1患者教育：成人肋骨骨折(基础篇)
何为肋骨骨折？骨折即骨骼断裂，肋骨骨折也就肋骨断裂(图1)。
肋骨骨折多发生在胸部损伤后，严重时还可损害胸腔或腹腔脏器。
应力性肋骨骨折不是发生在损伤后，其病因是剧烈咳嗽或反复进行某一动作(如，挥动高尔夫球杆)。
肋骨骨折有何症状？最常见疼痛，按压损伤区或深呼吸时，通常还会加重。有时也存在损伤区瘀斑。
应力性骨折也会引起疼痛，但通常缓慢发作，并会逐渐加重。
有针对肋骨骨折的检查吗？有。医护人员会询问症状、查体，还可能安排胸部X线检查。
有时也需要其他影像学检查，如CT、骨扫描或超声。影像学检查可对身体内部成像。
如何治疗肋骨骨折？取决于骨折肋骨数及其他损伤。
患者肋骨骨折≥3根或有严重损伤，通常需住院治疗。
无需住院的患者可采用止痛药治疗。一定要镇痛，以免因疼痛而过度减少肋骨活动，导致呼吸深度低于正常，继而引起肺部分小气道关闭并增加肺炎风险。
止痛药包括：
●强效止痛药物
●非甾体类抗炎药，例如，布洛芬[商品名：艾德维尔(Advil)、美林(Motrin)等]、萘普生(商品名：Aleve等)。
医生很可能还会推荐预防小气道关闭的治疗，即诱发性呼吸训练，这需每日多次向手持式设备中深呼吸。
治疗应力性骨折需要避免进行诱发该骨折的活动4-6周，之后可缓慢重新开始该活动。
肋骨骨折需多久愈合？数周至数月，具体取决于骨折程度。
愈合时间也因人而异，健康儿童的愈合速度通常明显快于老年人或伴其他疾病的成人。
有办法促进骨折愈合吗？有。愈合期间须谨遵医嘱，医生很可能会推荐注意饮食健康，补充足量的钙、维生素D和蛋白质(图2)，以及：
●避免某些活动。
●戒烟，否则会延迟愈合。
治疗后何种情况需就医？通常包括：
●发热。
●呼吸困难。
●咳嗽加重。
●剧痛或非常虚弱。
●面色较平日苍白。
2创伤性肋骨骨折住院患者的处理
引言创伤性肋骨骨折是强大暴力冲击胸壁的结果，最常由钝挫伤造成(如机动车碰撞、坠落及人为袭击)，但穿入伤(如枪击)也可造成肋骨骨折。肋骨骨折在所有创伤患者中占10%，在严重胸部创伤患者中约占30%。骨折肋骨的数量还与有无胸内损伤直接相关[1,2]。
多发性肋骨骨折或连枷胸可严重损害呼吸功能。肋骨骨折通常都是因为肺炎而引起急性呼吸衰竭，预防肺炎是最好的死亡防范措施[3]。主要治疗目标是预防肺炎和肋骨骨折的其他并发症(如骨折不愈合)，保守治疗包括控制疼痛和积极的肺部支持性治疗(以避免气管插管)。部分患者仅采用这些保守措施仍不足够，此时肋骨骨折固定术可能有益。
虽然不太常见，但长期用力咳嗽也可导致肋骨骨折，比如重度哮喘患者、囊性纤维化患者或肺气肿控制不佳的患者[4]。单处或非创伤性肋骨骨折的一般注意事项将单独讨论。(参见“肋骨骨折的初始评估和处理”)
本专题将讨论多发性创伤性肋骨骨折住院患者的处理。肋骨骨折手术固定的具体技术见其他专题。(参见“Surgicalmanagementofsevereribfractures”)
创伤评估钝挫伤或穿入伤患者的初始复苏、诊断性评估及治疗方法均基于美国外科医师协会创伤委员会制定的高级创伤生命支持(AdvancedTraumaLifeSupport,ATLS)方案。胸部钝挫伤或穿入伤患者的初始复苏和评估将在别处详细讨论。
●(参见“成人创伤的早期处理”)
●(参见“成人钝性胸部损伤的初步评估与处理”)
●(参见“成人胸部穿透伤的初始评估和处理”)
肋骨骨折数量增加与并发症发病率及死亡率升高有明确关联[1,5-9]。因此，我们推荐的患者处置方法如下：
●局限性单纯性创伤性肋骨骨折(骨折3处，无合并伤)患者可在门诊处理，采用口服镇痛药和诱发性肺量计训练可能就已足够。肋骨骨折的门诊治疗将在别处讨论。(参见“肋骨骨折的初始评估和处理”，关于‘患者处置’一节)
●若患者至少有3处肋骨骨折，则需住院治疗或转入当地的创伤机构。
●所有老年患者(65岁)都应考虑住院治疗，因为他们往往具有共存疾病且更有可能出现肋骨骨折相关并发症。
很多急性创伤患者都由于神志改变(如，神经损伤、中毒)或插管和镇静而不能描述症状和病史。应尽力联系患者的初级保健医生或家庭成员，以便确定患者已有的疾病。应确定患者是否存在严重共存疾病和需予以抗血小板或抗凝治疗的医学问题，因为这可能会影响处理决策。
