ICU患者呼吸驱动的生理学:对诊断和治疗的意义
福建医医院康德王映冰
重症行者翻译组
1.1介绍
呼吸系统的主要目标是气体交换，特别是氧摄取和二氧化碳的清除。后者在维持酸碱平衡中起着重要作用。这需要脑干呼吸中枢对通气进行严格的调控。呼吸驱动是呼吸中枢发出冲动的强度，决定了呼吸肌机械输出的强度(也称为呼吸努力)。
有害的呼吸驱动是呼吸肌机械输出不足的重要原因，因此可能与急性呼吸衰竭的发生、持续时间和恢复有关。针对机械通气患者的研究表明，高呼吸努力和低呼吸努力都有不利影响，包括患者自身伤害性肺损伤(P-SILI)、重症相关膈肌无力、血流动力学不稳定和人机交互作用。因此，避免高/低呼吸驱动的有害影响可能会改善患者的预后。
实施这种策略需要对呼吸驱动的生理学有透彻的理解。本章的目的是讨论呼吸驱动的(病理)生理学，以及它与危重患者通气的相关性。我们讨论了高和低呼吸驱动的临床后果，床边可开展的呼吸驱动评估技术。最后，我们提出了呼吸驱动和呼吸努力的最佳范围，并讨论了可用于调节患者呼吸驱动的干预措施。
1.2呼吸驱动的定义
“呼吸驱动”这个术语经常被使用，但很少有精确的定义。需要强调的是，呼吸中枢的活动是不能直接测量的，因此生理结果被用来量化呼吸驱动。大多数作者将呼吸驱动定义为呼吸中枢发出冲动的强度，并使用生理信号的振幅作为强度的测量。另外，我们认为呼吸中枢作为振荡神经元网络，可以产生有节奏的波状信号。这种信号的强度取决于几个因素，包括信号的振幅和频率。因此，我们提出了一个更精确、临床上实用的呼吸驱动定义:通过估计呼吸努力的强度，得到呼吸中枢神经元网络输出信号强度和时间的乘积。因此，高呼吸驱动可能意味着呼吸中枢的输出具有更高的振幅、更高的频率或两者兼有。
当神经肌肉传导和呼吸肌肉功能完好时，呼吸驱动直接决定呼吸努力。我们将呼吸努力定义为呼吸肌肉的机械输出，包括呼吸肌收缩的幅度和频率。
1.3呼吸驱动的决定因素有哪些？
1.3.1呼吸控制中枢的神经解剖学和生理学
呼吸驱动来自位于脑干的中间神经元群(呼吸中枢)(图1.1)。这些中枢从对化学、机械、行为和情感刺激敏感的来源接收连续的信息。呼吸中枢整合这些信息并产生神经信号。这个信号的幅度决定了呼吸肌的机械输出(以及潮气量)。神经冲动形式的频率和时间与呼吸频率以及呼吸周期不同阶段的时长有关。人的呼吸周期可以分为三个时相:吸气、后吸气和呼气(图1.2)。每个时相主要由特定的呼吸中枢控制(图1.1)。
图1.1呼吸驱动的解剖学和生理学示意图。呼吸中枢位于延髓和脑桥，由多组中间神经元组成，这些中枢从对化学、机械、行为和情感刺激敏感的来源接收连续的信息。重要的中枢化学感受器位于腹侧面旁核附近，对脑脊液的直接pH值变化敏感。颈动脉体中的外周化学受体是对PaO2变化敏感的主要部位，对pH值和PaCO2的变化中度敏感。机械和刺激受体位于胸壁、气道、肺和呼吸肌中。情绪和行为反馈起源于大脑皮层和下丘脑。前包钦格复合体是吸气的主要控制中枢，位于脑干腹侧呼吸组和脑干包钦格复合体之间。后吸气复合体(PiCo)位于包钦格复合体附近。外侧面旁核神经元(pFL)控制呼吸的呼气相，并与前包钦格复合体持续相互作用，以防止吸气性和呼气性肌群的同时收缩:肺扩张抑制吸气活动并增强呼气活动，最终导致肺收缩。肺收缩对这些中枢有相反的影响。
