上海医院北院
随着我国汽车保有量与日俱增，与车祸相关的外伤也迅速增长。目前关于比较各种镇痛技术用于创伤性肋骨骨折镇痛效果的数据很少，我们在此分享的研究比较了前锯肌平面(serratusanteriorplane，SAP)与胸段硬膜外(thoracicepidural，TEA)和椎旁间隙(paravertebralCatheters，PA)用于多发性创伤性肋骨骨折(multipletraumaticribfractures，MRFs)患者的镇痛效果，这是第一个比较SAP、PA、TEA的镇痛效果的研究。
内容
方法
设计
我们纳入于英国两个三级转诊重大创伤中心的名患者，他们分别接受了SAP、TEA或PA治疗(-年)。排除接受一种以上区域麻醉或在入院后24小时内死亡的患者。从现有的疼痛数据库和患者记录中收集结果数据，并与创伤审查研究网络提供的高质量国家数据库的数据合并。
措施
主要结果
主要结果是阻滞效果，通过阻滞前后90分钟的吸气量（用激励式肺量计(mL)测量）和动态疼痛评分来评估。疼痛评分采用Likert4点语言测定评分(VerbalRatingScale，VRS)（0=无痛，1=轻度疼痛，2=中度疼痛，3=重度疼痛）。参与单位使用四点疼痛评分法。以前的研究表明，VRS与视觉模拟评分（visualanalogscales，VAS）有着相似的精确度和可靠性，但VRS更容易完成。
次要结果
次要结果包括住院时间、住院死亡率和重症监护时间。
共同变量
共同变量包括年龄、性别、查尔森共病指数(CharlsonComorbidityIndex，CCI)、损伤严重程度评分(injuryseverityscore，ISS)、各系统简明创伤分度评分(abbreviatedinjuryscore，AIS)以及存活率、死亡率。死亡率数据为患者住院期间死亡率。肋骨骨折评分(Ribfracturescore，RFS)[RFS=(骨折数量×侧面因素)+年龄]从电子病历中获取。如果无法获得，则可通过CT计算。手术肋骨固定和区域麻醉时的插管状态也被记录在案。
数据分析
数据在Rstudio中进行分析。Alpha设置为0.05。所有的测试都是双面的;因此，无效假设反映了这样一种信念:关联可以是双向的。鉴于这是一项探索性分析，我们没有对多重比较进行调整。通过方差分析和分类变量的χ2检验来评估参与者特征上的差异。对重要的综合结果进行事后分析，主要使用图基诚实方差分析和χ2的标准化残差进行显着性差异分析。
使用成对删除方法处理丢失的数据。所有的丢失数据如下：年龄：n=3，ISS：n=8，RFS：n=31，CCI评分：n=2，性别：n=3，孤立或多发伤：n=3，机制：n=20，机制类型：n=20，严重身体损伤：n=20，头部、面部、胸部、腹部和其他：n=20。因插管(n=50)、神志不清/意识水平降低(n=8)和患者拒绝(n=2)而无法进行测试而丢失了疼痛评分和吸气量的数据。其余丢失的数据没有提供任何原因。图1显示了每个阶段的纳入标准。
图1分析每个阶段的纳入标准。
使用指定二项族和对数连接函数(对数二项回归)的广义线性模型来评估参与者从阻滞前存在中度/重疼痛，而阻滞后轻度/无疼痛的人数和住院死亡率的差异。使用指定Gaussian系和识别连接函数的广义线性模型(类似于线性回归)来评估阻滞前后吸气量变化的差异。最后，使用广义线性模型描述负二项家庭的对数联系函数(负二项回归)来评估三组患者在住院/重症监护时间方面的差异。由于存在过度离散性，采用负二项模型代替泊松回归。当预测LOS时，推荐使用泊松和负二项模型，因为数据经常是偏斜的。
