取材：年12月加拿大军医外科月刊
作者：LColErinSavage,MD,MajColleenForestier,MD,andCaptDylan
提要
战术战斗救护(TacticalCombatCasualtyCare,TCCC)是指试图在战场上治疗可预防性致死原因。现在必须有的认识是，如未在适当的时间来执行救护治疗，可能危急救护人员与任务执行，使两者陷于更严峻危急当中。因此，战术战斗依据受伤程度及生命迹象，区分为敌火下照护、战术救护及伤员后送等3个阶段，并考虑施救人员及伤员之危害程度，允许基于特定阶段对伤员实施简易侵入性救护。加拿大部队曾于阿富汗参与持续作战行动长达6年，战场上受伤人员超过名，死亡则多达人以上。因此，加拿大部队拥有在战场上运用战术战斗救护与照顾伤员的实际经验。本篇文章目的是在探讨战术战斗救护的原则，以及于冲突中有关战场创伤救护的经验教训。
一、背景
年美国恐怖攻击事件后，加拿大加入为美国主导”反恐战争”的盟友之一，年派遣部队至阿富汗坎大哈省，这也是自 后加拿大部队首次派遣部队至战场。加拿大派遣部队之前，设计医院之战场创伤救治程序，即战术战斗救护。成功的将伤亡的人员存活率提高不少，使其决定进一步推展战术战斗救护课程。
二、战斗间伤员的命运取决于首次的紧急救护
战术战斗救护最初是在年由美国特种作战部队弗兰克．巴特勒海军上尉(已退役)和约翰．海格曼中校(已退役)所提出。依据越战、 和二次大战的文献与战史医疗数据分析显示，可预防性死因不断发生：约9%伤亡为肢体创伤死亡，5%则为张力性气胸和1%呼吸道阻塞。因此，紧急治疗时应优先用止血带包扎创伤肢体出血，穿刺减压治疗张力性气胸，由鼻咽导管置入呼吸道阻塞处，其次是意识减退程度、外科手术创伤程度与复原状况。巴特勒认为战场医护人员所面临的困难及挑战，并要求以使用有效药物与良好的战术能结合一致。虽然战术战斗救护目标原则，系在运用紧急救护降低战场上的伤亡，若紧急救护程序，未在适当时间下执行，可能使救护人员生命处于危险并导致任务失败。战术战斗依据受伤程度及生命迹象，区分为敌火下照护、战术救护及伤员后送等3个阶段，而医务人员须在有限医疗资源与以后送时间延长且没有支持状况下，包括枪林弹雨、严峻环境、低度光照等多种不利条件下实施救护，将使检伤分类时间增加，而伤员未能及时获得立即救护，其死亡率将高达70%以上。因此，紧急救护已是不可获缺，医院医务人员来应付不同的状况及挑战，并能增加伤员战场存活率，因此深值重视及推广。
三、加拿大部队战术战斗救护发展过程
战术战斗救护训练于年首次引进加拿大特战部队实施训练，并于年于参战部队采用。加拿大部队派遣至阿富汗坎大哈省前，参战士兵的战术战斗救护教学时数仅仅只有3小时。作战初期，大多数士兵只看到零星战斗，认为美军空投炸弹是造成加拿大部队伤亡主因。然而战场上伤亡数字持续增加，乃促使加拿医院伤员救护过程，做为强化部队紧急救护依据。战术战斗救护课程此时对参战官兵是无价且增加医疗能力与战场存活率。因此，在加拿大旅级部队派赴作战任务前，战术战斗救护训练已成为常规训练，有利于第一线伤员救护的推展。另外，来自军医部门和战斗部队人员所组成的战斗伤亡救护工作小组(CCC,WG)，共同督导战术战斗救护训练的执行成效。
四、加拿大部队战术战斗救护训练现况
（一）基本战斗急救
部队在派遣至阿富汗前，每位士兵接受2天的战斗急救课程(CombatFirstAid,CFA)课程。第1天的训练课程原则讲解及个别操作，第2天则着重在模拟实战状况下实施救护，其重点是使用止血带和应用止血敷料方式对受伤部位做基本伤口治疗后，直到后送至安全区域。
（二）战术战斗救护
由指挥体系遴选出受训者，在未曾受过医疗训练下，实施2周的密集课程。第1周的训练课程是急救技能的操作及说明，第2周主要是利用作战场景，模拟在复杂状况下应用急救技能。如战斗急救课程，训练士兵在肢体伤口出血，如何使用止血带与止血敷料来救护。而战术战斗救护人员则增加学习如何插入气管至鼻腔咽喉与胸腔诊断训练，以及如何在同位置实施穿刺减压。最重要的是，战术战斗救护系在医疗人员指导下练习的每一个步骤。目前平均每8位士兵中就有1位接受进阶战术战斗救护训练成为紧急战斗救护人员。