图1.2呼吸相。一名健康受试者在休息时潮式呼吸(a)和高阻力负荷(b)时流速、跨膈肌压力(Pdi)和腹直肌肌电图(EMGRA，任意单位；值得注意的是，该信号受到心电图[EKG]伪像的干扰)。垂直虚线表示不同呼吸相的开始。吸气相(I)的特征是跨膈肌压力(Pdi)和正压流速的稳定增加，并且在潮式呼吸和高负荷期间都存在。（a）中呼气相跨膈肌压力(Pdi)的逐渐减少与后吸气相(PI)的一致。需要注意的是，在高负荷期间，Pdi的下降速度要快得多。在潮式呼吸期间(a)，呼气相(E)的特征是后吸气没有Pdi和EMGRA活动。高负荷期间(b)导致呼气(AE)，这可以通过腹直肌电图活动的增加来辨别。此外，呼气相紧接着吸气相。
1.3.1.1吸气
吸气是一个主动的过程，需要神经刺激和随后的吸气肌肉收缩(和能量消耗)。前包钦格复合体是位于脑干腹侧呼吸组和脑干包钦格复合体之间的一组中间神经元(图1.1)，是吸气的主要控制中枢。前包钦格复合体发出的冲动在吸气时逐渐增加，在呼气开始时迅速下降。前包钦格复合体发出的轴突投射到刺激吸气肌肉和上呼吸道肌肉的前运动神经元和运动神经元。前包钦格复合体与其他呼吸中枢有广泛的联系，这是为了确保不同呼吸时相之间的平稳过渡，并防止同时激活拮抗肌群。
1.3.1.2后吸气
名字很贴切的后吸气复合体是通过减少呼气流速来控制吸气和呼气之间的过渡阶段。这是通过逐渐减少吸气肌的兴奋性(以及肌肉收缩)来实现的，这导致膈肌的主动延长(即离心收缩)。此外，后吸气中枢控制上呼吸道肌肉。上呼吸道肌肉的收缩增加了呼气流速阻力，有效地减少了呼气流速。
后吸气中枢兴奋延长了呼吸系统达到呼气末肺容积之前的时间。这可以增加呼气流速层流的建立，并可以防止肺泡塌陷，同时也增加肺泡内气体交换的持续时间。后吸气是健康受试者休息时呼吸周期常见的一个阶段，但当呼吸需求增加时，后吸气会迅速消失，以利于更快的呼气(图1.2)。后吸气在机械通气患者中的重要性尚不明确，因为吸气和呼气流速的开始和持续时间主要取决于呼吸机设置(如转换规则、呼吸频率、呼吸机模式)和患者呼吸努力学之间的相互作用。此外，气管内插管避免了上呼吸道肌肉的作用。小猪的实验数据表明，膈肌的后吸气作用可防止肺不张和可能出现的周期性肺泡复张，尽管呼吸机脱机患者的相关研究没有发现后吸气作用的明确证据。显然，这一领域需要进一步研究。
1.3.1.3呼气
呼气通常是潮式呼吸时的被动过程。肺和胸壁的弹性回缩压力驱使气流呼出，直到肺和胸壁回缩力回缩力和功能剩余容量或机械通气患者呼气末正压(PEEP)水平达到平衡。在这种被动条件下，呼气流速仅仅依赖于呼吸系统的时间常数(即顺应性和阻力的乘积)。随着代谢需求的增加、吸气肌肉能力的降低、呼气末肺容积的增加和/或呼气阻力的增加，呼气肌肉开始收缩参与呼吸过程。
外侧面旁核神经元控制呼吸的呼气相。呼吸驱动力的增加导致呼气末爆发，随后呼气肌肉收缩(在文献[11]中进行了广泛的回顾)。吸气性前包钦格复合体和呼气性外侧面旁核神经元之间存在若干抑制连接，可防止吸气性和呼气性肌群的同时收缩(图1.1)。
