聚焦重症感染
今日头条机械通气由浙江大医院王杰赞综合整理
火凤凰翻译组出品
摘要
综述目的：评估过去和现在院外心跳骤停期间通气的文献，强调指导目前指南研究。最近研究结果：以前已研究了什么是最佳的按压通气比例，通气频率及通气的方法。连续胸外按压复苏与传统的30:2心肺复苏相比，不能显示有明显的生存获益。推荐最佳通气比例为每分8-10次。二氧化碳图和胸阻抗等方法用来评价研究中通气状态。结论：未来院外心跳骤停研究仍在探索如何优化复苏初期通气的输送。需要更多关于通气的前瞻性研究来指导指南。
引言
快速恢复重要器官的循环和氧合是院外心跳骤停（OHCA）重要的组成部分。心跳骤停期间，从心脏到身体其它部分无循环流动。细胞的生存依赖氧合，因此，快速恢复对重要器官如心脏和大脑的氧合是院外心跳骤停复苏一个重要目标。心肺复苏CPR）结合胸外按压与肺通气来恢复对身体的灌注和氧合。
在美国，心跳骤停被认为是导致死亡的第三大原因。每年发生院外心跳骤停（OHCA）超过40万，总体生存率为10.6%。当心脏停止运行时，流向身体其他部位的血流也停止了。尽快恢复对重要器官循环和可能的氧输送，对改善患者整体的生存率是重要的。从旁观者发起的心肺复苏（CPR）案例中可以看出，心跳骤停发生后，心肺复苏越快，生存率越高。复苏科学研究继续指导国家关于心肺复苏（CPR）指南的输送。生存率改善了，但仍然太低。
心肺复苏（CPR）期间，尽管氧输送的重要作用，我们目前不知道最佳肺通气方法，也不知道为成功复苏和好的预后所需要的通气时机及通气量。例如，虽然低频率通气因氧输送不足可能有害的，但高频率通气，因正压通气不利于血液心脏回流，也是有害的。目前成人指南推荐，30:2的心肺复苏期间，每30次胸外按压后2次通气，或高级气道已放置后，每6秒的一个非同步通气。我们不知道通气的哪方面（频率，潮气量和通气装置的类型）是患者生存的决定因素。
按压通气比例
多年来，指南推荐的按压与通气比例已经改变了，但主要在动物上研究。年，美国心脏病协会（AHA）改变了按压通气比例的推荐，从5:1到15:2。年，改变了指南，推荐心肺复苏（CPR）按压通气比例成人为30:2，儿童维持在15:2。胸外按压维持循环灌注，任何理由，包括通气停止胸外按压立刻将减少血流。几个猪的研究已评估了按压通气比例从15：2到：2。按压通气比例30:2与15:2相比，显示增加了心输出量和颈总动脉血流量，而动脉血气没有变差。提高按压通气比例，以降低肺气体交换为代价，增加了冠脉灌注。尽管较长时间的胸外按压改善了神经系统的预后，通气同样有助于好的预后。许多动物研究利用机械胸外按压或有节奏的节拍器。对人类试验而言，我们应考虑到因救援人员疲劳降低了按压的质量，这可能影响了临床重要的预后。最近的一项大型、随机临床试验，比较了持续性胸外按压与按压通气比例30:2（CPR），发现生存率或神经功能方面并无差异。这是第一个随即对照试验，评估在院外心跳骤（OHCA)患者中，中断与持续胸外按压。总体结果不能得出哪个治疗组作为优先的方法。然而，一个指定的预处理分析（比较实际给于患者的治疗）显示30:2CPR改善了患者生存。
通气频率
过度通气，即提供比指南推荐更多的正压呼吸，是潜在有害的。复苏期间，院前急救和院内人员通气频率太快，每分钟高达60次，使用节拍器辅助有助于保持正确率。虽然目前没有人类研究比较院外心跳骤停试验过度通气与神经系统预后的关系，但动物模型已显示过度通气导致胸腔内压力、静脉回流障碍、冠脉灌注压降低及较低的生存率。复苏后期过度通气病理生理灌注敏感条件，与诸如象创伤性脑损伤相似。这个假设机制是过度通气导致二氧化碳呼出增加，动脉血二氧化碳减少。这会引起脑血管收缩，降低脑动脉血流，导致脑缺血。动脉二氧化碳分压调节脑血管收缩，因此美国心脏病协会（AHA）推荐心肺复苏后期保持动脉血二氧化碳分压在40-45mmHg之间。
通气的方法
院前救援人员能提供几种通气方式。自二十世纪60年以来，非专业救援人员已成功使用口对口通气。然而，一些研究发现，从救援人员中呼出气体的组成劣于房间内的空气，长期存活率，与仅仅只进行胸外按压相比并无差异。目前专业救援人员通常在复苏初期使用一个皮囊活瓣面罩（BVM）装置。这种方式对提供高质量的通气是困难的，因为由于面部的大小和形状差异，面部周围保持合适的面罩密封是困难的。如果当救援人员挤压通气皮囊时密封不完整，气体将从面罩周围漏入大气，可能不会引起实际肺扩张。目前，院前急救人员除了看到胸廓上抬外，没有其他方法来实时发现肺扩张。皮囊活瓣面罩（BVM）相关副作用包括胃扩张、返流或误吸。院外心跳骤停（OHCA)时使用皮囊活瓣面罩（BVM）装置通气的患者，与声门上气道（SGA）或气管插管患者相比，有更好的出院生存和神经系统预后。