患者根据肋骨骨折的数量、合并伤的性质和严重程度以及共存疾病的性质收入监护病房或者重症监护病房(intensivecareunit,ICU)。应密切随访/监测疼痛级别、氧合程度、通气状况以及呼吸参数(如，诱发性肺量计检查测定的容量)，监测中采用持续性脉搏血氧测定。(参见下文‘肺部治疗与支持’)
体格检查—提示肋骨骨折的体格检查结果包括触诊时肋骨痛、触诊发现肋骨错位以及骨擦音。患者也可能会在深吸气时或者咳嗽/做Valsalva动作时感到咔哒音或骨折部位活动。多发性肋骨骨折可能会引起肉眼可见的胸壁畸形；反常呼吸运动(部分胸壁区域在吸气时内陷、呼气时外突)对连枷胸具有诊断意义。(参见下文‘连枷胸’)
患者最初往往存在气胸和血胸，发现这些表现时应仔细回顾所有影像学检查，以明确有无肋骨骨折。(参见“肋骨骨折的初始评估和处理”，关于‘临床表现和检查’一节)
连枷胸—连枷胸(即“塌陷”胸，或压碎性胸)定义为至少3根肋骨均出现至少2处骨折，从而形成一段浮动的胸壁(图1)。
胸骨因前胸廓双侧多处肋软骨或肋骨骨折而从胸廓分离时，即出现胸骨连枷。胸骨骨折也可能会合并肋骨骨折。(参见下文‘胸骨骨折’)
连枷胸在胸壁损伤患者中的发生率为5%-13%。一项针对美国国家创伤数据库(NationalTraumaDataBank,NTDB)数据的回顾性研究表明，在该数据库中的一级和二级创伤中心里，住院患者的连枷胸发生率为1%[10]。
连枷胸最常由使胸壁遭受强大暴力的钝性损伤机制造成。这类情况包括导致患者胸部撞向方向盘的机动车碰撞、行人或自行车骑手和机动车碰撞、从高处坠落撞到胸部、从机动车或摩托车上甩出或者遭受钝性武器(如棒球棒)攻击。虽然较为少见，但也有穿透性胸部损伤(如，霰弹枪伤)导致连枷胸的报道[11]。连枷胸的机制可引起严重损伤，所以此类患者的肺挫伤发生率远高于不伴连枷胸的多发性肋骨骨折患者，而且很有可能发生急性呼吸衰竭[12]。
临床上可通过呼吸时的反常胸壁运动诊断出连枷胸[13]。反常胸壁运动源于和胸壁分离的骨折片段受到胸膜腔负压的影响。吸气时膈肌收缩变平，此时正常的胸廓会向上向外扩张，从而产生了肺扩张所必需的胸内负压。发生连枷胸时，与胸壁分离的骨折片段会在吸气时下陷入胸腔，而在呼气时向外膨出(图2)。
这种反常运动会增加呼吸功，损害呼吸功能，还可能会使患者需要气管插管和通气支持。(参见“胸壁疾病和限制性生理”，关于‘正常结构和功能’一节)
肌肉痉挛僵硬可能会掩盖受累肋骨的运动，导致医生在临床病程早期漏诊连枷胸。机械性通气可能会最大程度地减轻胸壁反常运动，因此连枷胸可能也很难在需要立即机械通气的患者中得到诊断。此外，连枷胸特征也受胸壁肌肉运动差异的影响。(参见下文‘肋骨骨折并发症’和‘肺部治疗与支持’)
胸部影像学检查—胸部CT能非常准确地显示肋骨骨折的位置和数量，但不能仅为了识别肋骨骨折而行胸部CT检查。CT检查的指征包括因损伤机制而担心有合并伤、怀疑骨折处肺实质损伤(如，主动脉损伤、肺挫伤)或者考虑行手术固定骨折。(参见“成人钝性胸部损伤的初步评估与处理”，关于‘胸部CT’一节和‘胸内伤’和‘手术治疗’)
虽然在胸部创伤的初始评估中会进行标准胸部平片检查(影像1)，但它通常会低估肋骨骨折的数量并且可能无法显示非移位性骨折。胸部平片通常还可以识别出严重的气胸或血胸，并能一定程度上识别出肺挫伤。超声也可用于确定肋骨骨折的数量，但是这种方法仍依赖于操作者的技术，并且仅在结果能影响治疗时有用[14]。
二维胸部CT检查肋骨骨折的可靠性高于胸部平片。虽然三维CT扫描对肋骨骨折不太敏感，但能显示严重移位性骨折的特征，因此可能有助于制定手术计划(影像2)[15]。(参见“Surgicalmanagementofsevereribfractures”,sectionon‘Numberoffracturestorepair’)
胸廓下部(T8-T12)的肋骨骨折可合并腹内损伤，此时可能需要行腹部CT[16]。(参见下文‘腹内损伤’)
合并伤最常导致多发性肋骨骨折的机制是前面或侧面的机动车撞击，其使伤者撞向方向盘或者车门。因此，胸壁损伤常合并有头部损伤、腹部损伤和四肢损伤[10]。有无胸内损伤或腹内与撞击部位直接相关，受损的器官会正好位于骨折肋骨的后方。若同一水平有至少2处肋骨骨折，则器官损伤的风险增加。最上方的两根肋骨较短且周围有肌肉保护，所以它们通常需要严重的损伤机制才会骨折。这种骨折的并发症发病率和死亡率会因合并伤而升高。
