腰方肌损伤致腹痛误诊为阑尾炎案1*
武家竹1△，赵孟怡1，梁燮清1，冀来喜2?（1山西中医药大学研究生学院，太原；2山西中医药大学，太原）
[关键词]腰方肌损伤；阑尾炎；腹痛；针刀疗法
患者，女，69岁，于年11月4日就诊。主诉：右下腹疼痛9d。现病史：年10月26日劳累后出现右下腹疼痛，晨起后加重，无恶心、呕吐，医院，行血常规示：白细胞9.29×/L，行彩超检查示：右下腹阑尾区可见大小约7.2mm×1.2mm低回声包块，边界欠清。考虑为“阑尾炎”，行静脉滴注甲硝唑注射液与头孢曲松钠注射液（具体用量不详）治疗5d后，腹痛无缓解，为进一步治疗，医院国医堂就诊。刻下症：右下腹疼痛，晨起后加重，无恶心、呕吐，精神欠佳，眠差，饮食一般，大小便正常，舌色暗、苔薄白，脉细涩。查体：右下腹深压痛不明显，右下腹浅压痛（++），右腰方肌（+++）。西医诊断：腰方肌损伤；中医诊断：痹病（气虚血瘀证）；治则：补气活血通络。
治疗方案：第一步鍉针定位：选用0.5cm×15cm鍉针（山西师怀堂新九针），右手持针，左手作为押手确定施术点，将鍉针对准施术点进行按压，至施术点皮肤出现凹陷，常规消毒右侧第3腰椎横突外缘、右侧髂缘和第十二肋下缘。第二步穴位注射：取2%利多卡因注射液5mL、维生素B12注射液1mL、醋酸曲安奈德注射液10mg、0.9%氯化钠溶液3mL配置成10mL混悬药液，抽入配有7号针头10mL注射器中，将其对准上述部位迅速刺入，回抽无血后再缓慢注射，每点注射药液约2mL。第三步针刀松解：患者取俯卧位，局部皮肤常规消毒，术者以0.80mm×80mm针刀快速破皮，缓慢进针抵达右侧第3腰椎横突外缘、右侧髂缘、第十二肋下缘高张力点进行切割松解2~3次，出针后采用无菌敷料迅速按压。第四步拔罐：针刀松解后于上述部位拔火罐5min。嘱患者针孔处保持干燥，清淡饮食，避免劳累。治疗结束后患者疼痛明显缓解，第2天自诉疼痛消失，于年11月26日随访，治疗1次后未再疼痛。
按语：此案患者以右下腹疼痛为主症，由于解剖位置的原因，首先要考虑阑尾炎。阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，常伴有发热、恶心、呕吐等症状，查体可发现麦氏点有压痛，多数患者白细胞、中性粒细胞有不同程度升高，CT、超声提示阑尾炎性改变等可辅助诊断，但超声诊断具有一定的主观性[1]。此案患者虽有右下腹疼痛及压痛，腹部彩超提示怀疑阑尾区有炎性包块，但无白细胞升高，经过静脉滴注甲硝唑注射液与头孢曲松钠注射液治疗后，症状无明显缓解。且在我院查体过程中发现患者腹部深压痛不明显，主要为浅表压痛，且以腰方肌压痛明显，故笔者考虑为腰方肌损伤引起的右下腹疼痛，经针刀松解腰方肌后，疼痛症状消失，可反证腰方肌损伤为此案患者引起右下腹疼痛的主要病因。腰方肌位于腹壁最深层，腹后壁、腰大肌外侧，大致呈方形，起于髂嵴，向上止于第12肋和第1~4腰椎横突。腰方肌根据肌肉附着点、肌肉走行的不同，可分为髂肋束、髂腰束和腰肋束。腰方肌是人体最易损伤的肌肉，其损伤的主要临床表现为腰部酸困疼痛，晨起、咳嗽、打喷嚏时疼痛明显，疼痛形式和部位表现多样。疼痛有时可牵扯至臀部后侧、外侧、腹股沟区或下腹部（见图1），当腰方肌出现短缩损伤时，可压迫前方髂腹下神经及髂腹股沟神经。髂腹下神经肌支支配腹部肌肉，皮支分布于臀外侧区、腹股沟区及下腹部皮肤；髂腹股沟神经肌支分布于腹壁肌，皮支分布于腹股沟部等，两神经均可支配腹横肌、腹内斜肌及腹外斜肌，故当神经损伤时可导致腹部疼痛。小针刀融合了传统针灸与现代医学的优点，可切割松解粘连肌纤维且操作方便，广泛应用于临床骨伤科病症的治疗。针刀松解部位取右侧第3腰椎横突外缘、右侧髂缘、第十二肋下缘，以上3点均为腰方肌附着点，其中第3腰椎横突最长，易受外力影响而出现损伤，损伤后附着于第3腰椎横突周围的软组织，尤其是腰方肌易发生组织渗出、水肿等改变。此案患者疼痛严重，于针刀治疗前予穴位注射以起到抗炎、营养神经及镇痛作用。在针刀松解后即刻进行拔罐令其出血，可有效减轻局部水肿。笔者认为，在临床遇到右下腹疼痛患者，除考虑阑尾炎引起的疼痛以外，腰方肌病变引起的右下腹疼痛不可忽视，要重视腹部以及腰方肌的查体，以免引起误诊。运用小针刀松解腰方肌收效良好，为临床右下腹疼痛的诊治提供新的临床思路。
注：红色区域为基本的疼痛区域，红色点状区域为扩散区域；表浅触痛点可感知于以下区域：1（第12肋下或近第12肋）及2（髂嵴正上方）。图1腰方肌的触发点及牵涉痛区域（图片来源于[2]特拉维尔，西蒙.下肢肌筋膜疼痛和机能障碍:触发点手册（第二册）[M].王祥瑞,郑拥军,赵延华译.上海：上海世界图书出版公司，:6）
参考文献
[1]汪鑫,宋茂民.实验室检查在急性阑尾炎诊断中的现状及进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,,30(4):-
[2]特拉维尔，西蒙.下肢肌筋膜疼痛和机能障碍:触发点手册（第二册）[M].王祥瑞,郑拥军,赵延华，译.上海：上海世界图书出版公司，:6
（本院学术编辑：潘俊康北京中医药大学针灸推拿学院硕士研究生）南京春华秋实中医药研究院供
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