老年人的反应迟钝，对疼痛敏感性亦变差，临床表现与病情变化不一致，不能真实反映出疾病的严重程度，所以老年人疼痛性疾病的接诊临床更要仔细。
第1例
男，65岁。
因右上腹部疼痛伴发热1月余入院。
患者1个多月前出现右上腹疼痛，医院。外院查体:腹韧，上腹部饱满，剑突下及上腹部明显压痛，无反跳痛，肝区叩击痛。查血白细胞9．87×/L，中性粒细胞0．，红细胞2．66×/L，血红蛋白76．0g/L，天冬氨酸转氨酶44．2U/L，γ-谷氨酰转移酶83U/L，白蛋白28．8g/L。行腹部彩色多普勒超声(彩超)检查提示肝右前叶间隙中等回声团块；MSCT检查提示:肝包膜下脓肿，少量腹水，右侧少量胸腔积液。胃镜检查示:胃体、胃窦交界处1．0cm×1．0cm溃疡灶，活检病理诊断为慢性胃溃疡。门诊行抗感染、抗溃疡治疗，无明显好转，1个月后彩超检查提示:肝脏位置下移，胃腔扩张并位置上移，幽门梗阻?遂来我院。
有嗳气、反酸史多年，无明显上腹部疼痛史。
体温38℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压/67mmHg。消瘦，精神较差。心肺听诊未见异常。腹部稍隆，右上腹饱满，剑突下及右上腹明显压痛，无反跳痛，肝区叩击痛明显，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢膝下轻度指凹性水肿。
以下是群内医生们的初步诊断
“肝脓肿”
“肝炎”
“胆囊炎”
“结核”
查血白细胞8．4×/L，中性粒细胞0．，红细胞2．4×/L，血红蛋白67g/L;总蛋白47g/L，白蛋白20g/L，球蛋白26．3g/L，白蛋白/球蛋白0．77。腹部彩超示:肝右前缘见一8．0cm×5．2cm稍高回声区，其内可见细小光点回声，距体表约2cm。
以下是群内医生们的进一步诊断
“肝包虫病”
“阿米巴肝脓肿”
“肿瘤”
“胃淋巴瘤”
“慢性穿孔导致膈下脓肿”
“胃癌肝转移”
“寄生虫感染”
在B超引导下穿刺脓肿抽出淡黄色脓液伴食物残渣，诊断为胃溃疡穿孔并右膈下脓肿，行胃穿孔修补术。术中见胃窦前壁上方1．0cm×1．0cm大小穿孔，抽出混杂少许食物残渣的脓液约ml后见胃内容物(胆汁)溢出，右膈下脓肿脓壁较厚，周围粘连，膈肌下与胃穿孔处脓腔相连，膈肌下脓腔置管引流，结束手术。术后脓液细菌培养有大肠杆菌生长，对阿米卡星、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦敏感。予以敏感抗生素抗感染，抗溃疡药物及对症支持治疗，术后14d痊愈出院。
老年胃溃疡穿孔
胃溃疡发生急性穿孔时多表现为突发剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹开始，很快扩散到全腹。老年人的反应迟钝，对疼痛敏感性亦变差。再加上腹肌萎缩对炎症应急反应迟钝，从而使临床表现与病情变化不一致，当胃十二指肠溃疡急性穿孔后临床表现较轻，不能真实反映出疾病的严重程度，患者就诊时间较晚，导致误诊率高。文献较多报道本病误诊为阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻等，还有误诊为心绞痛者，误诊为膈下脓肿的病例较少。肝脓肿临床上有寒战高热、肝区疼痛、肝大，彩超、CT即可诊断，必要时可在超声检查出液性平段处谨慎行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实本病。
本例肝脏并不大，穿孔后主要表现为右上腹部局限发热，腹CT示肝包膜下脓肿，肝脏彩超示肝右前叶间隙中等回声团块，在外院以肝包膜下脓肿治疗1月余效果不满意，虽然胃镜诊断胃窦慢性溃疡，但仍未发现穿孔，可能是胃窦前壁偏上方的穿孔，在平卧时消化液流向右膈下并局限所致。转我院彩超示肝包膜下脓但位置表浅，脓肿穿刺应无禁忌，而穿刺抽出脓液和食物残渣得以确诊。分析主要原因为对本病认识不够，不重视病史，忽视诊断性穿刺，导致误诊。