每种结果都报告了未调整和调整过的模型。我们根据混杂因子与MRF的预期关联性，对先验选择的混杂因子进行了调整。对于疼痛和吸气量，调整了以下协变量：年龄、性别、ISS和RFS评分。对于住院死亡率和住院时间，调整了以下协变量：年龄、性别、ISS、RFS评分、CCI、受伤最严重的身体区域(头部、胸部和其他)、手术肋骨固定和单纯胸部损伤与多发伤。
结果
共收集例患者的资料，SAP(n=)、PA(n=68)和TEA(n=)。表1为参与者的总体特征以及他们接收的阻滞类型的函数特征。组间差异采用χ2检验和方差分析进行评估。
表1.AIS，伤害分数；ANOVA，方差分析；CCI，查尔森共病指数；ISS，损伤严重程度评分；PA,椎旁导管；RFS，肋骨骨折评分；SAP前锯肌平面；TEA,胸硬膜外。
PA组多发伤、气管插管和严重颅脑损伤的比例明显降低。PA组的肋骨骨折(RFS)评分也明显较低，这表明其胸部创伤较轻。SAP组和TEA组的患者特征更具可比性。然而，与TEA组和PA组相比，SAP组有更多的严重颅脑损伤患者。所选择的调整后的模型旨在说明这些差异。
吸气量
所有组的吸气量随着时间的推移都有显著的增加，为.4毫升(SD为.7毫升)。每种阻滞类型的平均增加量分别为：SAP.6mL(SD.8mL)，PA.2mL(SD.4mL)，TEA.8mL(SD.6mL)。在TEA组和PA或SAP组之间，这种变化的幅度在统计学上没有显著差异(参见图2)。
图2未调整和调整线性回归模型的阻滞类型间吸气量变化的平均差值(CIs)。调整协变量：年龄，性别，ISS和RFS评分。
疼痛评分
表2显示了不同阻滞类型阻滞前后的疼痛评分。大约98%的参与者在区域镇痛前存在中度/重度疼痛，阻滞后这一比例降至34%。在阻滞前有中/重度疼痛的患者中，SAP组有55.17%(n=32)、PA组有50.00%(n=28)、TEA组有40.74%(n=33)的患者在阻滞后无疼痛/轻度疼痛。从较高到较低疼痛程度的概率在组间没有差异(图3)。
图3未调整和调整对数二项模型的相对风险(CIs)比较了疼痛评分从重度/中度到轻度/无变化的参与者人数。调整协变量:年龄，性别，ISS和RFS评分。
死亡率
总死亡率为13.2%(95%CI7.8%~18.7%)，SAP组、PA组和TEA组的死亡率分别为4.59%(n=5)、4.55%(n=3)和7.56%(n=12)。在调整后的模型中，不同阻滞类型的死亡率没有差异(图4)。
图4比较住院死亡率风险的未调整和调整对数二项模型的相对风险(CIs)。调整后的协变量:年龄、性别、ISS、RFS评分、CCI、最严重受伤的身体区域(头部、胸部和其他)、手术肋骨固定和孤立的胸部损伤与多创伤。
住院时间和重症监护时间
重症监护平均时间为7.8d(SD7.5天)，总住院时间平均为18.2天(SD17.4天)。重症监护的平均时间(SD)TEA组最高(9.6天(9.3)天)，其次是SAP组(9.4天(10.0天))，PA组最低(4.3天(3.2天))。平均住院时间(SD)在SAP组最高(22.1天(16.9)天)，其次是TEA组(18.3天(15.6天))，PA组最低(14.3天(19.7天))。在调整后的模型中，两组之间在住院时间方面没有显著差异(图5)。与TEA组相比，PA组的重症监护时间明显缩短(图6)。
图5比较住院时间的未调整和调整后负二项模型的发病率比(CIs)。调整后的协变量:年龄、性别、ISS、RFS评分、CCI、最严重受伤的身体区域(头部、胸部和其他)、手术肋骨固定和孤立的胸部损伤与多创伤。
图6比较重症监护住院时间的未调整和调整后负二项模型的发病率比率(CIs)。调整后的协变量:年龄、性别、ISS、RFS评分、CCI、最严重受伤的身体区域(头部、胸部和其他)、手术肋骨固定和孤立的胸部损伤与多创伤。
