再次评估：潜在的致命损伤
？再次评估中进行哪些额外的检查有助于完成对胸部损伤患者的全面评估。
再次评估包括进一步的，彻底的体格检查，患者情况允许的情况下完成站立位胸部X线检查，动脉血气分析，以及血氧饱和度和心电监测。除了了解肺膨胀的情况以及是否存在积液，拍摄胸片也有助于了解纵膈有无增宽，中线有无移位，解剖学细节有无消失。多发肋骨骨折以及第1或第2肋骨骨折提示强大的力量传递到了胸腔以及深层组织。超声已用于气胸和血胸的检查。然而，其他威胁生命的潜在损伤在超声下的显示不是很好，这使得胸部的放射学成像成为任何创伤必须的评估手段组成部分。
8个致死性损伤的详情如下：
?单纯气胸
?血胸
?肺挫伤
?气管支气管树损伤
?钝性心脏伤
?创伤性主动脉损伤
?创伤性膈肌损伤
?钝性食管破裂
与初次评估发现快速致命的损伤不同，这些损伤在体格检查时往往不明显。完成诊断需要高度警惕并结合辅助检查。这些损伤在创伤后初期更常见的是遗漏而不是被诊断。然而，一旦疏忽，就可能致命。
单纯气胸
气胸是由于气体进入壁层和脏层胸膜之间潜在的间隙而出现（图8）。穿透性和非穿透性创伤均可出现这一损伤。肺裂伤后气体漏出是钝性伤后出现气胸的最常见原因。
正常情况下胸腔被肺完全填满，因为表面张力的存在肺组织紧贴于壁层胸膜。胸膜腔中空气的存在影响了脏层和壁层胸膜之间的贴合力，这使得肺组织塌陷。由于未通气的肺组织中的血液并未经过氧合，导致通气血流比值下降。
当出现气胸时，患侧的呼吸音常常减弱，叩诊可能表现为过清音。在繁忙的复苏现场发现过清音是及其困难的。直立位呼气末X线片有助于诊断。
气胸最好的处理方法是在腋中线第4或5肋间安置胸引管。观察或穿刺抽气对于无症状的气胸可能是正确的，但这一决策应该有有经验的医生在做出。否则，就应该安置胸引管。一旦插入胸引管并连接好胸腔闭式引流瓶，无论是否引出，就有必要完成胸部X线明确肺部的复张情况。创伤性气胸或术中可能出现张力性气胸的患者不应进行全身麻醉或正压通气，直到患者进行了胸腔闭式引流。单纯的气胸可轻易地转换为致命的张力性气胸，尤其是开始阶段漏诊并使用了正压通气。
患者在进行航空甚至经密封驾驶舱转运之前，由于随着高度变化，气胸加剧，因此应进行胸腔减压。
图8单纯性气胸气胸是由于气体进入脏层和壁层胸膜之间潜在的腔隙所致。
陷阱
创伤患者的单纯气胸不应被忽略或忽视，因为其可能加剧为张力性气胸。
血胸
穿透伤和钝性伤出现血胸的主要原因是肺裂伤，肋间血管或胸廓内动脉裂伤。胸椎骨折同样可出现血胸。血胸的出血常常是自限性的，不需要手术处理。
急性血胸的量大到能在胸部X线上有表现时，最好的处理办法是用大号的的胸引管引流。胸引管引出血液，减少了发生凝固性血胸的风险，更重要的是提供了一种持续监测失血的方法。引出胸腔积血和积液有助于更完全地评估潜在的膈肌损伤。虽然多种因素参与到血胸患者是否进行手术的评判，但是患者的生理状况，胸引管引出血量是主要的因素。指南指出，如果胸引管迅速引出超过ml血，或引出超过ml/h持续2-4小时，或需要输血，就应该考虑手术探查。是否手术干预的最终决定是依据于患者的血流动力学状态。
陷阱
单纯的血胸没有完全引流会导致残余的、凝固性血胸并合并肺不张，如果出现感染，可能发展为肺脓肿。
肺挫伤
肺挫伤可以发生于没有肋骨骨折或连枷胸的情况下，特别常见于肋骨没有完全骨化的年轻人。然而，成年人最常见合并肋骨骨折，这也是最常见的潜在的致死性的胸部损伤。所致的呼吸衰竭可能并不显著，进展需要一段时间而不是立即发生。确定性的治疗可能随着时间以及病人的反应而改变，故需行严密监护及反复评估。
在伤后的第一个小时，患者在呼吸室内空气出现严重的低氧血症(即.,PaOmmHg[8.6kPa]orSaO%)可能需要气管插管及机械通气。相关的身体状况，比如慢性阻塞性肺疾病和肾衰竭，增加了早期需要气管插管和机械通气的可能性。