胸内伤—多发性肋骨骨折患者常见气胸、血胸和肺挫伤。气胸和血胸通常在初次就诊时就比较明显；但也可出现延迟性血胸或气胸。
移位的骨折肋骨可陷入肺中，撕裂肺胸膜和肺组织并引起气胸。大约25%的多发性肋骨骨折患者会出现气胸[1]。听诊患侧胸部发现呼吸音减弱时应怀疑气胸，但气胸也可表现为胸壁触诊时有捻发音的皮下气肿。若胸片上可见肺实质与壁胸膜分离处有可透过射线的空腔，即可诊断为气胸。在仰卧位胸片上，深沟征可能比肺尖处的分离更加明显。气胸的平片诊断将在别处详细讨论。
肋间血管破裂可造成胸腔出血，特别是多根肋骨受累的时候。然而，单纯肋间血管损伤一般不会导致严重血胸。如果发生严重血胸，则更可能是由肺实质直接损伤造成。仰卧前后位胸片上的血胸表现为患侧出现不透明影弥漫性增多，其原因为后方血液层状蓄积。创伤患者存在血胸即提示需放置胸腔闭式引流管。(参见“成人钝性胸部损伤的初步评估与处理”)
若持续出血或胸腔引流管的初始引流量大，则可能需行开胸探查。存在高位肋骨骨折时，在证实有其他原因之前应假定血胸的病因是大血管损伤，而不仅仅是肋骨骨折。肋骨骨折可直接导致主动脉撕裂伤[17-21]。持续出血但无大血管损伤的患者可能需尽快行开胸手术来结扎肋间血管。
肺挫伤是钝力经胸壁传导至胸壁下的肺实质所致。其会导致出血和肺泡塌陷，这在胸片上表现为局灶性实变。胸部CT是评估肺挫伤程度的最佳方法。损伤表现会逐渐进展，所以需行影像学检查随访。(参见下文‘肺部治疗与支持’)
胸骨骨折—胸部受到来自前方的击打时(如在机动车碰撞中撞击方向盘)，肋骨骨折可能会合并胸骨骨折。触诊时可能会发现胸骨错位[22]。在一项研究中，7%的连枷胸患者发生胸骨骨折[23]。存在胸骨骨折时应警惕有无钝性心脏损伤，并行合适的诊断性检查。(参见“钝性心脏损伤”)
胸骨骨折通常无需特殊干预就可痊愈，但在患者可以起床走动时仍需特别注意(限制提举重物)。严重移位的胸骨骨折可能需要手术干预。
极少数患者可能存在胸骨不稳定或者其两侧肋软骨连接处完全断裂，导致“连枷胸骨”伴和连枷胸一样的反常运动(视频1)。此时手术固定胸骨和/或肋骨软骨连接处可能有益(影像3和图片1)，
不过尚无大型病例系列研究支持这一推荐。
腹内损伤—脾脏和肝脏是钝挫伤后最常受损的腹内器官，发生于2%-4%的患者[23]。右下侧肋骨骨折可导致肝脏损伤，左下侧肋骨骨折可导致脾脏损伤，后背下部肋骨骨折可导致肾脏损伤。(参见“成人腹部钝挫伤的初始评估和处理”和“成人创伤患者脾损伤的处理”和“成人肝创伤的处理”和“泌尿生殖系统钝挫伤：初步评估和处理”)
头部损伤—头部损伤代表着损伤机制严重。一项研究显示，有25%的连枷胸患者存在头部损伤[23]。在该研究纳入的3组患者中(连枷胸合并头部损伤、单纯连枷胸、连枷胸合并胸/腹部损伤)，连枷胸合并头部损伤患者的死亡率明显高于无头部损伤的患者(分别为16%vs4%vs7%)。(参见“急性重度创伤性脑损伤的处理”)
上肢损伤—多发性肋骨骨折合并上肢损伤的机制通常是机动车侧面碰撞。可出现侧胸壁骨折、肺挫伤以及包括锁骨骨折、肩胛骨骨折、肩部损伤(如肩关节脱位)和长骨骨折在内的上肢损伤。在一项研究中，连枷胸患者中有8%合并锁骨骨折，还有4%合并其他上肢损伤[23]。(参见“成人钝性胸部损伤的初步评估与处理”和“锁骨骨折”和“成人肱骨近端骨折”和“成人肱骨干中段骨折”和“跗跖(Lisfranc)关节复合体损伤”)
肋骨骨折并发症创伤性肋骨骨折的并发症包括肺炎(最常见)、积留血胸或脓胸、需行气管插管的呼吸衰竭以及骨折不愈合。骨折不愈合可导致慢性疼痛和失能。肺炎的可能性与骨折的肋骨数量以及患者年龄直接相关；肺炎也是发生脓胸或呼吸衰竭的危险因素。一项针对NTDB的回顾性研究中，连枷胸住院患者中有59%需机械通气治疗，平均持续时间为12.1日，有54%伴相关肺挫伤[10]。院内并发症包括：肺炎(21%)、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)(14%)和脓毒症(7%)。16%的患者死亡。