1.3.2呼吸控制中心的反馈
1.3.2.1中枢化学感受器
中枢神经系统中最重要的化学感受器位于髓质腹侧表面，靠近腹侧面旁核神经元(也称为斜方体后核)。这些受体对脑脊液(CSF)中的氢质子浓度([H+])也就是pH值敏感。因为CO2可以迅速扩散通过血脑屏障，所以PaCO2的迅速变化会影响脑脊液的pH值。在控制中心有一个调定点，可将pH值(和PaCO2)保持在一个相对较低的范围内。PaCO2在这个调定点上的轻微升高会对呼吸中枢产生强大的刺激:在健康受试者中，PaCO2变化5mmHg，每分钟通气量增加一倍。当PaCO2仅低于调定点几个mmHg时，呼吸驱动力逐渐降低[13]，并可能突然消失导致呼吸暂停，尤其是在睡眠期间。相比之下，脑脊液对代谢性所导致的pH改变的感知速度较慢，因为脑脊液的电解质组成需要几个小时才能受到代谢性酸碱平衡变化的影响。
1.3.2.2外周化学感受器
颈动脉体位于颈动脉分叉附近，是对动脉血po2、PCO2和pH值敏感的主要部位。主动脉体有助于婴儿的呼吸驱动，但在成人中其重要性可能较小[14]。健康受试者的颈动脉体释放的冲动在很大的PaO2范围内保持相对稳定;当PaO2＜80mmHg时，其释放的冲动逐渐增加，当PaO2＜60mmHg时，释放的冲动急剧增加。
因此，他们对健康受试者呼吸驱动力的贡献可能不大。然而，伴随的高碳酸血症和酸中毒对颈动脉体的刺激有协同作用，这意味着它们的联合刺激超过了两种刺激相加的总和。这使得颈动脉体在理论上更适用于低氧血症、高碳酸血症和酸中毒更为常见的通气患者。
1.3.2.3胸腔受体
在胸壁、肺、呼吸肌和气道中已经发现了几种感受器，它们向呼吸中枢提供机械和化学条件的感觉反馈。慢适应牵张受体（slowlyadaptingstretchreceptors）和肌梭（musclespindle）位于胸壁、呼吸肌、上呼吸道和终末细支气管，并通过迷走神经纤维传递呼吸系统的牵张和容量的情况。这些感受器对Hering-Breuer反射的作用是众所周知的，该反射在高潮气量时终止吸气并促进呼气(图1.1)。刺激受体排列在近端气道的上皮细胞，对刺激性气体和局部炎症敏感。这些感受器促进粘液的产生、咳嗽和呼气。肺组织中具有C-纤维，在局部梗阻时能够被激活，导致呼吸困难，呼吸急促和咳嗽[16]。
这些受体对危重病人呼吸驱动的贡献目前尚不确定。来自这些传感器的反馈可以解释在肺纤维化、肺水肿、间质性肺病和肺栓塞中观察到的过度换气，即使在没有低氧血症或高碳酸血症的情况下，这种过度换气也仍然存在。这些受体在机械通气患者过程中的作用需要进一步的研究。
1.3.2.4大脑皮层和情感反馈
基于情感和行为反馈的刺激，起源于大脑皮层和下丘脑，这些刺激反馈调节呼吸驱动。疼痛、焦虑、谵妄和恐惧在机械通气患者中很常见，并可增加呼吸驱动。目前关于危重患者中大脑皮层和下丘脑在呼吸驱动中作用的研究较少，在推荐给出前需要更多的研究支持。
有证据表明大脑皮层对呼吸有抑制作用。大脑皮层的损伤可能会减弱这种抑制作用，这可以解释在严重神经损伤患者中有时可观察到的过度通气现象[18]。
1.4非生理呼吸驱动对我的患者有什么影响?