脉搏血氧饱和度监测，动脉血气分析，心电监测以及合适的通气装置对于治疗的优化是必要的。出现之前提到的任何状况的患者需要转运并进行气管插管和机械通气。
陷阱
永远不要低估肺部钝性伤的严重性。肺挫伤可以表现为多种临床症状，但却常常与胸部X线检查结果不一致。小心的监测通气，吸氧，以及容量状态是必要的，常需持续数天。通过恰当的处理，机械通气也许能够避免。
气管支气管树损伤
气管或主支气管损伤是一种非常见但潜在致命的情况，在初次评估中常常被忽视。钝性伤患者的气管损伤大多数发生于距离气管隆突1英寸（63.5px）内。绝大多数这一损伤的患者在现场即已死亡。医院时仍存活的患者有着很高的死亡率，原因为合并损伤或气管损伤的延迟诊断。
如果怀疑气管存在损伤，应立即请外科会诊。这类患者通常表现为咯血，皮下气肿，或张力性气胸。放置胸引管后仍表现出肺膨胀不全需考虑气管损伤，常常需要放置超过一根胸引管以控制明显的肺漏气。支气管镜可以明确诊断。
为了提供足够的氧合，暂时行对侧主支气管插管可能是必要的。然而，支气管损伤的患者进行插管常常是困难的，原因是支气管旁血肿导致的解剖异常，毗邻的口咽部损伤，和/或气管本身的损伤。对于这类患者，应立即手术干预。对于更多的病情稳定的患者，应等待炎症及水肿消退后再行气管的手术。
钝性心脏伤
钝性心脏损伤可以导致心肌挫伤，心脏破裂，冠状动脉夹层和/或血栓或瓣膜的破坏。心脏破裂通常表现为心包填塞，需要在初次评估时予以识别。然而，偶尔可以看到心房破裂的症状和体征进展缓慢。早期使用FAST检查有助于诊断。
钝性心脏损伤的患者可能会诉胸部不适，但是这一症状常常是由于胸壁的挫伤或胸骨和/或肋骨的骨折。心肌损伤真实的诊断只能通过直视受损的心肌而成立。临床重要的后遗症包括低血压，心律失常，和/或二维超声中所见的室壁运动异常。心电图的改变多种多样，甚至提示心肌梗死。心电图中最常见的是频发的室性期前收缩，难以解释的窦性心动过速，房颤，束支传导阻滞（常为右侧），以及ST段的改变。中心静脉压升高但却没有明显的原因可能提示右心室挫伤后功能障碍。同样需要记住的是心肌缺血事件也可以加剧了心脏损伤。
肌钙蛋白的出现可以帮助诊断心肌梗死。然而，其在诊断钝性心脏损伤方面并不会比心电图更有价值。钝性心脏伤患者诊断为心脏传导障碍（心电图异常）之后有发生急性心律失常的风险，并需要监护24小时。这段时间之后，发生心律失常的风险明显下降。那些心电图没有异常的患者不需要进一步的监护。
创伤性主动脉破裂
创伤性主动脉破裂是机动车碰撞或极高处坠落后导致死亡的常见原因（图9）。对于生存者，主动脉破裂如果被立即发现并处理，常常是可能恢复的。
有机会生存的主动脉破裂患者常表现为主动脉靠近肺动脉韧带部分的不全性撕裂。外膜的完好或纵膈血肿限制可以维持主动脉的连续性，防止突然大出血和死亡。出血可以进入纵膈，但是所有生存者的一个共同特征提示他们存在一个局限性的血肿。持续或反复出现的低血压常常是由于孤立和未明确的出血点所致。虽然左侧胸腔的孤立的主动脉横断可以出现并能导致低血压，但却常常为致命性，除非患者在数分钟内进行手术修补。
创伤性主动脉破裂常常缺乏特征性的症状和体征。当患者有减速伤病史及胸部X线具有特征性发现时应高度怀疑创伤性主动脉破裂，这些患者需要进一步评估。胸部X线额外的发现可能或可能不出现，提示可能存在胸部大血管损伤的特征包括：
?纵膈增宽
?主动脉结闭塞
?气管向右侧偏斜
?左主支气管受压
?右侧主支气管升高
?肺动脉和主动脉之间的腔隙闭塞（肺动脉主动脉窗模糊）
?食管（鼻胃管）向右侧偏斜
?右气管旁带增宽
?胸椎旁线增宽
?出现胸膜或肺尖帽
?左侧血胸
?第一、第二肋骨骨折或肩胛骨骨折