肺炎—肺炎是肋骨骨折最常见的并发症之一。肋骨骨折常因肺炎而引起死亡，因此必须充分控制疼痛并积极提供肺部支持，以便降低肺炎风险、避免气管插管以及促进尽快拔管。(参见下文‘控制疼痛’和‘肺部治疗与支持’)
肺炎(和死亡)的可能性与骨折的肋骨数量及患者年龄直接相关[5-7,10,24]。在所有存在至少1处肋骨骨折的住院患者中，肺炎的发病率约为6%[5]。创伤中心住院患者(推测损伤更为严重)的肺炎发病率更高[10]。据两项回顾性研究报道，肺炎发病率在65岁以下的肋骨骨折患者中为11%和17%，而在年龄更大的肋骨骨折患者中为31%和34%[6,25]。
连枷胸患者的胸壁不稳定且深呼吸和咳嗽时更加疼痛，所以急性呼吸衰竭的发生率和机械通气需求都较高。因连枷胸或多发性肋骨骨折而行气管插管后常见肺炎。气管插管患者发生肺炎的可能性约为每日3%。
呼吸衰竭—疼痛和胸壁功能丧失会减弱吸气时胸壁上抬、呼气时胸壁下降的能力。肺部力学改变会增加呼吸功。因此，患者存在呼吸肌疲劳的风险。不能咳嗽导致的肺部卫生情况差(可导致肺炎)会使呼吸功能恶化。虽然呼吸衰竭可由连枷胸等胸壁损伤引起，但更常医院内肺炎相关，尤其是已有肺部疾病的患者。肺不张或骨折下肺挫伤会降低氧气交换功能，表现为肺泡-动脉(alveolar-arterial,A-a)氧气梯度升高。
积留血胸—积留血胸是指经胸腔闭式引流后，胸腔中仍持续存在血液/血凝块。积留血胸患者的脓胸风险增加[26]。(参见下文‘脓胸’)
积留血胸最准确的诊断方法是胸部CT。很多作者提倡在这类情况下早期行电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)，以充分引流胸腔。一项试验将患者随机分配至放置第二根胸腔闭式引流管和早期VATS清理，结果发现后者的胸管引流时间显著缩短、住院天数显著减少，且住院总花费显著降低[27]。另一项研究使用了术后第2日对有残余血胸者行VATS引流的临床方法，结果发现其减少了住院时间和费用[28]。(参见“电视胸腔镜手术概述”)
脓胸—脓胸是胸膜积液感染，在因胸部损伤而放置胸腔闭式引流管的患者中，脓胸的发生率估计为3%-10%[26,29]。创伤后脓胸的独立预测指标包括：胸腔闭式引流管放置时间较长、ICU住院时间较长、需行剖腹手术以及存在肺挫伤或积留血胸[29]。一项研究发现，积留血胸患者的脓胸发生率为33%，而无积留血胸患者的脓胸发生率为2%[26]。(参见“成人肺炎旁胸腔积液和脓胸”)
一些研究提示，创伤患者在放置胸腔闭式引流管时运用预防性抗生素治疗可降低脓胸风险[30]。这个问题将单独讨论。(参见“胸腔引流管的放置与管理”，关于‘抗生素预防’一节)
骨折不愈合—少数肋骨骨折会在出现包绕断端的纤维囊后仍不愈合(“假关节”)(影像4)。虽然一些人认为伤后3个月时未痊愈即为骨折不愈合，但大多数人赞同受伤后6个月时有假关节为骨折不愈合的诊断标准。骨折不愈合通常表现为骨折部位活动引起的呼吸不适。在部分患者中，疼痛导致的呼吸受限非常影响生活能力。
少量病例系列研究报道了创伤性肋骨骨折不愈合时的手术固定，其目的是治疗疼痛和失能[31,32]。切除包绕骨折不愈合处的纤维囊并用固定板固定该肋骨，以限制其活动及促进骨折愈合。患者的症状似乎在手术后得到良好缓解。(参见下文‘手术治疗’和“Surgicalmanagementofsevereribfractures”)
慢性疼痛和长期失能—多发性肋骨骨折或骨折不愈合的患者有可能发生会导致长期失能的慢性疼痛，甚至接受过肋骨骨折固定的患者亦是如此[33-36]。一项观察性研究对例肋骨骨折患者进行了2个月以上的随访，结果发现59%的患者有长期胸壁疼痛，76%的患者存在长期失能。即使在单纯肋骨骨折的亚组中，随访2个月时的疼痛率(64%)和失能率(66%)也较高[34]。尚无有关远期结局的数据。
处理方法和初始治疗对于大多数创伤性肋骨骨折患者，我们建议最初行保守治疗，而非手术干预。若患者持续存在急性疼痛或其他会干扰呼吸道清理黏液和分泌物的问题、肺功能不断恶化或者因肋骨骨折不愈合而发生持续疼痛和功能受损，那么可以选择手术固定肋骨。
