾病，无错型误诊也许可以在一定程度上减少，但不可能完全消失。为了更多地确诊疾病，更好地保护患者，我们需要终身学习，追踪新进展，吸收新知识，用更先进的思维和理念来提升自己的认识水平[8]。更重要的是，医生要建立开放性的思维，时刻提醒自己在知识、经验和能力方面尚有欠缺，不可能时时做到完美。诊断疾病常怀“戒慎恐惧”之心，则庶几可以减少误诊。医院普外科医生、WHO“安全手术核对制度”倡导者AtulGawande教授所言：“无论采取何种措施，医生难免还是会犯错。用完美来要求我们是不现实的，但我们应当永不停歇地向这一目标而努力。”[9]
1.2研究、控制与改进系统因素医院是复杂的整体，由多个临床和技术科室组成。临床医生做出诊断很少是依靠个人力量进行，常常要做一些辅助检查，有时还需要其他科室会诊协助。小至血常规和生化这些简单化验，大至复杂、昂贵甚至有风险的检查手段如手术探查，诊断工作都需要动用一定的资源。资源需求如果得不到满足，也可能阻碍临床调查，这属于医务人员自己不能控制的客观因素。例如某些疾病需要特殊检查才能确诊，包括遗传疾病的基因检测、恶性肿瘤的病理诊断、传染病的微生物学分离鉴定等。如果缺少这些检查手段该怎么办？此时应充分发挥主观能动性，根据已掌握的临床资料对诊断进行评估，厘清病情的主线和矛盾，发现诊断的困难和症结，确定需要做何种检查，必要时可将患医院完成后续诊断工作。缺少资源可能会在一定程度上推迟诊断，但不能永远成为误诊的“挡箭牌”。更何况，有时误诊并非资源不具备，而是我们未能正确应用，从而埋下医疗隐患。以临床标本的处置为例，这方面的教训就不少。尿液标本未能及时送检可滋生细菌，致使患者被误诊为泌尿系感染。体液标本在化验之前耽搁过久，正常细胞发生退变，其外形增大，细胞核变形，被误认为瘤细胞，造成一例原本是普通肝硬化腹水的患者被误诊为肝癌腹腔转移，造成了不必要的痛苦。动脉血气和血生化标本若不能及时处理，也有可能影响结果测定。为杜绝此类差错，需要建立严格的工作流程和质量管理体系，实时监控临床标本的流转和分送，才能从根本上解决问题。
医疗机构的管理体系和人力资源配备关乎医疗质量，诊断工作当然也不会例外。美国医学研究所（IOM）于年提出“ToErrisHuman”（人非圣贤、孰能无过）报告，指出医疗差错问题多数与系统因素相关，而非人为。因此减少医疗差错的最佳策略是系统改进，而非责备或处罚个人。国外研究证实，住院医师工作时间过长造成疲劳，医疗差错也会相应增多。在我国当下，无论新入行的青年医生，还是从业多年的资深教授，多数医务人员都要面对繁重而琐碎的工作，甚至长年累月超负荷运转。加之现阶段医患关系紧张，医务人员承受很大的压力，容易身心疲惫。由于工作负担过重，有时医生难以集中注意力，判断和决策能力下降，也是造成误诊的一个重要原因[10]。医务人员的经验水平是正确诊断的保障。有时影像、内镜或病理切片已有疾病的典型改变，但若缺少经验而又不能求助，诊断医师可能对此视若无睹而失去正确诊断的机会[11]。因此，通过改进体系，保证经验不足的医务人员（例如住院医师）能够及时得到帮助，是十分重要的。医海无涯，陷阱无数，学习游泳必须下水，经验只能在实践中获得。要想减少因经验不足而犯错，一方面要规范培训，保证从业医师具备相应资质，另一方面我们自己也应虚心谨慎，遇到未曾见过或没有把握的问题，及时向他人求教。