（三）医务人员与战术药物
战术药物(TACMED)课程设计是为训练高级医护人员。第1期战术战斗救护培训班于年办理，利用先进技术，使战场训练环境更为拟真。该课程在过去的几年中已趋于完善；目前4周训期，通过拟真的战场环境，医院前救护医疗的水平。在训练过程中，医护人员练习运用马尔凯协议(见下一章节)来治疗伤者。战术药物课程是相当密集且具有挑战性，主要是能增进战术救护的伤员存活率与使用有限的药物救治，并且了解使用的方式等相关知识。依阿富汗坎大哈省的经验，此训练能直接反映在战场上的急救成效，对战术战斗救护人员是至关重要的。
五、马尔凯协议
马尔凯协议，旨在解决现代战争中可预防性死因的紧急救护。战伤造成直接或间接性伤口，优先使用止血带并与止血剂包装组合，实施止血与出血治疗。控制大量出血后，医疗阶段即可进入气管与呼吸系统问题处理。此训练可以鼻咽管插入导气管处置，并能对患者进行大规模面积创伤治疗。对于呼吸系统问题，医务人员可以进行张力性气胸穿刺、减压及胸部伤口，应用止血敷料救护包进行止血。呼吸系统问题处置后，医务人员进行「循环」救护阶段，透过详细检查静脉和体内血流量，对血量降低造成休克人员进行治疗。在此阶段评估是否有骨盆(下肢部位)受伤或手、脚骨折，进而利用夹板实施固定。医护人员须判断头部及颅内受伤状况和预防体温过低。视战场情况，可对患者伤口提供照护，如施打适量的抗生素和麻醉剂减轻伤口所带来的疼痛。在适切的条件下，实施战术战斗救护急救措施，完成伤员救护目标，被称为“护理阶段”。
六、3阶段护理救护
战术战斗救护3个阶段旨在治疗伤员及避免伤员受到二次伤害、完成救护任务，并在“适切的时间提供紧急医疗”指导原则之下进行连续性的救护。
（一）敌火下救护（CareUnderFire）
敌火下救护是指战斗情况激烈且处于敌火下，医护人员在没有适当的掩蔽物及所需的火力支持下对伤员实施紧急救护。常言道:“优势的火力是战场救护最佳良药”。因此，在敌火下救护执行上，来自友军猛烈的射击火力及建立安全区域绝对是首要的目标，并强调此阶段仅2种紧急医务治疗：使用止血带控制大量出血和排除呼吸道阻塞物。
（二）战术野战救护（TacticalFieldCare）
战术野战救护指提供伤员适切的照顾，医务人员和单位在敌方有效火力范围外执行。但它也适用在执行任务时发生伤亡状况，但是指尚未进入敌方火力范围时。医护小组所携行有限的救护装备，救护期间可由战术战斗救护(TCCC)实施侵入性治疗。
（三）战术后送救护（TacticalEvacuationCare）
战术后送救护是指后送至能提供足够进阶治疗的医疗机构。通常利用地面、空中及水上运输工具进行运送，专业人员和适当的救护装备预置在这些运输工具平台上，若处在敌人环伺的战场环境中，必须特别注意移动时伤员之状况，且持续评估过程中伤员的意识变化。
七、经验教训
加拿大部队发展战术战斗救护的推展成效，系利用实际作战过程，搜集整理医务人员从战场的回馈经验及临床研究的数据，纳入课程中，持续强化训练内容，以下是依据经验教训所列举的重要及争议课题项目：
（一）止血带
依据冲突中重要经验及教训，使用止血带为在敌火下救护阶段的急救原则。尽管在越战时，避免死亡的首要急救项目为对四肢实施压缩止血，但民间医疗专家并不支持使用止血带，甚至被认为是“救人生命的魔鬼工具”，被列为最后的手段。但战术战斗救护提出的论点与此认知相反，认为止血带已是现代战场急救必备医疗物品。此外，自伊拉克和阿富汗的军事行动经验，已证明止血带能挽救伤员生命，尤其在发生失血休克前使用，降低在战场环境中失去生命的风险，经由数据显示，加强在战场上运用止血带，有助伤员性命的抢救。加拿大部队最初使用的止血带是从医疗手术改良而来，现已发展到战场耐用性、便利性与轻型可卷式止血带，且在实验室与战场上实施验证其效能。目前每个被派赴战场的加拿大士兵皆接受止血带训练课程，并携带1个轻型可卷式止血带。加拿大部队医疗技术人员，另外携行不同种类的止血带，并对不同的状况与部位实施救护处置。
