胸部损伤
第二节肋骨骨折
暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩脚骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩脚骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4～7肋骨长而薄，最易折断。第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
01、比较容易发生骨折的肋骨是
A．第1-3肋
B．第4-7肋
C．第8-10肋
D．第11肋
E．第12肋
正确答案：B
02、多根多处肋骨骨折患者，最典型的症状和体征是
A．疼痛剧烈
B．呼吸困难
C．伤处肿胀青紫
D．反常呼吸运动
E．胸廓挤压痛
正确答案：D
临床表现肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。
03、单侧多根多处肋骨骨折最严重的生理改变是
A．疼痛，呼吸运动减弱
B．胸壁软化，反常呼吸
C．咳嗽，血痰
D．严重皮下气肿
E．出血，休克
正确答案：B
04、造成浮动胸壁的原因是
A．单根两处肋骨骨折
B．单根单处肋骨骨折
C．多根多处肋骨骨折
D．多根单处肋骨骨折
E．单根多处肋骨骨折
正确答案：C
治疗处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。
1．闭合性单处肋骨骨折固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛，可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。
2．闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，需在伤侧胸壁放置牵引支架，在体表用毛巾钳或导入不锈钢丝，抓持住游离段肋骨，并固定在牵引支架上，消除胸壁反常呼吸运动；近年来也使用电视胸腔镜直视下导入钢丝的方法固定连枷胸；对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸；具备其他手术适应证而开胸手术时，在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端。
3．开放性肋骨骨折胸壁伤口需彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端；如胸膜已穿破，尚需作胸膜腔引流术；手术后应用抗生素，预防感染。
05、肋骨骨折的一般处理原则错误的是
A．提早下地活动
B．多跟多处肋骨骨折做肋骨固定
C．酌情使用镇痛和镇静剂
D．使用抗生素控制感染
E．鼓励患者咳嗽、排痰
正确答案：D
第三节气胸
胸膜腔内积气称为气胸。气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
一、闭合性气胸
闭合性气胸的胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则可趋于稳定。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，将影响肺通气和换气功能，通气血流比率也失衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状表现，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。
发生气胸时间较长且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1～2周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染(肺压缩量＜20%行观察；肺压缩量＞20%行穿刺抽气)。
06、男，20岁。突发右侧胸痛伴气短1天入院。体检示右胸叩诊呈鼓音。该患者最可能出现的胸部X线片表现是
A．膈疝
B．气胸
C．少量胸腔积液
D．肺气肿
E．巨大肺大泡
正确答案：B
07、男，20岁。右胸撞伤后疼痛，呼吸20次/分，脉搏85次/分，胸廓挤压征阳性，胸片显示右肺压缩5％，最恰当的处理是
A．胸膜腔穿刺抽气
B．胸腔闭式引流
C．镇痛观察
D．输液
E．吸氧
正确答案：C
08、男，18岁。自觉胸闷、气促10天，活动后加重。查体：左侧呼吸音明显减弱。胸部X线片示左侧气胸，左肺压缩40%，肋膈角可见小液平面。既往无类似病史。首选处理方法是
A．吸氧观察
B．胸腔闭式引流
C．胸腔镜探查
D．腹腔镜探查
E．开胸探查
正确答案：B
二、开放性气胸
形成开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。
伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张；气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
开放性气胸急救处理要点为：将开放性气胸立即变为闭合性气胸；医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。
闭式胸腔引流术的适应证为：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；⑤剖胸手术。方法为：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。
09、纵隔扑动主要发生在
A．胸部挤压伤
B．多发性肋骨骨折
C．闭合性气胸
D．开放性气胸
E．张力性气胸
正确答案：D
10、可致纵隔扑动的疾病是
A．闭合性气胸
B．张力性气胸
C．开放性气胸
D．血气胸
E．脓胸
正确答案：C
11、血胸欲行胸腔闭式引流术的最佳引流位置是
A．腋前线第6-8肋间