每种X线特征均可以出现假阳性或假阴性，此外，约1%-13%的胸部大血管损伤的患者纵膈或初次胸片未存在异常。即使轻度怀疑存在主动脉损伤，患者就应该在能够对所诊断的损伤进行手术的机构进行评估。胸部增强螺旋CT对怀疑钝性主动脉损伤的患者是一种准确的筛选手段。应积极地进行CT扫描，因为胸片（特别是仰卧位胸片）是不可靠的。如果结果仍模棱两可，就应进行主动脉造影。通常，血流动力学异常的患者不应该进行CT扫描。增强的螺旋CT扫描敏感性和特异性接近%，但是这一结果非常具有技术依赖性。如果增强螺旋CT没有发现纵膈或主动脉破裂，不应进行进一步的诊断性影像学检查。当CT提示钝性主动脉破裂为阳性，损伤的程度可以通过CT成像或主动脉造影进一步明确。经食管的心脏超声（TEE）同样是有效且微创的诊断方法。创伤外科医生照看患者在最佳的位置，如果可能，可以进行其他诊断性检查。
在缺乏救医院，做出转运潜在主动脉外伤的患者的决定是困难的。若螺旋CT检查进行良好，结果解读准确，且提示为正常时，应避免医院去排除胸主动脉损伤。
有资质的外科医生应该对钝性主动脉损伤的患者进行救治，并协助进行诊断。治疗方法是一期修补或切除裂伤片段并通过间位血管吻合进行置换。血管内吻合目前是一种可接受的选择方案。
图9主动脉破裂
创伤性主动脉破裂是机动车碰撞或极高处坠落后导致死亡的常见原因
陷阱
尖锐的物体横贯纵膈可能损伤纵膈主要的结构，比如心脏，大血管，气管支气管树，和食管。诊断需要仔细的查体以及胸部X线提示一侧胸腔存在伤道入口以另一侧胸腔存在出口或子弹留存。若枪伤后子弹的金属碎片接近纵膈结构，也应高度怀疑纵膈贯通伤的可能。这种伤口应仔细观察，并必须完善外科会诊。
陷阱
对增宽的纵膈进行延迟或广泛的评估而缺乏胸心外科手术能力，可能导致受限的血肿早期院内破裂和因大失血而迅速死亡。所有损伤机制及胸片结果提示主动脉损伤的患者应该被转运至能够进行快速确定性诊断和治疗的机构。
创伤性膈肌损伤
创伤性膈肌破裂更常见于左侧，可能是因为肝脏消除了这一缺陷并保护右侧的膈肌，而移位的肠管、胃及鼻肠管更容易在左侧胸腔中被发现。钝性伤可产生放射状撕裂并导致疝形成，然而穿透伤仅形成小的孔眼，需要花费时间（有时甚至几年）以形成膈疝（图10）。
创伤性膈肌损伤常常在初期因胸片误读而被漏诊，其表现常见横膈升高，急性胃扩张，血气胸分隔，或肺下的血肿。右侧膈肌损伤在胸片中可能仅能发现横膈升高。如果怀疑左侧膈肌裂伤，应安置胃管。如果发现胸片中胃管出现在胸腔，就没必要再进行进一步造影检查。偶然地，在初次的X线片或随后的CT扫描中没有发现异常。如果诊断不明确就应进行上消化道造影检查。腹腔灌洗的液体出现在胸引管中同样可以证实诊断。微创的内镜检查，比如腹腔镜或胸腔镜，对于未明确的病例的评估可能有帮助。腹部其他手术中常发现膈肌的裂伤，治疗方法是直接修补。
图10膈肌破裂
（A）X线片所见。（B）钝性伤可产生放射状撕裂并导致疝形成，然而穿透伤仅形成小的孔眼，需要花费时间（有时甚至几年）以形成膈疝
陷阱
创伤的初次评估中可能遗漏膈肌损伤。遗漏的膈肌损伤可以导致肺功能障碍或肺萎陷以及腹腔内容物绞窄。
钝性食管破裂
食管损伤大多数由于穿透伤所致。钝性食管损伤，虽然非常罕见，但如果没有发现，却可以致命。钝性食管伤是由于上腹部受到强烈的打击后胃内容物强力地进入食管所致。胃内容物强力的挤出使食管下段出现线性的裂伤，使其渗漏进入纵膈。因此所致的纵隔炎和即刻或延迟的破裂入胸腔可导致脓胸。
钝性食管破裂的临床表现和呕吐后食管破裂相同。食管损伤在任何存在左侧气胸或血胸但却没有肋骨骨折的患者应予考虑；胸骨下段或上腹部曾被猛烈击打，疼痛和休克程度与损伤外在表现不符；以及胸引管在出血开始停止后发现悬浮颗粒。出现纵膈积气同样提示该诊断，其常可通过造影检查和/或食管镜检查予以明确。治疗通常包括胸腔的广泛引流，以及直接进行纵膈修补，或在可能的情况下经胸腔镜修补。
其他胸部损伤的临床表现其他的胸部损伤，包括皮下气肿；挤压伤（创伤性窒息）；以及肋骨，胸骨和肩胛骨骨折，应该在再次评估中发现。虽然这些损伤可能不会立即致命，但是它们却有导致严重伤害的可能性。
