摘要
胸痛（chestpain）是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，该脏器的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉，即放射痛。
胸痛的病因
根据疼痛起源，胸痛疾病可分五类：
（1）胸壁病变：皮肤及皮下组织病变、神经系统病变、肌肉病变、骨骼肌关节病变
（2）胸腔脏器病变：心血管系统疾病、呼吸系统疾病、食管疾病、胸腺疾病、纵隔疾病
（3）肩关节及其周围组织疾病
（4）腹部脏器疾病
（5）其他原因
胸痛的检查
1.病史询问要点
（1）发病年龄：青少年、青壮年与中老年胸痛的常见疾病谱明显不同，应注意鉴别。
（2）胸痛的部位：胸骨后？心前区？侧胸部疼痛？肋间疼痛？是否有放射性痛？向颈部和左臂放射？向肩顶或颈部放射？
（3）胸痛的性质：阵发性灼痛、刺痛、膨胀痛、闷痛、灼烧样痛？肌肉痛（酸痛）？骨痛（酸痛或锥痛）？压榨样痛？绞榨样痛？撕裂样痛？
（4）胸痛的时间及影响因素：阵发性？持续性？是否受体位变化影响？剧烈咳嗽或强体力劳动是否影响疼痛？运动是否加重或缓解胸痛？屏气是否减轻？
（5）伴随症状：是否伴：发热、咳嗽、吞咽困难、水肿、烧心、反酸、呃逆、呼吸困难、咯血、痰血、强迫体位、休克？
（6）既往发作史：有无类似发作，治疗、用药情况如何。
（7）其他疾病史：有无外伤史、手术史？有无气管、支气管、肺和胸膜疾病？有无心脏血管疾病？有无食管、纵隔疾病，有无脊椎疾病，有无神经官能症等。
2.体格检查重点
（1）有无口唇和颊粘膜发绀
（2）有无胸式呼吸运动受限
（3）胸廓、胸壁有无异常：包括皮肤、肋骨、肋间神经有无异常，胸廓是否对称等。
（4）肺脏检查有无异常：包括叩诊（浊音、实音、鼓音）；异常听诊音（干湿性啰音、胸膜摩擦音、管样呼吸音）。
（5）有无心音遥远、心率加快、心包摩擦音和心界扩大等。
（6）纵隔有无增宽，有无血压急剧升高、双侧肢体脉搏不等。
（7）腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹水等。
（8）颈椎、胸椎有无异常。
3.实验室及辅助检查
必须要做的检查
血常规、胸部X线片、心电图
应选择做的检查
（1）实验室检查
血沉、C反应蛋白；
尿、粪便常规；
类风湿因子、免疫球蛋白、抗核抗体（ANA）、血清补体测定等；
肌钙蛋白、心肌酶谱、血脂检查；
腺苷脱氨酶（ADA）检查、抗结核抗体检查，PPD试验；
D-二聚体（D-dimer）检查。
（2）特殊检查
肺通气试验
心电图运动试验
超声心动图
下肢静脉彩超
肺灌注核素扫描
主动脉CTA、肺动脉CTA
胸部CT、MRI
胸椎、颈椎X线片、CT或MRI
图：胸痛的鉴别诊断
诊断与鉴别的临床思维程序
1.发病年龄青少年易发流行性胸痛、心肌炎；青壮年易发生胸膜炎、肺炎、自发气胸、心肌炎等，今年来心梗在青壮年中发病率也逐渐上升，应注意鉴别；中老年易发肺癌、冠心病、夹层动脉瘤、胸膜间皮瘤所致胸痛。
2.急性还是慢性胸痛急性胸痛起病急骤，患者可明确讲清楚胸痛开始时间；慢性胸痛开始时间往往不明确。
3.是否由胸外疾病所引起腹部病变也可引起胸痛；膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛，体检可有腹部体征，通过血清生化检查、B超、腹部X线平片和内镜等检查不难鉴别。
4.胸壁疾病还是胸腔内病变引起胸壁疾病引起的胸痛部位固定于患处，局部压痛明显，胸廓活动加强时（如深呼吸、咳嗽、举臂）疼痛加剧，包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变，疼痛性质往往为锐痛。胸腔内病变引起的胸痛范围较广，胸壁无压痛，包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等，疼痛性质往往为钝痛、压榨痛或烧灼痛。
5.结合伴随症状判断疾病轻重缓急胸痛剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情凶险。
6.是否为功能性病变引起焦虑症的胸痛部位不明确，且常常移行，患者情绪激动、烦躁等，体检往往无明显异常。过度通气综合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析显示低碳酸血症和碱血症。
参考文献：
[1]张希德主编.内科临床思维:第2版[M].北京:科学出版社,.
[2]邝贺龄,胡品津主编.内科疾病鉴别诊断学:第5版[M].北京:人民卫生出版社,.
[3]张书基,罗明绮编著.内科症状鉴别诊断学:第3版[M].北京:科学出版社,.
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