（二）止血剂
加拿大与美军部队依据阿富汗战场伤员紧急救护案例中发现，人体交界部位的出血(即腋窝、腹股沟)是不适合使用止血带，因为通常这些伤口都是较深且面积较大。这些战场受伤部位紧急救护则是战争时产生的重要救护经验。因此，止血剂的运用与发展已有不同模式和使用形式。止血剂有粒状式、浸渍战斗纱布等，粒状式止血剂可以倒入伤口止血或使用浸渍战斗纱布用于伤口处包覆，控制出血状况；目前粒状式止血剂与战斗纱布被认为是最有效的外用止血剂，使伤员者出血获得立即控制。
（三）张力性气胸
张力性气胸救护是被认为是预防战场死亡3个救护要项之一。加拿大部队并非强化医疗人员的医疗培训，而是强化战术战斗救护人员训练使用简易医疗设备进行穿刺减压。但军人的胸壁厚度使标准穿刺减压，无效比例高达75%。由于爆炸造成受伤状况变得越来越普遍，使得战斗伤亡救护工作小组重新思考在战场上是否使用穿刺减压，相关争议关键问题有2项，叙述如下：
1.产生战场伤亡时，加拿大战斗成员皆穿着先进的个人防护装备，因此不易查觉伤员是否有张力性气胸状况。
2.医疗人员在执行紧急救护时，仍有穿刺减压的错误风险，造成患者心脏、肺和主动脉更大的危害。
3.为了降低上述风险的解决方法，就是在腋前线进行横向穿刺减压。然而，加拿大部队初步的研究显示，横向穿刺减压效果不佳，其原因是导管插入患者胸腔内，手臂自然内收而造成导管扭曲所致。当需要实施穿刺减压时，则要求非医疗人员须在有军医人员指导和监督执行下实施。
脊椎创伤
医院环境中，脊椎固定是创伤处理和伤员后送不可缺少的部分。但是要在战场上固定脊椎，却有显著的障碍。到院前需要2位医疗人员平均5分钟时间来固定伤员脊椎部位，为固定伤员所需要负载装备，否则根本无法治好伤员回到战场。回顾越战时的数据，发现10%伤亡是在治疗过程中发生，而只有1.4%的穿颈部受伤可能从脊椎固定获益。然而，阿富汗战争的战损发生了变化，爆炸已经成为损伤的主因。加拿大部队发现爆炸规模越来越大，伤员维持非出血性创伤及脊椎损伤。如何解决脊椎固定的问题，为战场医疗领域中极为重要的一环。此期间，加拿大战术战斗救护准则再次修订，不论脊椎部位是慢性或是非出血性创伤及爆裂创伤的救护措施，特别须注重患者运送途中所需的防护措施。
气切治疗
穿透颈部、面部和气管损伤是战场上的可预防性死亡的第三大原因。伤到类似这种机制，医务人员除需受相关训练知识与经验，然而快速插管法，也形成进退两难的处境。医护人员虽能熟练地穿过声带与呼吸道，但可以理解的是，不仅是呼吸道伤害不会减轻，伤员必须忍受侵入的气管，而且治疗面部的伤员时他们没有其它选择。导致战斗伤亡救护工作小组建议手术时最可靠的选择为气切(环状软骨气管切开术)。此标准程序，所有医疗设备都经过仔细审查和修订，大幅增加气切成功的机率。早期的经验教训是气切时使用已切下的内导管而造成隐藏的危险，已经至少有2个事件的患者后送至坎大哈机场的跨国际医疗单位时，其中气切用内导管不谨滑落至右主支气管造成缺氧现象与左张力性气胸的误诊情况。有鉴于此，加拿大部队采用商业用手术气道设备与带套气管开口术，来预防此一并发症。尽管先进技术的成功，有关呼吸道的创伤诊治错误而造成死亡于加拿大与美军部队间。因此，重视教育和培训的目的在坚持确保所有伤员呼吸道得到正确处理。唯有熟练技术水平的医护人员方能执行此诊疗行为，以免造成更严重的伤害。
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本文编辑：佚名
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