2避免主观认识错误2.1重视基本临床信息采集病史和体格检查被称为物理诊断，是临床医师的基本功。无论病情复杂抑或简单，病史和体征都是诊断工作不可或缺的一环。通过物理诊断可形成初步诊断估计，缩小鉴别范围，在此基础上进行针对性的检查，才能提高验前概率，从而充分利用检验效力。忽视病史和体征对于诊断的不可替代的价值，会增加诊断错误的风险[12]。美国著名内科学家LawrenceM.Tierney教授曾说过：“遇到诊断不明的困难病例，对诊断帮助最大的是病史，病史，还是病史”。我国著名内科泰斗张孝骞教授说：“事实上，50%以上的病例应当能够从病史得出初步诊断或诊断线索。30%的病单纯通过体征可以得到诊断。单纯通过化验检查（包括现代一些很完备的检查）得到诊断的不过20%。从这一点来说，应该特别注意采取病史。”两位内科大师发出重视物理诊断的呼吁，其中含义，值得我们认真反思[3]。
倘若不重视物理诊断，过度依赖辅助检查，诊断工作就将失去第一手资料，成为无源之水、无本之木，误诊、漏诊的概率也将明显增加。这方面的例子不胜枚举。一位青年男性因不明原因发热入院，经大量化验检查仍未明确发热原因。床旁体检发现患者右下腹有一包块，再仔细询问病史，原来患者一个月前曾有夜间剧烈右下腹痛，数小时后又迅速自发缓解。经手术探查证实患者为阑尾脓肿，最初阑尾急性炎症造成腹痛，而后阑尾发生穿孔，腹痛随之缓解，但逐渐包裹形成腹部脓肿，局部症状和体征不明显，却以发热为主要表现。随着疾病谱的变迁，慢性代谢性疾病和肿瘤的发病率不断增加，很多患者因病情需要服用较多药物，药物或其他诊疗干预引起的医源性疾病（iatrogenicdisease）不容忽视。例如，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）引起咳嗽，钙离子拮抗剂造成便秘，非甾体抗炎药导致消化道出血等。对于这类疾病，必须仔细询问病史才能获得诊断线索。
2.2优先考虑急危重症和可以治疗的疾病若从预后和时效两个角度来分析，可将临床疾病大致分为四类：（1）危重而又急迫，主要是威胁生命的各类急症，例如猝死、急性心肌梗死、张力性气胸、过敏性休克、消化道大出血等。（2）病情重但不急迫，例如恶性肿瘤。这类疾病最终可能导致患者死亡，但短时间内病情仍可相对稳定。（3）急迫但不危重。某些疾病可能症状较重，患者就医意愿急切，但病情本身并不重，一般不会威胁生命,例如急性腹泻、过敏性皮炎、轻微外伤等。（4）既不危重，也不急迫。很多慢性疾病属于此类，包括胃食管反流病、慢性胃炎、肠易激综合征等。以上分类只是相对的，但就诊断而言，第一类疾病是诊断思维的重点，必须快速鉴别并处置；第二类疾病也应给予相当的重视，尤其要努力发现处于病程早期，表现隐匿的恶性肿瘤。当诊断不明时，必须优先考虑并排除危重疾病，特别是早期诊断可有效治疗的疾病。否则，一旦发生诊断错误，患者可能会付出生命的代价。这方面的经验教训不少。例如，一例外伤患者主诉胸痛，接诊医师最初认为可能是胸壁软组织挫伤，但数小时后患者出现呕血并很快死亡，CT证实为主动脉食管瘘。另一位在校大学生因上腹部不适来诊，应用胃黏膜保护剂等治疗2个月无效，经治医师继续给予经验性治疗而未建议胃镜等检查。4个月后胃镜证实为胃印戒细胞癌，半年后去世。
优先考虑可治疗的疾病是指当鉴别诊断遇到困难，多种疾病均可以解释临床表现时，应仔细考虑各类疾病的疗效和预后，以及各自治疗方案对其他疾病的影响，在此基础上进行综合判断[12]。例如，自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis,AIP）和胰腺癌均可造成胰腺肿大和梗阻性黄疸，二者有时可发生混淆。由于胰腺癌手术创伤相对较大，部分患者难以耐受，当诊断不清且患者对手术顾虑较大时，经充分沟通后可先给予糖皮质激素治疗，若为AIP，可在短时间内收效，表现为胰腺缩小、黄疸消退。