B．腋前线与腋中线之间第6-8肋间
C．腋中线第6-8肋间
D．腋中线与腋后线之间第6-8肋间
E．腋后线第6-8肋间
正确答案：D
12、开放性气胸的急救首先是
A．充分给氧
B．肋间插管引流
C．开胸探查
D．迅速封闭胸壁伤口
E．气管插管辅助呼吸
正确答案：D
13、男性，20岁。被刀刺伤，当你赶到现场见病人神志清，血压脉搏在正常范围，刀口在右肩胛下7肋间，可听到气体进出刀口声音，立即采取的措施是
A．吸氧
B．输液
C．用无菌敷料包扎创口
D．立即行胸腔闭式引流
E．胸腔穿刺
正确答案：C
三、张力性气胸
张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。
张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。
入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。
诊断张力性气胸最充分的根据是
A．呼吸困难并伴有皮下气肿
B．伤侧胸部叩诊呈高调鼓音
C．伤侧呼吸音消失
D．X线所见纵隔向健侧移位
E．胸膜腔抽出高压气体
正确答案：E
14、不符合张力性气胸病理生理改变的是
A．严重皮下及纵膈气肿
B．血压下降、脉速
C．肺破口形成活瓣
D．纵膈摆动
E．患侧肺萎缩，纵膈向健侧移位
正确答案：D
15、男性，25岁，活动时突感右胸部撕裂样痛。查体：大汗淋漓惊恐状，气促，气管左偏，叩诊右胸空瓮音，右侧呼吸音消失。该患者最可能的诊断为
A．胸腔积液
B．大叶性肺炎
C．干性胸膜炎
D．右侧张力性气胸
E．肺气肿
正确答案：D
16、男性，25岁。左胸刀刺伤1小时来院，呼吸困难、发绀，胸部广泛皮下气肿，脉细速，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，气管右偏，应立即
A．吸氧输血输液
B．用宽胶布固定胸壁
C．行左侧肋间神经封闭
D．用粗针头穿刺左胸腔减压
E．气管插管接呼吸机
答案：D
17、女性，26岁，右胸外伤，疼痛，呼吸急促，血压90／60mmHg。心率次份，神清，烦躁，轻度紫绀，气管明显左移，右侧呼吸音消失，．右胸壁皮下气肿，逐渐加重，治疗方法首选
A．补液，输血
B．抗炎治疗
C．剖胸探查
D．右胸腔穿刺
E．气管插管、吸痰、给氧
正确答案：D
(18-20共用题干)
30岁男性，30分钟前被刀刺右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压／78mmHg，脉搏96次／分，右前胸有轻度皮下气肿，右锁骨中线4肋间可见3cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。
18、该病人纵隔的位置是
A.右偏
B.左偏
C.正中位
D.在右侧与正中间摆动
E.在左侧与正中间摆动
19、此时应采取的急救措施是
A.吸氧
B.静脉穿刺输液
C.摄胸部X线片
D.立即闭合胸部创口
E.立即剖胸探查
20、该患者半小时后收入病房，病人呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是
A.立即输血
B.准备行手术探查
C.伤口清创并行胸腔闭式引流
D.用注射器穿刺排气
E.继续观察
正确答案：E；D；C
第四节血胸
胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸。当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和隔肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸。少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸。
临床表现成人血胸量＜0.5L为少量血胸，0.5～l.0L为中量，＞1.0L为大量血胸。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。具备以下征象则提示存在进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。
治疗非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，及时排出积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染；闭式胸腔引流术的指征应放宽，血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能性；进行性血胸应及时开胸探查手术。凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜；开胸术可提早到伤后2-3天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。
21、损伤性血胸的病理生理改变不包括
A．血容量丢失影响循环功能
B．压迫肺减少呼吸面积
C．推移纵隔使健侧肺受压
D．影响腔静脉回流
E．纵隔扑动增加心脏后负荷
正确答案：E
22、血胸活动性出血的征象不包括
A．脉快、血压下降，补液后血压不升或回升后又下降
B．血红蛋白、血球压积持续降低
C．胸片阴影逐渐增大
D．穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为∶1
E．闭式引流量连续3小时，每小时超过ml
正确答案：D
23、进行性血胸的诊断依据不包括
A．脉快、血压持续下降
B．胸腔引流连续3个小时，总量ml
C．Hb、RBC反复测定呈持续下降
D．胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内阴影增大
E．经输血补液后血压不回升逐渐下降
正确答案：B
24、诊断进行性血胸，错误的是
A．Hb、RBC反复测定呈进行性下降