1.4.1呼吸驱动过度的后果
1.4.1.1患者自身引起的肺损伤
过度的呼吸驱动可以通过多种机制促进肺损伤。在没有(严重)呼吸肌无力的情况下，高呼吸驱动会导致过强的吸气努力，从而导致损伤性肺扩张压力。最近的实验研究表明，这可能会加重肺损伤，尤其是当基础损伤较严重时[19，20]。特别是在急性呼吸衰竭患者中，由于肺不均一性和短暂的肺应力和应变传递（称为P-SILI），过强的吸气努力可能会导致整体和局部肺泡过度扩张和塌陷肺区域的周期性复张[3,21]。过度的吸气努力可能导致“气体摆动”:在机械充气开始之前，空气从非依赖性肺区域重新分布到依赖性肺区域，因此潮气量没有变化[20]。过度的呼吸驱动可能会压制肺保护反射(如Hering-Breuer反射)，进而导致过大的潮气量，并进一步促进肺损伤和炎症[3]。此外，过大的吸气努力可能会导致负压性肺水肿，尤其是肺损伤和/或毛细血管渗漏的患者[21]。因此，对于自主呼吸存在肺损伤的机械通气患者来说，高呼吸驱动可能是有害的。在这些患者中，应用和维持肺保护性通气策略(即低潮气量和低平台压)是具有挑战性的，并且常常会导致患者出现人机不同步，例如双重触发和呼吸叠加，从而再次导致高潮气量和增加肺应力。此外，维持低平台压和低潮气量并不能保证高呼吸驱动患者的肺保护性通气。
1.4.1.2膈肌负荷诱导的损伤
在非机械通气患者中，过度的吸气负荷可导致膈肌疲劳和损伤，在膈肌活检中可见到肌节的中断可以证明这一点[5]。尽管我们已经报道了膈肌损伤的证据，包括肌节破坏，但这种情况是否发生在危重机械通气患者中尚不清楚。负荷诱导的膈肌损伤的这个概念这个可以解释最近的膈肌超声发现，即在高吸气力患者的机械通气过程中，膈肌厚度增加[23]。除了高呼吸努力外，人机不同步，尤其是离心性（肌纤维变长）收缩，可能也会促进负荷诱导的膈肌损伤[24]。在重症监护病房(ICU)患者中，离心性收缩是否足够严重和频繁并导致膈肌损伤，目前尚不清楚。
1.4.1.3脱机和拔管失败
在呼吸机脱机期间，过强的通气需求和呼吸驱动会增加呼吸困难的发生，并和焦虑相关，并影响脱机的预后[25]。“气体饥饿”可能是最令人痛苦的呼吸困难感觉形式，特别是当吸气流速不足的时候（“流速饥饿”），或者当机械通气时潮气量减少而PaCO2水平保持不变时。当患者呼吸肌力量下降但是呼吸驱动过强时，肌肉对于神经需求的反应能力是不够的；此时呼吸困难特征性表现为过度的呼吸努力。辅助吸气肌肉收缩和呼吸困难的严重程度密切相关[26]，并能导致脱机和/或拔管的失败[10]。另外，呼吸困难能够影响ICU患者的预后，并可能与ICU相关的创伤后应激障碍有关。
1.4.2低呼吸驱动的影响
在影响通气患者中，过度呼吸机辅助和/或镇静导致的低呼吸驱动是膈肌无力的重要原因。体内和体外实验均证明了膈肌活动度降低所带来影响，包括肌纤维的萎缩和膈肌收缩力量的降低[22,27]。膈肌无力与呼吸机脱机时间延长相关，并增加再入ICU、再入院和死亡风险。此外，低呼吸驱动可导致人机不同步，如无效呼吸努力、中枢性呼吸暂停、自动触发和反向触发[29]。过度的呼吸机辅助可能会导致肺动态过度通气（DPH），尤其是对有阻塞性气道疾病的患者。肺动态过度充气（DPH）会降低呼吸驱动力并促进无效呼吸努力(即患者自身呼吸努力不足以对抗内源性呼气末正压)。虽然人机不同步和患者不良预后相关，但这是否为因果关系需要进一步研究。