若治疗无效，不仅有助于排除AIP，也有利于坚定患者的手术决心。再如，克罗恩病和肠结核均可造成回盲部溃疡，二者有时鉴别极为困难。由于克罗恩病需要免疫抑制治疗，若诊断有误，大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂很可能会加重肠结核病情，甚至导致结核播散；另一方面，抗结核治疗虽无助于克罗恩病，但也不会加重病情，因此，按照临床医疗“首先不伤害”（firstdonotharm）的原则，当二者鉴别不清时，应先给予抗结核治疗，同时密切观察病情变化，必要时调整诊断思路并转换治疗方案。
2.3努力减少认知错误研究发现，大多数诊断错误并非由于医生缺少相关知识，而是由于临床思维错误。美国的一项研究分析了诊断错误的原因，作者纳入例误诊病例（其中33例死亡）。分析原因发现其中74例误诊是医生错误的临床思维所致，医生知识或技能欠缺所致误诊只有4例[6]。可见，先进的化验检查并不能弥补错误的临床思维，它们只是诊断的工具和临床思维的延伸，不能弥补临床思维错误造成的不利后果。从认知心理学的角度来看，不正确的诊断思维其根源还是人的认知错误（cognitiveerrors），又被称为认知偏倚，包括可获得性偏倚（availabilitybias）、代表性偏倚（representativenessbias）、确认偏倚（confirmatorybias）、过度自信（overconfidence）及思维锚定（anchoring）等，其具体涵义和举例见表1[1,3,5]。
表1诊断思维中的常见错误类型
2.4高度重视随访时间是最有力的诊断武器。病情是一个动态演变的过程，与之相适应的诊断工作也（必须）是一个动态的过程。疾病不断发展变化，诊断也需要不断调整。在疾病初期，由于病情尚未得到充分发展，诊断线索尚未充分暴露，此时诊断错误的风险相对较高，故做出初步诊断（拟诊）后必须注意随访，及时追踪病情变化[13]。做出初步诊断只是临床工作的第一步，还有待于进一步修正、完善，甚至推翻。新的诊断仍必须在临床实践中得到再修正、再完善，这样的过程反复多次，最终才可能产生最合理的诊断。诊断过程中观察和思维不断互动的认识过程，符合唯物主义辩证法的认识规律。列宁说：“一切科学的抽象，都更深刻、更正确、更完全地反映着自然”。诊断可以被视为对病情的一种“科学的抽象”，欲使诊断符合疾病真实情况，需要付出艰苦的努力。
结论综上所述，诊断的核心任务在于透过疾病的表面（临床表现）去认识其本质（病因）。诊断错误反映了我们主观认识的缺陷，难以完全消除，但必须努力减少和避免。从辩证唯物主义的角度来看，诊断错误是对疾病不充分、不全面，因而也是不正确的认识，是对疾病本质的否定。其积极意义在于为正确认识疾病开辟了新的道路，如果我们认清了误诊的原因，吸取了误诊的教训，我们就可能对误诊做出再次否定和扬弃，从而得到相对正确的诊断。这也完全符合古典哲学“正、反、合”的辩证法命题。另一方面，即使相对正确的诊断，也只能反映疾病某一阶段的状况。疾病是一个不断发展、变动不居的动态过程。“人不能踏入同一条河流”，作为矛盾斗争的双方，人体与疾病双方也时刻发生此消彼长的变化，病情的主要矛盾或矛盾的主要方面也会相互转化。因此，医生应充分认识到自身知识水平和思维方式的局限性，真正做到以患者为师，虚心求教，在临床工作中力求完整搜集第一手资料，全面分析病情，随时推敲原有判断，在新证据面前勇于反思甚至否定自己，才能不断提高诊断水平。
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