B．经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降
C．脉快、血压持续下降
D．胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大
E．胸腔引流连续3小时总量达ml
正确答案：E
25、有关血胸的治疗，下列哪项是错误的
A．肺挫伤不严重也应做病肺切除
B．积血量较多时应早期胸穿或闭式引流
C．少量血胸不需要穿刺抽吸
D．进行性血胸应剖胸探查
E．凝固性血胸应在出血停止数日内剖胸清除血块
正确答案：A
26、男，60岁。肺癌根治术后1天，胸腔闭式引流1.5小时引出血性液体ml。查体：P次/分，BP/75mmHg。此时最重要的处理方法是
A．输注全血
B．继续观察
C．开胸止血
D．快速补液
E．静脉点滴多巴胺
正确答案：C
第二十八章脓胸
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。
病因和病理脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。
01、急性脓胸最常继发于
A．肺部感染
B．胸部开放性损伤
C．膈下脓肿
D．脓毒血症
E．胸外科手术后
正确答案：A
02、引起脓胸最常见的病原菌是
A．肠球菌
B．肺炎链球菌
C．溶血性链球菌
D．流感嗜血杆菌
E．金黄色葡萄球菌
正确答案：B
第一节急性脓胸
临床表现和诊断常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发给和休克。X线胸部检查患部显示有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。超声波检查所示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸诊断和穿刺。胸腔穿刺抽得脓液，可诊断为脓胸。
治疗急性脓胸的治疗原则是：①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；②彻底排净脓液，使肺早日复张；③控制原发感染，全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、矫正贫血等。
第二节慢性脓胸
病因慢性脓胸的特征是脏、壁胸膜纤维性增厚。由于脓腔壁坚厚，肺不能膨胀，脓腔不能缩小，感染也不能控制。壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。这些都严重影响呼吸功能。部分病人有杵状指(趾)。
临床表现和诊断常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咯脓痰等症状。
治疗慢性脓胸的治疗原则有三：①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；②消灭致病原因和脓腔；③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
常用手术有以下几种：①改进引流；②胸膜纤维板剥除术；③胸廓成形术；④胸膜肺切除术。各有其适应证，有时又要综合应用。
1．改进引流手术针对引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等予以改进。
2．胸膜纤维板剥除术最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要原则之一。因此剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动，是较为理想的手术。但手术成功的机会只在病期不长、纤维板粘连不甚紧密的病人可能性较大。肺被压缩时间过久，肺组织已纤维化不能复张；或是肺内有广泛病变、结核性空洞或支气管扩张等，均不宜行胸膜纤维板剥除术。
3．胸廓成形术目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。
4．胸膜肺切除术当慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术加病肺切除术一次完成。
03、纵膈偏向健侧的疾病不包括
A．血胸
B．开放性气胸
C．张力性气胸
D．慢性脓胸
E．急性脓胸
正确答案：D
04、纵隔偏向患侧常见于
A．血胸
B．开放性气胸
C．张力气胸
D．慢性脓胸
E．急性脓胸
正确答案：D
05、男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是
A．支气管瘘缝合术
B．胸膜纤维板剥除术
C．胸廓改形术
D．病肺切除加胸廓改形术
E．左下肺叶切除术
正确答案：D
06、患者，男，40岁。因肺大疱3个月前行右肺上、中叶切除，3天来发烧39℃，白细胞19×／L，胸片右上肺野可见液平面，胸穿抽出黄白色粘稠液体，伴臭味。当前治疗应首先选择
A．胸膜纤维板剥脱术
B．余肺全部切除术
C．胸膜腔闭式引流术
D．胸廓成型术
E．胸膜全肺切除术
正确答案：C
07、男性，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30-50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10×6cm2残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择
A．继续改进胸腔引流
B．将闭式引流改为开放引流
C．胸膜纤维板剥除术
D．胸膜肺切除术
E．改进全身情况，消除中毒症状和营养不良
正确答案：C
一缕阳光赞赏
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本文编辑：佚名
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