皮下气肿
皮下气肿可由于气道损伤，肺损伤导致，甚至在罕见于爆炸伤。虽然皮下气肿并不需要治疗，但潜在的损伤必须处理。如果需要正压通气，皮下气肿一侧需要进行胸腔闭式引流以应对出现张力性气胸。
胸部挤压伤（创伤性窒息）
胸部挤压伤相关的表现包括上部躯干、面部以及手臂出现大量由于上腔静脉急性及短时间压迫所致的瘀点。可能出现大范围的水肿甚至脑水肿。合并的损伤必须治疗。
肋骨、胸骨以及肩胛骨骨折
肋骨是胸廓损伤最常见的组成部分，肋骨的损伤常常很严重。活动时疼痛常接受胸廓夹板固定，这影响通气，氧合以及有效的咳嗽。肺不张、肺炎以及之前已经存在的肺部疾病发生率显著升高。
高位的肋骨（1-3）受上肢骨性支架的保护。肩胛骨，肱骨，以及锁骨，连同它们的附着肌肉，对肋骨提供了保护。肩胛骨骨折，第1或第2肋骨骨折，或胸骨骨折提示这一损伤重大，并使得头、颈、脊柱、肺部以及大血管发生严重损伤的风险升高。由于合并损伤的严重性，死亡率可高达35%。
胸骨及肩胛骨骨折通常是由于直接打击所致。肺挫伤可能合并胸骨骨折，但是钝性心脏损伤应该考虑到所有这些骨折。胸骨及肩胛骨有时需手术处理。少数情况下，胸锁关节后脱位导致纵膈移位，锁骨头合并上腔静脉梗阻。立即进行复位是有必要的。
中位的肋骨（4-9）占钝性创伤的大多数。前后挤压胸廓可以导致肋骨向中段外侧骨折。直接的暴力使肋骨容易发生骨折，并使骨折末端刺向胸腔，增加胸内损伤的可能性，比如气胸或血胸。
一般情况下，年轻患者胸廓更有弹性，发生肋骨骨折的可能性较小。因此，年轻患者发生多发肋骨骨折提示其较老年患者遭受了更加严重的暴力。低位的肋骨骨折（10-12）会增加肝脾损伤的可能性。
局限性疼痛，压痛，以及骨擦音可见于肋骨骨折患者。触诊或视诊发现的胸廓急性提示存在肋骨骨折。应行拍片以排除胸内的其他损伤而不仅是明确肋骨骨折。前方软骨骨折或肋骨软骨连接分离与肋骨骨折有同样的意义，但是在X线检查可能不能发现。肋骨专用X线技术并不认为是有效的，因为它不能发现所有的肋骨骨折，对治疗决策没有任何帮助，然而检查昂贵还需要将患者置于疼痛的体位。
老年患者出现肋骨骨折需引起高度重视，因为肺炎发生率及死亡率是年轻患者的2倍。贴布、肋骨保护带，以及外固定夹板禁止使用。止痛治疗对改善呼吸非常重要。肋间阻滞，硬膜外麻醉及全身麻醉是有效且必要的。早期积极地止痛，包括使用全麻药品和局部或区域止痛药物，可以改善这一群体的预后。
CT使用的增加使得之前没有发现或诊断的损伤得明确，比如微小的主动脉损伤和隐匿性的气胸和胸腔积血。对这些隐匿性损伤的恰当治疗应在与相关专科会诊医生讨论后进行。
陷阱
低估了严重肋骨骨折的病理生理学是一种常见的错误，特别对于高龄患者。积极的止痛并避免呼吸抑制是处理原则的重点。
小结1.胸部外伤在多发伤中很常见，如果初次评估时没有及时发现和处理可能有致命风险。这些患者通常可以通过相对简单的方法得到治疗或临时缓解，包括气管插管，机械通气，胸腔闭式引流和液体复苏。具备发现这些重要损伤的能力以及执行这些必要操作的技巧常常能挽救生命。初步的评估包括以下情况：
?气道阻塞
?张力性气胸
?开放性气胸
?连枷胸及肺挫伤
?大量血胸
?心包填塞
2.再次评估包括识别和初步处理以下潜在致命的损伤，使用辅助检查，比如x线，实验室检查及心电图：
?单纯性气胸
?血胸
?肺挫伤
?气管支气管树损伤
?钝性心脏伤
?创伤性主动脉破裂
?创伤性膈肌损伤
?钝性食管破裂
3.胸部创伤的多种临床表现高度提示存在合并损伤
?皮下气肿
?胸部挤压伤
?第1-3肋骨骨折，肩胛骨及胸骨骨折
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本文编辑：佚名
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