1.5我们如何评估呼吸驱动？
因为呼吸中枢冲动不能直接测量，所以已经描述了几种间接测量指标来评估呼吸驱动。由此可见，这些参数越接近呼吸反馈环中的呼吸中枢，就越能更好地反映呼吸驱动。从中枢到外周包括:膈肌肌电图、呼吸肌的机械性收缩和临床评估。
1.5.1临床症状和呼吸频率
临床症状，如呼吸困难和辅助呼吸肌的收缩，均强烈支持高呼吸驱动的存在，但是这些指标无法量化。虽然呼吸驱动的评估包括频率，但对于呼吸驱动的评估而言，呼吸频率本身是一个相当不敏感的参数；呼吸频率根据呼吸力学状态，在个体之间存在差异，并可被与呼吸驱动无关的多个因素的影响，如阿片类药物的使用[30]以及机械通气的支持压力。因此，我们需要更敏感的呼吸驱动评估参数。
1.5.2膈肌电活动
膈肌电活动(EAdi)反映了是膈肌产生的电场强度，从而反映了运动神经元发出的冲动随时间的相对变化。在神经肌肉传导和肌纤维膜兴奋性完好的情况下，膈肌电活动(EAdi)是膈神经冲动的有效指标，因此是对呼吸驱动最精确的评估指标。特定型号的ICU呼吸机(Servo-i/U,Maquet,Solna,Sweden)可以实时记录膈肌电活动信号。膈肌电活动(EAdi)信号的获得需要置入特殊的鼻胃管，这种鼻胃管在膈肌位置有九个电极圈[31]。呼吸机软件中的程序不断选择最靠近膈肌的电极圈位置，并校正诸如运动伪影、食管蠕动和心电活动或其他附近肌肉收缩等带来的干扰。EAdi反映了膈肌脚的电活动，代表了肋侧膈肌的活动(从而代表整个膈肌)。此外，在不同肺容积下采集的EAdi信号仍然可靠，并且与健康个体和ICU患者的跨膈肌压力(Pdi)密切相关[32,33]。由于呼吸驱动包括幅度和持续时间两个分量，因此吸气EAdi乘积可能比单独的EAdi幅度更能反映呼吸驱动。
1.5.2.1参考值
EAdi的正常值目前尚不清楚，但我们认为，ICU患者每次呼吸至少达到5μV的幅度才可能防止膈肌废用性萎缩的发展[1]。
1.5.2.2局限性
由于个体间的EAdi幅度差异较大，而且其参考值尚不明确，因此EAdi信号记录主要用于评估同一患者呼吸驱动的变化。潮式呼吸时的EAdi通常用呼吸肌压力进行标准化(通常用呼吸肌压力进行标准化)[34]或使用观察到的最大吸气努力进行标准化(即EAdi%max)。虽然后者通常用于非机械通气的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，评估其呼吸困难的程度，但在ICU患者中通常无法嘱患者行最大吸气。此外，EAdi信号并不能评估辅助呼吸肌肉的收缩。最后，对原始肌电信号进行次优滤波可能会影响EAdi对于驱动量化的有效性。
1.5.3气道闭合压