本例提示，临床医生要提高对老年人胃溃疡穿孔不典型表现的认识，对既往有胃病史，突发右上腹疼痛伴发热，影像学检查示肝包膜下脓肿或右膈下脓肿应考虑胃穿孔所致，诊断性穿刺有助于确诊。
第2例
患者男性，34岁。于年12月10日急诊入院。
一般情况尚可，神清合作。血压/92mmHg，脉率次/min，呼吸18次/min。胸部及心、肺未见异常。腹部中度膨隆对称，右中下腹可见20cm×8cm范围腹壁软组织挫伤，皮肤散在多发淤血斑点。于脐下约4cm处，自左腋前线至右腋前线间可见一横行腹壁勒压伤痕，长约50～60cm，沿勒痕可触及沟槽状空虚感。中下腹均压痛，以右中下腹为著；伴轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音（+-）；肠音减弱。右下腹穿刺（-）。左足第1跖趾关节处肿胀、压痛，关节活动受限。
以下是群内医生们的初步诊断
“内出血”
“空脏器损伤”
“骨折”
“内脏挫裂伤”
“肾损伤”
“腹膜后出血”
“休克”
“脾损伤”
血常规：白细胞计数20.^9/L，血红蛋白g/L。腹部彩超示：右下腹腔内可见2.7cm液性暗区。左足正斜位X线片示：左足第1跖骨及拇趾近节趾骨骨折，均无明显错位。其余各项检查均未见明显异常。于入院4～5h后，患者腹痛持续加重，面色不佳，血压有下降趋势，心率较前增快，约～次/min，腹胀明显，腹膜炎范围扩大，程度加重，仍以右中下腹为著。
以下是群内医生们的进一步诊断
“脾破裂”
“肠破裂”
“小肠破裂损伤”
遂于全身麻醉下行急诊剖腹探查术。经右中下腹旁正中切口进腹，术中所见：右下腹壁各层组织挫伤伴淤血，脐下4cm横行勒压处皮下脂肪组织挫伤液化，呈潜行隧道样伸向两侧腹壁。腹腔内可见暗红色积血伴凝血块ml左右。小肠系膜及回盲部肠壁浆肌层多处挫裂伤。其中一处系膜裂伤波及后腹壁至回盲部，致回盲部（包括阑尾）及部分升结肠血运障碍，肠壁颜色发绀。另一处小肠系膜破裂口伴活动出血，距回盲部30～40cm处对应回肠壁血运障碍，肠拌色泽变暗，范围10cm左右。遂行右半结肠切除加远端回肠50～60cm部分切除，行回肠横结肠端端吻合。腹壁创伤隧道用吸引器吸出积血及液化坏死脂肪组织，并在吸引器头引导下沿隧道行多处切口引流，腹带加压包扎处理。恢复顺利，术后1月余电话随访，除大便次数稍多外，一切恢复良好。
严重安全带多发伤
早期诊断：详尽的病史分析，仔细的腹部体检结合腹腔穿刺结果分析，对多发腹部闭合伤的正确诊断仍是最重要的。具有明显的“时相性”特点，常需由同一位医生连续密切观察伤情变化才能做出判断。另一方面，临床上约有1/3病例早期可能无明显表现，即所谓的“伤后即刻缺乏征象”之说。使接诊后尽管应用了各种先进的辅助性诊断手段，但仍有少数病例需在手术中方能明确诊断。或因腹外其他部位严重损伤掩盖了腹内症状，或转移了对腹部伤情的注意等。这些均可影响到早期正确诊断。
早期治疗：除对少数危重伤员早期采取“损伤控制性手术”外，对一般重伤员是否需要早期手术治疗，有赖于是否能够早期明确诊断。对目前能够采用的先进检查后仍未能排除腹内脏器损伤或在观察期间病情加重者，应及时进行手术探查，不能消极等待。对休克病例不宜采用过多辅助检查，常仅靠病史、体征及腹腔穿刺即须做出是否紧急剖腹的判断，脏器准确定位非绝对必要。因为胃肠道损伤污染时间延长的危害远大于阴性探查。所以，只要严格掌握手术指征，剖腹探查所付出的代价是值得的。术后要重视围手术期处理。合并肺、脑挫伤时应注意抗休克时的治疗矛盾，即在整个治疗过程中抢救休克，维护器官功能和控制感染是降低病死率的主要环节。
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