肋骨骨折的初始保守治疗包括：存在气胸/血胸时的胸腔闭式引流；在创伤复苏期间限制液体量以降低钝挫伤肺组织的水肿；以及恰当的预防性治疗。
●胸腔闭式引流–胸部创伤后出现血胸或气胸的患者通常需放置胸腔闭式引流管。胸腔闭式引流管的放置和处理技术将在别处详细讨论。(参见“成人钝性胸部损伤的初步评估与处理”，关于‘血胸’一节和“成人胸壁创伤的初始评估及处理”，关于‘气胸’一节和“胸腔引流管的放置与管理”)
●液体管理–谨慎的液体复苏在多发性肋骨骨折的治疗中也十分重要，其有利于限制挫伤肺组织的肺水肿[37]。初始胸片上的肺挫伤不一定明显，基于损伤机制高度警惕肺挫伤有利于补液审慎。(参见“成年创伤患者的院内处理概述”，关于‘肺挫伤’一节)
●预防DVT–创伤患者的深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)风险很高，因此需要预防。应调整损伤后的早期药物治疗(如，依诺肝素)时机，以免在需要区域性镇痛时造成阻碍。(参见“成人非骨科手术患者中静脉血栓栓塞症的预防”)
●抗生素–穿透性胸部创伤患者可能会获益于预防性抗生素疗法，其目的在于限制和胸腔导管有关的感染性并发症。这些问题将在别处讨论。(参见“胸腔引流管的放置与管理”，关于‘抗生素预防’一节)
后续采用多学科治疗可以改善结局[38,39]。多发性肋骨骨折患者的多学科治疗包括控制疼痛的急性疼痛处理、用以增加肺容量扩张及辅助通气治疗的呼吸疗法、旨在增加患者胸壁活动度的物理治疗，以及优化伤口愈合的营养支持。一项前瞻性研究通过至少有4处肋骨骨折的患者发现，和不采用多学科临床治疗方法相比，采用该法可缩短滞留ICU的时间和住院时间，并降低死亡率[38]。(参见下文‘控制疼痛’和‘肺部治疗与支持’)
控制疼痛肋骨骨折患者会通过减少潮气量和咳嗽做功来尽量减少胸壁活动。控制疼痛是减少胸壁肌肉痉挛僵硬和肺泡塌陷的基础。充分控制疼痛可以提高患者对深呼吸和咳嗽的耐受性，增加肺容量及分泌物清除，从而降低肺炎风险。控制疼痛通常可以通过多方法方案来实现。(参见下文‘肺部治疗与支持’和‘肺炎’)
我们的策略—除缓解疼痛外，疼痛控制策略还应尽量减少麻醉剂的应用，因为这类药物对呼吸系统有副作用。我们采用阶梯镇痛策略，首先让患者接受对按时给药的乙酰氨基酚[40]，然后升级为环氧合酶(cyclooxygenase,COX)-2抑制剂，最后升级为仅按需给予的小剂量阿片类药物(如，氢吗啡酮、吗啡、芬太尼)。我们优选通过患者自控镇痛(patient-controlledanalgesia,PCA)给予氢吗啡酮。也可以使用其他阿片类药物；不过肾功能严重受损的患者不能使用吗啡，因为其代谢物可能会在体内蓄积并导致不良反应。芬太尼的分布容积大，因此也有可能蓄积。若患者的疼痛难以通过上述药物控制，则可加用硬膜外或椎旁导管持续输注罗哌卡因。在不易进行硬膜外或椎旁导管置入的中心，肋间阻滞可以提供有效的非麻醉剂镇痛。如果区域性镇痛仍不能充分控制疼痛，则可输注氯胺酮[41]。若疼痛仍妨碍胸壁充分活动和咳嗽能力，或者患者因疼痛而有呼吸衰竭倾向，那么我们会用手术固定骨折的肋骨。(参见下文‘口服治疗和胃肠外治疗’和‘区域麻醉’和“Surgicalmanagementofsevereribfractures”)
我们的方法通常符合美国东部创伤外科学会(EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma,EAST)的指南[42,43]。治疗中加入专门的疼痛处理对个体化方案及疗效监测而言都至关重要。
口服治疗和胃肠外治疗—应首先使用副作用最小的全身镇痛药来缓解疼痛，包括对乙酰氨基酚(按时给药，每日总剂量需达到3g)以及非甾体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)；NSAID最初也可按时给药[40]。对于有胃炎史或肾功能不全史的患者，塞来昔布等COX-2抑制剂可能比布洛芬等非选择性COX抑制剂安全。
静脉给予吗啡等麻醉剂起效迅速且起效时间可以预测，因此优于皮下注射或肌内注射。医学界提倡肋骨骨折患者按需使用PCA，因为这样能使他们更及时地自主获取镇痛药物，同时也可以降低过度镇静风险。患者应尽快从PCA麻醉剂转换为口服麻醉剂，以便及时出院。(参见“围术期急性疼痛管理”)