第ms的气道闭合压(P0.1)是一种容易获得的无创检查方式，反映了呼吸中枢发出的冲动。p0.1是吸气开始后0.1秒内所有吸气肌肉对抗闭合气道而产生的静态压力。在40多年前，P0.1被认为是呼吸驱动的间接测量手段，随着吸入CO2水平的增加而增加，并且直接和神经活动强度相关（如膈肌电活动或是膈神经电活动）[36]。P0.1的优点是在施加短暂而间隔不规律的气道阻断不会产生无意识的反应（正常反应时间0.15s）[36]。其次，该动作本身相对独立于呼吸力学，原因如下：（1）P0.1从呼气末肺容积开始，意味着此时气道压的下降与肺或胸壁的弹性回缩力无关；(2)由于操作过程中没有气流产生，所以P0.1不受气道阻力的影响；(3)在阻断期间肺容积不变(除了由于气体减压引起的微小变化)，所以测得的压力并不会受到迷走-肺容积相关反射或是呼吸肌肉收缩力-速度关系的影响[7,36]。此外，这种方法对于呼吸肌无力的患者[37]，以及具有不同程度的内源性PEEP（呼气末正压）和肺动态过度充气的患者仍然是可靠的。虽然后一类患者在肺泡水平吸气活动(通过食道压力[Pes]估计)和呼气末阻塞/闭塞期间气道压力下降之间有重要延迟，但Conti等人证明了测定的口腔闭合压（P0.1）和吸气负压１００ｍｓ时胸腔压（Ｐ０．１ｅｓ）下降之间有良好的相关性和临床上可接受的一致性(r=0.92，偏差0.3±0.5cmH2O)。因此，P0.1可被认为是评估呼吸驱动力的一个有价值的指标。
1.5.3.1参考值
在健康受试者潮式呼吸期间，P0.1在0.5-1.5cmH2O之间波动，相同受试者每次呼吸变异率为50%。正是因为存在这种变异，推荐使用3或4个P0.1测量的平均值作为呼吸驱动的可靠估计。据报道称，在稳定的、非插管的COPD患者中，P0.1值在2.4-5cmH2O之间波动，而在接受机械通气的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中，p0.1值波动于3-6cmH2O[39]。机械通气患者P0.1的最佳阈值上限为3.5cmH2O，高于这一水平的P0.1与呼吸肌努力增加有关(如食管压-时间乘积[PTP]cmH2O?s/min[40])。
1.5.3.2局限性
虽然P0.1在大多数现代呼吸机上很容易获得，但不同呼吸机型号计算P0.1的程序不同；有些需要手动操作，有些则根据呼吸机触发相进行持续监测(即呼吸机触发前测得的压力下降，预测至0.1s的值)，有些给出的是连续数次呼吸所测得的平均值。考虑到触发相通常短于0.05s，P0.1很可能低估真实的呼吸驱动，尤其是在高驱动力患者中。不同计算方法测量的准确性还有待进一步的研究。
此外，在解释呼气肌活动患者的P0.1时需要格外小心；由于呼气肌的收缩可能导致呼气末肺容积低于功能潮气量，而在下一次吸气期间P0.1的初始降低可能不仅仅反映吸气肌肉的活动，还包括呼气肌肉的放松和胸廓的弹性回缩[7]。
1.5.4吸气努力
呼吸驱动也可以通过食管和胃的感受器测量的吸气努力推断出来。Pdi的导数(dPdi/dt)只有在神经传导和膈肌收缩功能都完好的情况下才能反映呼吸驱动。因此，高dPdi/dt值反映了高呼吸驱动。健康受试者平静呼吸时的dPdi/dt值为5cmH2O/s[4]。dPdi/dt通常通过最大Pdi进行标准化，但是对于行机械通气的ICU患者而言，最大吸气动作常无法完成。使用Pdi导数的一个局限性是，Pdi是膈肌收缩特有的，因此不包括辅助吸气肌，辅助吸气肌通常在呼吸驱动力过高时收缩。而计算所有吸气肌产生的压力(Pmus)可以克服这个问题。Pmus定义为Pes(可用来替代胸腔内压)和胸廓压力之间估计的压力差值。吸气努力的其他测量是呼吸功(WOB)和食管压-时间乘积[PTP]，它们已经被证明与P0.1密切相关[41,42]。然而，所有上述测量都需要食管测压，这种技术需要放置食管导管和波形解读方面的专业知识，因此不太适合日常临床实践。另一个主要解读是低估了呼吸肌无力患者呼吸驱动的风险；尽管有很高的神经驱动力，吸气努力可能却是低的。
