中医书友会第期
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I导读：在临床上，为什么有的医生进步快，有的医生则一辈子都原地踏步？高手和普通大夫的差距究竟在哪儿？这篇文章或许能为你提供一些思路。（编辑/个个）
一个中年男性患者，2周前羽毛球抽球过猛出现肩部不适，经按摩放松后症状不仅没有缓解，反而日渐加重，出现了疼痛和功能障碍，现在抬臂外展及上举受限，结节间沟腱鞘部可触及条索，肱骨小结节处压痛。
基于以上的信息，想象一下，你会做出怎样的判断和治疗？
有人可能会脱口而出“肩痛/肩周炎嘛，我用XX方法治疗过很多类似的肩痛，效果都很好。“
还有医生看到文中标红会想，“根据这个患者的病史，他应该是个运动损伤或者说经筋病，根据触诊疼痛和功能障碍的信息，应该是肩胛下肌、肱二头肌长头肌腱的损伤，可以针对这两块肌肉进行治疗。”
前者有以往的案例佐证，试试似乎也无妨；后者逻辑推理严谨，诊断结果明确。但真的是这样么，我们一起看看高手是怎么思考的。
一、你能看到的症状只是损伤的“冰山一角”对于上面这个病例，阎喜换老师是这样分析的——
“根据患者的叙述和手法的触诊，我们很容易确诊到这是一个肱二头肌长头肌腱出槽合并肩袖的损伤，从结构上我们找到了这个损伤的位置，其实看着是说诊断明确了吧？但是在治疗的时候，我们就会发现，如果只针对肱二头肌肌腱和肩胛下肌去治疗，很难使出槽的筋归位。
为什么？因为患者是抽球过程中，肩关节外展外旋过度引起的筋出槽。如果你不知道肱二头肌肌腱是怎么出槽的，肩胛下肌又是怎么拉伤的，你就针对它去治疗，那么它绝对是治疗不好的。
因为这一个动作的完成，绝不会只是肱二头肌和肩胛下肌参与了。
我们看到肱二头肌长头损伤，要想到长头为什么会伤，一定是它的拮抗肌肱三头肌长头腱对于它的拮抗作用不到位，是不是？
而肩胛下肌作为肩袖的一部分，你摸到了它的伤，就要考虑到肩袖的其他结构，它虽然不疼但同样受伤了，所以我们就要考虑到冈上肌、冈下肌和小圆肌，对不对？它是一个动作完成的，不可能一个地儿受伤，另外一个地儿不受伤。
我们临床上能看到的、摸到的，只是肱二头肌肌腱和肩胛下肌这儿的一个伤，实际上它的面积很大，所以说它表现出来的可能就是冰山的一角，就这么一点，但你绝不能按冰山一角去治它。”
二、你是在治伤，还是在“处理代偿”有人说，考虑这么多干嘛？“以痛为腧”又有何不可，他哪疼我就给他松解/针刺一下，最后手一样可以抬起来，肩也没那么疼了啊。
但实际上，人体在受伤的时候，会启动身体的代偿机制。受损的结构会导致整个身体筋膜的张拉力重新分布，就像往平静的水面扔一个石头，水面上出现一圈一圈的涟漪。
如果你没有发现真正致伤的原因，只是去不断触碰出现的“涟漪”，往往只能触发一系列新的“涟漪”，最后要么是按下葫芦起了瓢，出现别的问题；要么是将真正的损伤掩盖的越来越深，形成复杂难治的问题。
↓点此听阎老师讲治伤↓
三、高手和普通大夫的差距：「诊断颗粒度」中医高手和普通大夫疗效的差距究竟在哪？
以前我觉得可能是经验、是技术、是天赋，但遇到了拨筋通络和阎喜换老师之后，我发现并非如此，起决定作用的其实是「诊断颗粒度」，即诊断或者说辨证的细致程度。
你会发现，越是高明的医生，诊断的颗粒度越细。
同样的肩痛患者，我们或许只能看到症状、结构层次的问题，但阎老师却能分析出致伤力的来源、角度，局部与整体之间的相互影响，然后一针见血地抓住问题重点，借力使力，四两拨千斤地完成治疗。
那么如何能拥有这样的掌控感和诊断颗粒度呢？关键在于信息量、判断力和分寸感。
面对一个患者，在信息量有%的情况下，大多数医生都能做出正确的判断。当信息量只有90%时，很多人就会开始犯错。而当信息量只有60%时，医生的决策，基本靠猜和试。
以肩关节疼痛为例，如果不知道肩袖损伤其实发病率远高于肩周炎，不知道肩肱节律的存在，不理解肩胛胸壁关节与胸锁、肩锁关节活动度之间的关系……再怎么查体和问诊，你能获取的有效信息都是零散且有限的。
那知道的知识点足够多、临床上获取的信息量足够大就可以了么？也不是。
王肯堂曾说过，“医病非难,难在疑似之辨。”治病其实并不难，难的是面对那些似是而非症状，如何排除错误选项，如何鉴别并抓住真正的重点。
判断力，依靠的则是一套优秀的“诊疗思路”或“决策模型”，从而完成对大量症状信息的对冲。而分寸感，则是知其进退，对于疗法选择心中有数，明白有所为有所不为。
拨筋通络的诊疗思维便是如此，借助“望闻问寻”“粗筛细查”帮你抽丝剥茧，收集信息；通过“还原现场”和损伤指征帮你排除错误答案，明确鉴别诊断；通过“定点卡位”“借力使力”使受伤的组织找到正确的那条路，自然还纳。
它不仅仅是一套轻巧好用的手法，更是帮助你不断提升“诊断颗粒度”的思维模型。
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