除对乙酰氨基酚、COX-2受体抑制剂和区域性镇痛，必要时也可以使用氯胺酮来持续缓解疼痛[44]。氯胺酮作为助减阿片类药物的辅助治疗时，可以小剂量(低于麻醉用剂量)持续输注。此时的不良作用风险极低。
如果这些药物不能充分镇痛，则应考虑使用区域性镇痛。(参见下文‘区域麻醉’)
区域麻醉—可用于处理多发性肋骨骨折的区域麻醉技术包括：持续性硬膜外输注、椎旁阻滞、胸膜腔内输注及肋间神经阻滞[45]。(参见“麻醉概述”，关于‘麻醉类型’一节)
没有随机试验在肋骨骨折患者中比较过这些方法。EAST创伤指南推荐至少4处肋骨骨折的患者使用硬膜外麻醉法，并建议将此法用于骨折数量较少但年龄超过65岁或有严重心肺疾病或糖尿病的肋骨骨折患者[43]。
硬膜外麻醉的支持者提出，这种方法的研究更广泛且对肋骨骨折具有明确益处[46]。椎旁麻醉的提倡者提出其有以下优势：无需进入脊髓腔，从而降低了硬膜外血肿或感染的风险；不太可能引起交感神经阻滞及由此产生的低血压；以及患者可以留置椎旁导管出院。一项针对美国NTDB的回顾性研究在,例肋骨骨折住院患者中发现，有例接受了硬膜外麻醉，例患者接受了椎旁阻滞，其余患者两者都未使用[47]。倾向评分匹配后，院内死亡率、住院时间、ICU入住率和ICU入住时长、机械通气使用率和持续时间、肺炎发生率和其他并发症发生率均无差异。因此，如果肋骨疼痛难以通过口服药物和胃肠外给药控制，那么这两种技术似乎都是合理的镇痛选择。
持续性硬膜外输注—仅有部分试验表明，对于多发性肋骨骨折患者，硬膜外麻醉可改善疼痛控制、缩短机械医院内肺炎的发生率。研究最深入的方法是采用硬膜外导管来输注局部麻醉剂(加用或不加用其他麻醉剂)。
一篇系统评价和meta分析纳入了8项比较胸段硬膜外麻醉和其他镇痛方法的试验[48-53]，结果发现是硬膜外麻醉并未改变机械通气需求、ICU入住时长和死亡率[54]。但胸段硬膜外麻醉使用者的机械通气持续时间更短。与未使用硬膜外麻醉或使用腰段硬膜外麻醉的患者相比，胸段硬膜外麻醉使用者的低血压发生率更高。8项研究中有3项发现，硬膜外麻醉的疼痛控制效果更佳；然而该meta分析并未汇总分析所有数据[55]。未纳入这项meta分析的其他试验也发现，硬膜外麻醉可改善肺功能，且患者的疼痛评分优于静脉麻醉剂使用者[56-58]。
一项注册回顾性研究分析了严格遴选的患者，他们都因钝挫伤而至少发生3处肋骨骨折，结果发现与未接受硬膜外置管的患者相比，硬膜外置管使用者的伤后1年内死亡率更低[59]。该研究排除了在48小时内死亡的患者或可能不适合行硬膜外置管的患者，如有严重头部和脊柱损伤、严重神经系统受损、不稳定性骨盆骨折及凝血病。研究者指出，虽然死亡率降低，但硬膜外麻醉不能减少肺部并发症，因此他们怀疑这些结果的原因是可能与硬膜外置管有关的其他因素，而不是区域性镇痛的直接益处(因果关系)。在此项研究中，大多数硬膜外导管都是在创伤中心放置，而已知在创伤中心治疗本身就与结局改善有关。
多系统创伤患者经常存在硬膜外导管置入的禁忌证(如，脊柱骨折、凝血病)，因此硬膜外导管的应用常常受到限制[60]。应为所有硬膜外输注镇痛药的患者密切监测副作用，尤其是年龄较大的患者。
椎旁导管输注—椎旁导管输注局部麻醉剂(如罗哌卡因)能为一侧胸部提供区域性镇痛。(参见“头皮、颈部和躯干的神经阻滞：技术”，关于‘胸部椎旁阻滞’一节)
与经硬膜外输注相比，经椎旁导管镇痛可降低体循环低血压的发生率。此外，患者可以留置椎旁导管出院回家。市售的输注系统(即ON-Q)可以持续不断地给予局部麻醉剂，最长达1周。
若临床医生熟悉置入椎旁导管的操作，那么椎旁导管可能也比硬膜外导管更容易置入。据一项试验和一项前瞻性非随机研究报道，椎旁阻滞控制单侧肋骨骨折疼痛的效果和硬膜外麻醉等同[55,61]。
肋间神经阻滞—可以对单根肋间神经进行阻滞，从而在所选水平起到带状节段的镇痛效果。这种阻滞容易实施，不过常常需多次阻滞操作。(参见“头皮、颈部和躯干的神经阻滞：技术”，关于‘肋间神经阻滞’一节)