利用膈肌超声可以无创地估算吸气努力。吸气时膈肌增厚(如增厚百分比)与膈肌食管压-时间乘积[PTP]有很好的相关性[43]。然而，膈肌超声并不能解释辅助吸气肌和呼气肌的收缩，而膈肌增厚百分比的决定因素需要进一步研究。尽管如此，膈肌超声是床边简单易行的手段，成本相对较低且无创，因此对于评估呼吸驱动具有潜在价值。
1.6呼吸驱动的调节策略
把呼吸驱动或呼吸努力控制在生理水平减轻呼吸驱动不足对于肺，膈肌，呼吸困难感受和患者预后的影响。然而，不同患者的呼吸驱动和吸气努力的最佳目标和安全限值可能有所不同，这取决于肺损伤的严重程度和类型(如肺损伤的异质性)、患者的最大膈肌强度、全身炎症的存在和严重程度等因素[3,19]。在本节中，我们讨论了机械通气、药物治疗和体外CO2清除(ECCO2R)等临床策略在呼吸驱动中的潜在调节作用。
1.6.1机械通气支持调节
机械通气通过改变吸气辅助和呼气末正压水平，为调节呼吸驱动提供了难得的机会。呼吸机的设置直接影响PaO2、PaCO2和和肺及胸廓的形变，这些是呼吸驱动的主要决定因素。因此，滴定呼吸支持的水平以达到足够的呼吸驱动和吸气努力，是防止过高或过低吸气努力对于肺和膈肌不良影响的有效手段[44]，然而最佳目标的确定以及该策略对于患者预后的影响需要进一步研究证实。
一些研究已经评估了辅助通气患者中不同呼吸机支持水平对呼吸驱动的影响[45,46]。随着呼吸支持的增加呼吸驱动下降，最明显表现为EAdi幅度降低（图1.3）或每次呼吸时呼吸肌所产生的力量。呼吸支持过高时患者自身的呼吸努力甚至可降低至零。患者的呼吸频率基本不受呼吸机支持调节的影响[4]。
如果改变呼吸机支持水平对患者呼吸驱动影响很小或是没有影响，临床医师需要考虑呼吸驱动的增加是否来源于胸腔内刺激性受体，烦躁，疼痛或颅内病变，并进行相应的治疗。
1.6.2药物
药物可以直接影响呼吸中枢，或通过调控呼吸驱动的传入信号发挥作用[2]。瑞芬太尼等阿片类药物作用于前包钦格复合体中的μ-受体。瑞芬太尼可降低呼吸频率，但对呼吸驱动的影响幅度不大[30]。丙泊酚和苯二氮卓类药物的作用可能是由伽中枢神经系统中广泛分布的γ-氨基丁酸（GABA）所介导。与阿片类药物相比，这些药物降低呼吸驱动的幅度，但对呼吸频率的影响很小[47]。
神经肌肉阻断剂(NMBAs)阻断神经肌肉接头处的信号传导。这些药物本身不能控制呼吸驱动，但可用于减少呼吸肌的机械活动。高剂量的NMBAs可以完全阻止呼吸努力，防止过大的呼吸努力所带来的不良影响，但也可能导致膈肌萎缩[5]。小剂量NMBA策略能够诱导部分神经肌肉阻滞，有效降低呼吸肌肉的负荷同时不会导致肌肉完全不活动。短期的部分神经肌肉阻滞在机械通气患者中是可行的。目前正在研究长期(24小时)的部分神经肌肉阻滞的可行性和安全性，以及该策略对呼吸驱动和膈肌功能的影响（
本文编辑：佚名
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