胸痛的最终预后和病因直接相关，及时、准确地明确病因至关重要！
作者｜何金山
来源｜医学界心血管频道
胸痛指颈部和上腹部之间出现的疼痛，多数情况下胸痛由位于胸部组织或脏器发生病变引起，少数情况下也可由其他部位疾病牵涉而来。
胸痛的最终预后和病因直接相关，而和胸痛的程度无关。通俗来讲，胸痛剧烈者预后不一定差，胸痛轻微者预后不一定好。因而，明确胸痛的原因，具有重要的意义。
对于胸痛的原因，有多种不同的分类方法：可以按照其是否为心源性分成心源性胸痛和非心源性胸痛；也可以按照发生疾病的组织层次分成胸壁疾病导致的胸痛、呼吸系统疾病导致的胸痛、消化系统疾病导致的胸痛和心血管系统疾病导致的胸痛等。
但如果是一个急性胸痛的患者，首先需明确是否存在如下4种情况：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞和自发性气胸。因这4种疾病病情危急，延误诊治会明显影响到预后，需要尽快明确诊断，将其放在鉴别诊断的首要位置，除非有足够的证据排除。
下面，我们就从胸痛患者需要完善的检查的角度，来阐释下当我们碰到一个胸痛的患者，如何借助于辅助检查，揭示胸痛背后的原因。
1病史可能很多人觉得病史不应该算在检查里面。
但其实，详细的病史采集，才是做出诊断最关键的步骤，这比后续的任何检查都要重要。就像一幅绘画作品通过一个个细节的累积传递一个故事一样，疾病也是如此，患者的年龄、症状、诱因、发病特点等融合在一起，指向一个疾病的诊断。
老年男性，有高血压、糖尿病的基础病史，出现活动后胸痛：需考虑到冠心病的诊断，如持续时间在几分钟后便自行缓解，很可能是心绞痛；如持续时间达30分钟未缓解，很可能已进展为心肌梗死。
老年女性，骨科术后长期制动，下地活动后突发胸痛伴呼吸困难：肺栓塞的可能性极大。
中年男性，既往高血压病史，突发胸骨后撕裂样疼痛，持续不能缓解：需明确有无主动脉夹层。
青年女性，无诱因突发左侧刀割样胸痛，深呼吸加重：自发性气胸可能性极大。
病史采集的过程，就是把疾病的“画面感”勾勒出来，诊断和鉴别诊断自然水到渠成。后续的检查，自然也是围绕着诊断和鉴别诊断展开。疾病的“画像”准确，选用的检查自然更有针对性，如果盲目地应用各种检查进行排查，无异于“大海捞针”，既浪费了医疗资源，又延误了疾病的诊治。
2心电图之所以把心电图放在这么靠前的位置，是因为在胸痛的患者中，近20%-30%最终确诊为心源性胸痛都源于心电图检查结果。因此，心电图对心源性胸痛诊断的重要性，不言自明。且心电图简便易行，对其他疾病也有提示意义，如肺栓塞、心包炎、气胸等。
需要注意的是，动态监测心电图往往比单份心电图提供更多的诊断信息，可能首份心电图还只是轻微的ST段抬高，10分钟后复查便已经“红旗飘飘”了（图1），尤其对于怀疑心肌梗死而暂时未能明确的患者，决不能轻易放走患者，留诊观察才是最稳妥和合理的处置方法。
图1：明显的ST段抬高，类似随风飘扬的红旗，提示急性ST段抬高型心肌梗死
3心肌损伤标志物鉴于冠心病的高发病率，及急性心肌梗死延误诊治后的不良后果，因此以胸痛就诊的患者，我们不得不把这两者列在鉴别诊断的首要位置。
年心肌梗死全球定义中，心肌损伤标志物升高+缺血相关症状或心电图改变作为心肌梗死的诊断标准，足见心肌损伤标志物对于心肌梗死诊断的重要性。
目前，临床常用的心肌损伤标志物包括肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白T（TnT）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）等，尤其高敏肌钙蛋白，具有更高的敏感性和检测速度，对于快速除外心肌梗死或继续留诊观察具有重要意义。CK-MB相比肌钙蛋白，半衰期短，在判断再梗时更加实用。上述常用心肌损伤标志物随时间变化过程见图2。
图2：常见的心肌损伤标志物随时间变化过程，肌红蛋白（MYO）。
4胸片胸痛除了心源性原因外，呼吸系统疾病导致的疾病也占了不小的比例。如自发性气胸、肺炎、肺癌、胸膜炎等均可导致胸痛的症状。胸片在上述疾病诊断过程中具有一定的价值，如发现气胸线，发现肺叶的斑片影、占位，或发现胸腔积液等。
同时，在导致胸痛的4大急危重症中，主动脉夹层占据其一。部分主动脉夹层患者在胸片上可有纵膈增宽的表现（图3）。
图3：胸片明显的纵膈增宽，提示主动脉夹层。
5超声心动图超声心动图可以直观地明确心脏的结构和功能，对于胸痛患者的评估具有重要意义。能观察有无节段性室壁运动异常，有无心包积液，甚至在主动脉夹层累及主动脉弓或升主动脉时，超声心动可以协助明确诊断。
6D二聚体很多人了解D二聚体应该是从肺栓塞开始，D二聚体水平升高，提示肺栓塞的诊断。但其实，可以引起D二聚体升高的原因很多，肺栓塞只是其中之一。相比于D二聚体的升高，D二聚体处于正常水平，具有更高的除外肺栓塞的价值。
既往已有研究发现，在急性心肌梗死、肺栓塞及主动脉夹层的患者中，后两者D二聚体升高的要更为明显。因而，临床上如胸痛三者均不能除外时，D二聚体可以为进一步的诊断和鉴别诊断提供方向。
7肺栓塞CT扫描当高度怀疑导致胸痛的原因为肺栓塞时，肺栓塞CT扫描已经取代了肺动脉造影成为诊断的金标准。对于肺段以上水平的肺动脉栓塞，可以起到盖棺定论的作用（图4）。
图4：肺栓塞CT明确诊断肺栓塞，箭头指示造影剂充盈缺损，为肺动脉内栓子
8大动脉CT成像同上，高度怀疑胸痛原因为主动脉夹层者，最终确诊需要大动脉CT成像。CT成像后可以清楚看到形成的真腔和假腔，夹层累及的范围（图5），不但能够明确诊断，对于指导分型和进一步的治疗也具有重要意义。
图5：大动脉CT血管成像清楚显示真腔和假腔
以上内容是对常见的检查进行了罗列，但实战中到底该如何应用这些“武器“”，还需各位通道继续学习。
如果心里还是没底，可以参照下面这张流程图：
当然，无论上面的检查手段还是流程图，都不是万能的。这只能给大家提供一个面对急性胸痛患者的处理思路，而思路只是一个骨架，需要大家在后续的实践和学习中，不断完善和总结，给它填上血和肉，才能让它丰满、实用起来。
在此权当抛砖引玉，希望对于胸痛患者的处理，对大家有些许的帮助！
何金山赞赏
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本文编辑：佚名
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