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1、胸段神经阻滞对胸科手术围手术期肺损伤、免疫功能及术后恢复的影响
2、电阻抗断层扫描引导V.S跨肺压引导两种个性化PEEP滴定技术对急性呼吸窘迫综合征患者的生理影响
一、胸段神经阻滞对胸科手术围手术期肺损伤、免疫功能及术后恢复的影响
摘要背景探讨胸段神经阻滞对围手术期肺损伤，免疫功能和胸外科手术后恢复的影响。方法将例肺癌患者随机分为三组：全麻组（GAL组），胸椎旁神经阻滞（TPVB）联合全麻（TPL组），TPVB（椎旁右美托咪定注射）联合全麻全身麻醉组（TDL组）；将例食管癌患者随机分为三组：全身麻醉组（GAE组），TPVB合并全身麻醉组（TPE组），胸膜硬膜外阻滞合并全身麻醉组（TEE组）。评估肺损伤和免疫功能。同时观察血流动力学变化，麻醉后护理单元的早期恢复，疼痛，6分钟步行测试（6MWT），药物消耗和生活质量。回顾性分析患者在PACU的病程。在体外观察右美托咪定对肺损伤的影响。结果与GAL组和TPL组相比，TDL组的肺损伤（包括损伤评分，凋亡和炎症）降低。手术结束时，TPE组的CD4/CD8细胞比例高于GAE组。TPL组和TPE组的血流动力学更稳定。不论是否使用右美托咪定的TPVB都可减轻急性疼痛，并增强6MWT。胸神经阻滞减少了术中麻醉用药量。结论胸段神经阻滞，尤其是TPVB使用或不使用右美托咪定，都可加快胸外科手术后的恢复。预防独立性肺损伤和细胞免疫功能障碍可能是这些效果产生的潜在机制。背景胸外科手术已在世界范围内被广泛开展。肺癌和食管癌手术也在胸外科手术中占很大比例。虽然手术是一种重要的治疗方法，但术后往往伴随疼痛发生率高、应激反应严重、炎症反应增加、免疫功能下降、肺部并发症发生率高的特点。患者术后恢复又受到前面这些因素的影响。虽然术后良好的康复涉及多种因素，但是完善的麻醉管理能够发挥非常重要的作用。胸椎旁神经阻滞(TPVB)可产生有效的神经阻滞，且不会造成严重的血流动力学改变，有助于减少围手术期疼痛并降低术后不良事件发生率。右美托咪定(DEX)已被证明在单肺通气模型中可以抑制应激水平和炎症。TPVB联合DEX是否能减轻肺损伤，提高免疫功能目前尚不清楚。本研究旨在评价TPVB联合右美托咪定在胸外科术后恢复中的应用。采用流式细胞术、Westernblotting、TUNEL染色、ELISA等技术方法收集组织标本和血液标本，检测肺损伤、炎症和细胞免疫功能。同时我们进行了一项回顾性研究来评估TPVB对PACU停留时间的影响。为了进一步确定右美托咪定对肺损伤的影响，本研究建立了体外缺血-再灌注损伤模型。此外，对在PACU的持续时间进行了回顾性分析。我们的研究证明无论是否使用右美托咪定，TPVB都能促进胸外科术后恢复。在独立肺损伤和细胞免疫功能障碍中对线粒体损伤的保护可能是其潜在的机制。方法研究设计这是一项随机、双盲研究，从年10月到年2月共纳入名患者(包括肺癌和食管癌患者)。受试者研究共选取肺癌患者例，食管癌患者例，年龄18~65岁，ASAI~II,BMI30kg/m2。纳入标准：术前确诊；无糖尿病、血液病及其他代谢紊乱病史；无激素使用史；没有自身免疫性疾病；无慢性阻塞性或(和)限制性肺病；FVC期望值的80%；FEV1期望值的70%。排除标准：术前肺部感染；沟通障碍；无法与研究人员合作；术前放化疗史；严重心脑血管疾病；既往其他手术史；拒绝参加试验；术中严重低氧血症(在FiO2调整为%后，SpO2保持在90%以下1分钟)；数据丢失；术中输血；以及外科手术方式改变。研究地点本研医院伦理委员会批准(-41)。数据医院。研究方案在取得患者书面知情同意后，通过数字表将肺癌患者随机分为三组：全身麻醉组(GAL组)、胸椎旁神经阻滞加全麻组(TPL组)，胸椎神经阻滞联合右美托咪定组(右美托咪定组)(TDL)组。在征得患者书面知情同意后，通过数字表将食管癌患者随机分为三组：全麻组(GAE组)、胸椎旁神经阻滞联合全麻组(TPE组)、胸硬膜外阻滞联合全麻组(TEE组)。术前准备与麻醉方案盲法在本研究中得到了很好的实施。首先，病人被送到麻醉诱导室。由一名对这项研究不知情的麻醉医师准备药物和TPVB或TEE。所有的导管插入部位都用薄膜敷料覆盖，以隐藏所使用的方法。