使用皮囊活瓣面罩（BVM）后，院前急救人员可以考虑放置高级气道。院前急救人员开始胸外按压后，声门上气道（SGA）装置（喉罩，King导管）和气管内导管用作气道的选择。他们作为首选的气道装置，使气体能直接进入气管和肺，避免了因低阻力而使气体进入食道和胃。声门上气道（SGA）装置，与气管内导管相比，插入速度较快，因而减少了胸外按压中断时间，导致较高的胸外按压部分。观察性研究比较了院外心跳骤停时插管与声门上气道放置已有不一致的结果。一个研究发现插管患者有较高的自主循环恢复、入院生存及出院时神经系统上完整生存，然而，另一个研究发现与声门上气道（SGA）装置相关有较好的预后。有助于声门上气道（SGA）不如气管插管的几个因素包括声门上气道（SGA）插入过程中气道损伤，如果当转运时患者位置改变不能保证声门上气道（SGA）装置安全时的口咽气体泄漏。很明显，提高生存的注册表心脏骤停登记处分析发现，院外心跳骤停没有获得高级气道的患者比那些已获得高级气道患者相比，有较好的生存。有混杂因素影响这个结果。
因高级气道装置的观察研究报道互相矛盾的结果，和因观察性研究中混杂控制困难，复苏结果联盟支持实用气道复苏试验（PART）试验，这个试验潜在改变了气道管理实践。这个(PART)试验是一个正在进行的前瞻性研究,用来评价成人院外心跳骤停时气管插管和喉管插入后72小时存活。
被动通气
被动通气20年前在通气患者中首次研究，从犬的模型最初描述后过了一百年。通过气管导管以每分12升流量持续送气能产生10cmH2O正压和保持足够的动脉氧合。持续正压气管送气可能提供足够的气体交换，因它能有效减少解剖死腔接近至0。机械性胸外按压引起胸壁扩张和收缩。胸外按压迫使肺内气体排出，而胸壁的回缩胸腔内产生负压，使气体进入气道和肺。如果潮气量是足够的，比死腔（约2ml/kg）大。心肺复苏（CPR）期间胸外按压产生正、负胸腔内压力导致气道内气体的进出，但在复苏期间不能维持有效的气体交换。胸外按压期间如果潮气量能随时测定，发现小于死腔。50年前，Safar在瘫痪、气管插管志愿者和接受心肺复苏患者中展开了一系列研究。Safar报道胸外按压产生一个平均潮气量ml，因太小而不能测量。当在院外心跳骤停（OHCA）中使用一个LUCAS胸外按压系统，胸壁回弹产生的平均潮气量约41.5ml，这个潮气量为气体交换克服死腔不是足够的。一个前瞻性院外心跳骤停（OHCA）研究评价了在胸外按压暂停期间用一个连续胸外按压高流量氧气非重复吸入面罩代替提供正压通气。结果发现接受这个技术的患者出院存活率较高。作者注意到可能有其他因素有助于这些研究结果，如尝试插管前需要几个周期的电击。称这个技术为被动通气是不准确的，通气不能测量，任何通气是否发生也不知道。总之，50多年的研究显示仅仅胸外按压不能产生超过死腔的潮气量，不可能产生足够的气体交换。
儿童
年美国心脏病协会（AHA）高级生命支持指南建议儿童心跳骤停中过度通气不能获益，损害神经系统预后。与成人院外心跳骤停（OHCA）研究相似，目前没有在儿童人群中测量不同通气频率前瞻性随机试验，因机制来源于脑损伤研究。过度通气将减少脑血流，导致脑氧耗降低。但是，低碳酸血症时脑缺血增加。
结论
近几年来，大多数心肺复苏（CPR）研究重点在于优化胸外按压质量，但通气作用的研究很少。这可能因为特别在心肺复苏（CPR）早期通气测量的困难性。虽然存活率仍然很低，关于什么样通气指标是重要的，是否最优通气能进一步改善存活率，仍然存在许多问题。院外心跳骤停（OHCA）患者最佳的气道管理策略仍然不清楚。近年来技术得到了发展，心肺复苏(CPR)期间通过胸阻抗信号使用来发现肺扩张。这可能提供研究者更加准确研究通气指标，也包含了他们在未来心肺复苏（CPR）研究分析。重点在于通气的未来前瞻性院外心跳骤停（OHCA）试验是需要的，将提供数据来指导未来临床实践。
本文关键点
与30:2胸外按压相比，连续CPR并未体现更优的生存获益，除非旁观者提供复苏。过度通气和低通气潜在有害的，每6-8秒一次通气足够的。输送通气的理想方法没有取得一致意见，但目前有关于不同通气方法的临床试验正在进行中。单纯胸外按压的被动通气不能产生足够的潮气量提供通气（完）。
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本文编辑：佚名
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