作者：山西省长医院杜园园、赵倩倩、刘广明
案例经过周二上班，正是高峰期，早上9点多，负责临床咨询的刘老师急匆匆拿过来一个片子，说是内分科主任亲自采集的手指分泌物标本，需要做形态学检查。病人手指关节疼痛明显，急需检验科给予支持、确认病因。
小赵老师立即进行显微镜检查，同时染色观察。镜下发现大量无色或淡黄色形态为杆状或细棱柱样结晶，大小不等，单独成束或交叉出现，有明亮针状的特点，经鉴定为典型的尿酸钠结晶，也可以认为其是同类不同形态的尿酸结晶。结合患者关节疼痛，血液尿酸增高，24h尿尿酸降低等检查，检验科高度怀疑痛风，随后立即反馈给临床。
图1瑞吉染色（×10）
图2未染色标本（40×10）
图3患者手指图
图4超高倍显微镜形态学检查
临床沟通患者男，24岁，主因“高尿酸5年，双足关节疼痛3年，加重1月”入院，体格检查：体温37℃，脉搏96次/分，血压/86mmHg，双耳轮分别可见一绿豆大圆形结节。右手小指远端指间关节处可见一黄豆大黄白色结节，表面破溃，有黄色粘稠分泌物。右足背可见一个大小约3cm×2cm结节，足底可见两处大小约1.5cm×1.5cm结节。
辅助检查：血尿酸um/l，踝关节双源CT成像示双足骨质未见异常；左足第三跖骨旁、左足骰骨旁、左侧附横关节旁、右足足底足周骨旁尿酸盐沉积。曾有肺结核病史、因服药数月发现血尿酸增高，考虑药物引起“高尿酸血症”。
初步诊断：痛风、尿酸性肾石病。
心得体会
痛风是一种代谢性疾病，其形成与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍、血尿酸增加从而引起机体组织损伤有关，主要临床特征为反复发作急性关节炎、痛风石形成等。当尿酸增高超过肾脏及肠道的代谢能力时会以尿酸盐晶体的形式沉积在体内。尿酸盐晶体可沉积在肾脏引起肾脏结石，也可沉积在四肢关节及其周围组织，引发痛风性关节炎。长期痛风患者可发作于手指关节、甚至耳廓含软组织部分。
既往研究报道，20%以上的痛风患者伴有肾结石，比正常人高倍。肾结石依照构成组分的不同可分为尿酸结石、草酸钙结石及混合结石，其中尿酸结石占5%~40%。
尿酸钠在人体内形成结晶和沉淀，是一个复杂的过程，目前对其深入的机理研究至今未有显著进展。一方面学说认为，尿酸在体液中的溶解性较低，当pH低于7.4时，多数蛋白酶的活性增强，分子结构不完整，抑制微结晶形成的功能下降。同时微血管和局部组织通透性增加，从而促进血液中高浓度的尿酸（盐）进入关节腔并沉积，游离状态的尿酸逐渐转化为结合状态的尿酸盐，析出呈针状的结晶。另一方面有研究表明，可能与患者24h尿量减少有关。
目前临床准确诊断痛风的方法较少，在以往的诊断中主要依据于血尿酸升高和患者临床表现为主要依据。有研究表明，双源CT尿酸盐成像是目前影像技术中唯一能显示出关节中可能存在的尿酸盐结晶的技术，可直观、无创地显示尿酸盐晶体沉积，具有很好的敏感性与特异性。而借助显微镜从受累的关节滑液中或痛风石找到典型的尿酸钠结晶被认为是诊断痛风的金标准。
本案例以病程持续时间长、临床表现较典型、血尿酸升高为主要依据；结合双源CT尿酸盐成像发现足部多处尿酸盐沉积，但是未见手指处异常；而检验科显微镜形态学检查发现典型尿酸盐结晶作为金标准确诊。
随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，痛风逐渐成为威胁人们健康的常见疾病，在我国的发病率逐年增高且呈现低龄化趋势，本案例患者年仅24岁。且具有反复发作特点。其累及关节数量较多，易形成软组织结节，同时可并发肾脏病变，严重者可致患者出现关节破坏、肾功能受损，对患者生活质量造成严重影响，因此我们要高度重视痛风，及时就医、及早发现，临床对其诊治刻不容缓。
↑↓滑动查看
[1]张倩茹，王昱，邓雪蓉，等.痛风患者发生关节超声下尿酸盐沉积的危险因素分析[J].中华风湿病学杂志.(2):-
[2]张晓洁，姜林娣.痛风患者肾脏结石与关节部位尿酸盐晶体沉积的相关性[J].中国临床医学，，24(5):-
[3]张榜，崔炎，吴建萍，等.尿酸盐结晶在手足部位的沉积规律[J].中国中西医结合外科杂志，，19(6):-
[4]LIUR，HANC，WUD，etal.PrevalenceofHyperuricemiaandGoutinMainlandChinafrom0to:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].BiomedResInt，，(15):-.
[5]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，，15(6):-.
[6]NGOTC，ASSIMOSDG.Uricacidnephrolithiasis:recentprogresandfuturedirections[J].RevUrol，7，9(1):17-27.
[7]StudyontheApplicationofDualSourceCTDualEnergyTechniqueintheDetectionofJointsofExtremitiesUrateDepositsinGoutPatients[J].ChineseJournalofCTandMRI.，15():-.
编辑：十一审校：Rose
预览时标签不可点