间歇性肋间神经阻滞可以控制肋骨骨折引起的疼痛，但阻滞持续时间较短限制了它的应用，而且多发性肋骨骨折患者需要在多个肋间水平实施阻滞也是一大限制。长时间疼痛缓解需要反复阻滞。也可使用一种需手术放置的持续输注装置，手术在插管患者的床旁完成[62]。因此，考虑到还有其他控制疼痛的方法以及创伤性肋骨损伤的严重性，大多数多发性肋骨骨折患者一般都不适合该法。
胸膜腔内输注—另一种镇痛方法是将局部麻醉剂直接注入胸膜腔内。放置胸膜腔引流导管时，可将用于输注麻醉剂的导管置于胸腔闭式引流管旁。(参见“胸腔引流管的放置与管理”，关于‘胸管的选择’一节)
一项安慰剂对照研究未发现该方法有明显益处[63]。另一项对比胸膜腔内麻醉法和硬膜外麻醉法的研究发现，硬膜外麻醉法的镇痛效果更好[51]。
肺部治疗与支持肺部支持治疗措施旨在避免使用气管插管。
多发性肋骨骨折患者应定期接受肺扩容治疗。可通过诱发性肺量计训练、深呼吸和咳嗽等无创方法来扩大肺容量，这对减少分泌物及防止肺不张而言非常重要。一项研究报道，损伤后肺活量每增加10%，患者发生肺部并发症的可能性就降低36%[64]。然而，胸壁疼痛可能会使呼吸道无法积极清除黏液和分泌物并限制胸部理疗，因此充分控制疼痛是治疗取得成功的一大要素。(参见上文‘控制疼痛’)
完全不行插管以及为需要插管的患者及时拔管可降低死亡率[65]。尚未插管的患者需密切监测有无呼吸肌疲劳[23]。为避免机械通气，有必要为合适的患者尝试无创正压通气[66]。恰当的疼痛控制和肺部治疗可能仍无法为患者避免气管插管，需要插管时应在情况可控时抢先进行，以防突然出现的呼吸失代偿引起并发症。(参见“是否需要气管插管的决定”)
连枷胸患者更常需要插管和通气支持[12]。一项回顾性研究通过NTDB中的连枷胸患者发现，59%的患者需要机械通气[59]。必须确定呼吸衰竭的病因是疼痛或胸壁不稳定，还是肺挫伤等肺部问题。前者可能会获益于更积极的疼痛控制策略或手术固定胸壁，而后者在受损肺实质愈合到可以拔管的程度之前，手术固定胸壁都没有太大作用。不能脱离机械通气的患者或许最终会获益于肋骨骨折的手术固定。(参见下文‘手术治疗’)
手术治疗虽然大多数患者都可通过保守治疗使肋骨骨折痊愈，但应意识到特定患者可能会获益于肋骨骨折固定手术，而且对他们来说，手术固定的性价比可能更高[67,68]。手术固定肋骨骨折的适应证、技术和结局将单独讨论。(参见“Surgicalmanagementofsevereribfractures”)
并发症发病率和死亡率肋骨骨折数量的增加会明确提高并发症发病率及死亡率[5-9,34]。至少6根肋骨骨折时，死亡风险通常会因合并伤而显著增加[7]。一项针对NTDB数据的回顾性研究证实，肺部并发症的风险会随肋骨骨折数量的增加而升高，但也发现死亡的主要预测指标是年龄和损伤严重度评分(InjurySeverityScore,ISS)[5,9,10]。一项研究显示，每增加1处肋骨骨折，死亡比值比就升高19%，肺炎风险就升高27%[6]。而充分控制疼痛可使死亡比值比降低40%。因此，严重肋骨骨折患者的治疗目标是控制疼痛、充分清理呼吸道的黏液和分泌物以及早期增加胸壁活动度。(参见上文‘处理方法和初始治疗’和‘控制疼痛’和‘肺部治疗与支持’)
年龄较大的患者更常出现肋骨骨折数量增加，这些患者的并发症风险明显更高[6,25,69-72]。一项研究显示，至少有4处肋骨骨折的45岁以上患者和更年轻的患者相比，他们的机械通气和住院时间都显著更长[70]。这可能是因为年龄较大患者的感染性并发症发病率更高。据报道，65岁以下患者的肺炎发生率为11%-17%，而65岁及以上患者的肺炎发生率高达34%[6,70]。另一项研究发现，65岁以上的患者每增加1处肋骨骨折，肺炎风险就升高27%，死亡率升高19%。因此，虽然没有根据年龄分组来研究肋骨板固定后的结局，但和较年轻且损伤更少的患者相比，更常为年龄较大的患者和肋骨骨折数量更多的患者实施手术是合理的选择。(参见上文‘肺炎’和“Surgicalmanagementofsevereribfractures”,sectionon‘Indications’)
无并发症的肋骨骨折患者可出现严重的短期失能[35,73,74]，一项研究发现这类患者的平均误工时间为70日[35]。未接受胸部稳定手术时，挤压伤合并严重胸部畸形很可能会导致严重的长期失能[13]。