关于吸气量和疼痛评分(在线补充表1)、死亡率(在线补充表2)和重症监护时间或住院时间(在线补充表3)，补充材料提供了调整和未调整模型的完整数据以及相关p值。
讨论
我们的研究表明，三种区域麻醉技术都有助于减轻疼痛和改善呼吸功能。在用于插管后MRFs镇痛时，SAP可与TEA或PA效果相当。这是第一个评估SAP、TEA或PA镇痛充分性的实用研究，因此增加很多的相关文献，旨在说明SAP镇痛后疼痛评分和吸气量可显著改善。
之前相关的系统综述没有报告不同镇痛方式的死亡率或住院时间的差异。我们发现PA组重症监护时间较短，但可能是由于存在无法测量的混杂因素及缺乏多重比较和对次要结果衡量。目前传统技术(如TEA或PA)在创伤环境中并未得到广泛应用，我们有关SAP的发现是有价值的。例如，据报道，年在英格兰和威尔士只有不到3%的肋骨骨折患者接受了TEA或PA，这可能与禁忌症、相关的副作用（如低血压）以及PA和TEA实施难度有关。相较而言，超声引导下筋膜平面阻滞技术(即SAP/ESP阻滞)，位置浅表、易实施且更加的安全。虽然在我们的研究中没有发现两组差异，SAP和ESP阻滞也被过去的研究证明可以减少阿片类药物的消耗，考虑到本文所展示的镇痛作用，这种结果也是可以预期的。SAP镇痛不应产生交感神经阻滞，这是其预期血流动力学稳定的原因。最后，由于阻滞部位较表浅，有关留置导管的相关抗凝规则可适当放宽松。
我们的研究有明显的局限性。本队列研究的异质性意味着其无法作为镇痛的金标准。鉴于数据的观察性质和回顾性研究的固有局限性，我们的数据应谨慎解释，因为可能存在未测量的混杂因素、进行的多次比较和小样本量的罕见结果，如死亡。另外考虑到数据的异质性，主要是使用区域性导管的类型是由临床医生所决定。此外，我们没有跟踪或调整不同类型的单次推注和输注速率的差异。
我们的研究没有与非阻滞组进行比较。因此，我们无法将区域阻滞镇痛技术与使用阿片类等药物的镇痛效果进行比较。尽管存在这些局限性，我们的研究仍有一些优势，包括跨多个地域的数据收集，以及止痛药物评估和呼吸力学变化方面的配对数据。
结论
在英医院，区域麻醉似乎可改善创伤性肋骨骨折患者的镇痛效果和呼吸力学。鉴于TEA和PA阻滞的固有局限性，SAP阻滞更加适用于这些患者。
点评
胸部创伤患者由于最初的胸部损伤或继发性损害，如肺不张、肺炎和急性呼吸窘迫综合征，有很高的发病率和死亡率风险。11%-31%的多发性肋骨骨折患者会并发肺炎，并且伴随着更高的死亡率。有效的镇痛能够为患者深呼吸、咳嗽及早期下床活动提供良好的条件，从而减少呼吸系统并发症。
区域镇痛技术（如TEA、PA）一直是多模式镇痛的“金标准”。然而，由于伴随损伤(如脊柱和头部损伤)、禁忌症(如创伤所致的凝血功能障碍和服用抗凝药物)、多系统疾病(如创伤人口老龄化)和急性期患者难以配合定位，区域镇痛技术的使用受到了限制。目前的相关文献中仅有9.9%到18.4%的此类患者使用TEA，阿片类药物镇痛仍占主导地位。
胸壁筋膜平面阻滞技术易操作，且没有β受体阻滞效应，血流动力学稳定，是其适用于MRFs患者的原因。许多筋膜平面技术虽已被阐述，但仍缺乏其镇痛效果相关数据，包括前锯肌平面(SAP)，竖脊肌平面(ESP)和菱形肌平面肋间阻滞。另外部分阻滞技术如ESP、PA和TEA等需要患者侧位或坐位配合，这些体位摆放的要求在多发伤后有严重胸部、头部或骨盆损伤的患者中难以实现，SAP阻滞可在仰卧位进行，只需最小幅度的重新改变体位，在多发外伤病人中具有良好的应用前景。
（王海芹、顾珏翻译，董榕点评）
（仅供医学专业人士参考）
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