患者入室后常规监测心电图、SpO2;打开上肢外周静脉通路，穿刺桡动脉，局部麻醉，监测动脉血压。采用脑电图双频谱指数监测仪监测BIS。胸段神经阻滞麻醉诱导前对患者实施TPVB。以1%利多卡因局部浸润，在椎旁行长轴平面内穿刺技术。根据手术切口位置选择双点法(T4-5、T6-7)，每个点注射10mL麻醉剂。注射完成十分钟后，测试麻醉效果，以确定神经阻滞是否成功。TDL组局麻药为罗哌卡因混合0.5μg/kg右美托咪定(终浓度为0.5%罗哌卡因);TPL和TPE组的局麻药为0.5%罗哌卡因。麻醉诱导前行胸段硬膜外麻醉。硬膜外穿刺置于T6-7之间。三毫升2%的利多卡因被给予硬膜外空间进行试验注射。测定硬膜外麻醉效果后，注射10ml0.%罗哌卡因。麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0.08-0.12mg/kg，依托咪酯0.2-0.6mg/kg，舒芬太尼0.1-1.0mg/kg，罗库溴铵0.6-0.9mg/kg，双腔支气管置入，纤维支气管镜检查确认位置。单肺通气(OLV)的机械通气参数为:FiO-%，氧流量1.0-1.5L/min,VT6-8mL/kg，呼吸次数10-14次/min,PEEP0-5cmH2O,PETCO-45mmHg,Ppeak25cmH2O。麻醉维持所有患者静脉输注丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵维持麻醉;调整丙泊酚输注速度以维持BIS40-50,HR和MAP波动不超过基线值的20%。静脉输注乳酸钠林格液3-5mL/kg/h，患者自控静脉镇痛泵连接患者术后镇痛。在我们的研究中，使用了1μg/kg的羟考酮来控制术后疼痛。研究评估肺癌患者后由麻醉护士进行随访，收集术后第1天(POD-1)、术后第2天(POD-2)和术后第3天(POD-3)休息和运动时的急性疼痛评分，以及术后2个月慢性疼痛，采用欧洲五维健康量表评估患者生活质量，同时记录围术期丙泊酚和瑞芬太尼用量。由呼吸治疗医师于手术前一天(Pre)、POD1,POD2,POD3对患者进行6分钟步行试验(6MWT)，并记录6MWT结果。肺标本采集及检测切除肿瘤组织后，尽快取离肿瘤边缘至少5cm的肺标本。肺组织标本的肿瘤浸润被独立的病理学家排除。根据不同的检测目的，样品分别用液氮或4%的甲醛处理。肺损伤评分肺标本的损伤由对研究不知情的病理学家通过光学显微镜进行评估。通过4项评分系统对肺损伤程度进行评估。TUNEL法检测细胞凋亡采用TUNEL法检测细胞凋亡。凋亡细胞数与总细胞数之比定义为凋亡指数(AI;%)。肺标本炎症情况取肺组织匀浆，离心后取上清。检测TNF-αandIL-6表达的蛋白质用westernblot方法检测相关蛋白的表达（HIF-1α，Tom20,ISCU2,Bcl-2,Beclin-1,LC3II,和BNIP3）。食管癌患者采用视觉模拟量表(VAS)和Riker镇静躁动量表(SAS)分别在拔管后20min、术后6h、POD-1、POD-2时间点对患者进行评估。记录瑞芬太尼和丙泊酚的使用情况。血液标本采集和检测采集时间:麻醉诱导前30分钟、手术结束、POD-1、POD-2。一个三通道流血细胞计数器对T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+分化簇)进行分析。通过ELISA测定Cor，IL-6,IL-4,TNF-β和IFN-γ。结果主要研究指标是肺癌手术独立肺损伤评分及食管癌术后24小时(POD-1)CD4+/CD8+比值。肺癌手术的次要研究指标是：肺组织中的细胞凋亡、炎症和蛋白表达;术后急性和慢性疼痛评分;术后患者生活质量;术中麻醉药物用量;术后步行距离6分钟步行测试;术前(麻醉诱导前立即)、T1(手术开始后60分钟)、T2(手术结束)、T3(PACU拔管后5分钟)时的MAP和心率(HR);使用血管活性药物情况、恢复时间和拔管时间。食管癌手术的次要研究指标是:CD3+、CD4+、CD8+T细胞亚群百分比;术后视觉模拟评分(VAS)和Riker镇静躁动评分(SAS);术中麻醉用量;术中血管活性药物的使用情况、恢复时间和拔管时间。样本量计算肺癌患者样本量研究使用在线软件“PowerandSampleSize.