患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
●基础篇(参见“患者教育：成人肋骨骨折(基础篇)”)
总结与推荐
●多发性肋骨骨折是强大暴力冲击胸壁的结果，最常由钝挫伤造成(如机动车碰撞、坠落及人为袭击)，但穿入伤(如枪击)也可造成肋骨骨折。(参见上文‘引言’)
●提示肋骨骨折的体格检查结果包括肋骨触痛、可触及肋骨错位以及骨擦音。患者也可能诉在深呼吸时或者做Valsalva动作时听到感到咔哒音或骨折部位活动。多发性肋骨骨折可能会引起肉眼可见的胸壁畸形。存在反常呼吸运动对连枷胸具有诊断意义，即胸壁的某个区域在吸气时内陷、呼气时外突。(参见上文‘体格检查’)
●至少3根肋骨均出现至少2处骨折时可导致连枷胸。胸壁损伤患者的连枷胸发生率为5%-13%。胸骨从胸廓分离时即出现胸骨连枷。连枷损伤中常见肺挫伤，这类患者的急性呼吸衰竭风险很高。(参见上文‘连枷胸’)
●局限性单纯性肋骨骨折(骨折3处)患者可在门诊处理，采用口服镇痛药和诱发性肺量计训练可能就已足够。至少有3处肋骨骨折提示需住院治疗或转入当地的创伤机构。老年患者的肋骨骨折相关并发症风险更高，因此所有老年(年龄65岁)患者都应考虑住院治疗。有专门的多发性肋骨骨折处理资源和专业技术的中心可能有益于此类患者。(参见上文‘创伤评估’)
●标准胸部平片可以显示肋骨骨折，但通常会低估骨折的数量。胸部平片显示气胸或血胸时，应回顾所有影像学检查以明确有无肋骨骨折或胸骨骨折。虽然胸部CT能非常准确地显示肋骨骨折的位置和数量，但应仅在怀疑合并伤(如，肺挫伤、脓胸、主动脉损伤)或考虑手术干预时实施CT。胸廓下部(T8-T12)的肋骨骨折可合并腹内损伤(如，脾脏损伤、肝脏损伤)，此时可能也需要行腹部CT。(参见上文‘胸部影像学检查’)
●创伤性肋骨骨折的并发症包括肺炎(最常见)、积留血胸或脓胸、需行气管插管的呼吸衰竭以及骨折不愈合。骨折不愈合可导致慢性疼痛和失能。肺炎的可能性与骨折肋骨的数量以及患者年龄直接相关；肺炎也是发生脓胸或呼吸衰竭的危险因素。(参见上文‘肋骨骨折并发症’)
●对于大多数创伤性肋骨骨折患者，我们建议最初行保守治疗，而非手术固定肋骨骨折(Grade2C)。肋骨骨折的初始保守治疗包括：存在气胸/血胸时的胸腔闭式引流；以及谨慎的液体复苏，以减少钝挫伤肺组织水肿。后续处理包括积极控制疼痛、肺部支持治疗、为了扩大肺容量和清除分泌物而早期增加胸壁活动度。针对多发性肋骨骨折患者的多学科治疗方法可以改善结局。(参见上文‘处理方法和初始治疗’)
?充分控制疼痛是患者耐受深呼吸和咳嗽的基础。治疗中加入专门的疼痛处理措施对制定个体化治疗方案及疗效监测而言都很重要。控制疼痛通常可以通过多方法方案来实现。我们采用阶梯镇痛策略来控制疼痛。(参见上文‘控制疼痛’)
?肺部力学改变会增加呼吸功和呼吸衰竭风险。肺部支持治疗措施旨在避免气管插管；这类措施包括通过诱发性肺量计训练来扩大肺容量，以及通过深呼吸和咳嗽来减少分泌物以及防止肺不张。尚未插管的患者需密切监测呼吸窘迫。(参见上文‘肺部治疗与支持’)
?给予了恰当的肺部支持后仍可能发生呼吸肌疲劳或呼吸衰竭。气管插管可能无法避免，需要插管时应提前在情况可控制的时候下进行。为避免机械通气，必须为合适的患者尝试无创正压通气。完全不行插管以及为插管患者及时拔管可降低死亡率。(参见上文‘肺部治疗与支持’)
●若患者持续存在急性疼痛或会干扰呼吸道清理黏液和分泌物的其他问题、肺功能不断恶化或者因肋骨骨折不愈合而发生持续疼痛和功能受损，那么可以选择手术固定肋骨。(参见上文‘手术治疗’和“Surgicalmanagementofsevereribfractures”)
●多发性肋骨骨折的死亡率与骨折肋骨的数量、损伤严重程度(即合并伤)和年龄直接相关。65岁以上患者的死亡率接近25%。对于严重肋骨骨折的较年长患者，可能需要采取更积极的疼痛控制方法(包括手术肋骨骨折固定)。(参见上文‘并发症发病率和死亡率’)
参考文献SirmaliM,TürütH,Top?uS,etal.A
本文编辑：佚名
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