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——轻轻考
备考技巧
掌握心脏骤停的常见病因及临床表现。心脏骤停后抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和复律治疗。考生需要牢固掌握心脏骤停的处理流程、操作规范及注意事项。
注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。
考点一、病因与临床表现
心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的是无脉性电活动。心脏骤停后10秒左右，患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡。
心脏骤停是心脏性猝死的直接原因。心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
知识点1.病因
（1）冠心病 绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家，心脏性猝死约80%由冠心病及其并发症引起，这些冠心病患者约75%有心肌梗死病史。
（）心肌病 各种心肌病引起心脏猝死占5%～15%，是冠心病易患年龄前（35岁）心脏性猝死的主要原因，如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病。
（3）其他 离子通道病，如长QT综合征、Brugada综合征等。
真题
心脏破裂的典型表现为
A.低血压，心音正常，有电活动
B.低血压，心音正常，无电活动
C.血压测不到，心音消失，有电活动
D.血压测不到，心音消失，无电活动
E.低血压，心音消失，无电活动
下列因素最易导致心脏骤停的是
A.高血压伴左室肥厚
B.急性心肌梗死后左室射血分数降低
C.甲状腺功能亢进症伴心房颤动
D.纤维蛋白性心包炎伴心包摩擦音
E.慢性支气管炎伴房性期前收缩
1.C.B
知识点.临床表现
心脏性猝死的临床经过分为以下4个时期：
（1）前驱期 在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但也可无前驱表现，瞬间发生心脏骤停。
（）终末事件期 是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。典型表现包括严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大多数为心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，以心率加快、室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死者常有室性心动过速。
（3）心脏骤停 心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴局部或全身性抽搐，大动脉搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，听诊心音消失，二便失禁。
（4）生物学死亡 心脏骤停后，大部分患者在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。因此心脏骤停后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心脏复苏成功后死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤。
考点二、心脏骤停的处理
心脏骤停后抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和复律治疗。
知识点1.识别心脏骤停
（1）原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应；（）摸不到大动脉（颈动脉或股动脉）搏动，测不到血压，心音消失；（3）自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸1～次后随即停止；（4）瞳孔散大，Xt光反射消失。
知识点.呼救
在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法通知并启动急救医疗系统（EMS），有条件时寻找并使用自动体外除颤仪。
知识点3.初级心肺复苏
即基础生命支持，一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。主要复苏措施包括人工胸外按压（Circu-lation）、开放气道（Airway）、人工呼吸（Breathing）。年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation）复苏指南将成人心肺复苏顺序由A→B→C修改为C→A→B。在现场复苏时，首先进行胸外按压30次，随后再开放呼吸道并进行人工呼吸。
（1）胸外按压（C）和早期除颤 胸外按压是建立人工循环的主要方法。
①体位 患者仰臣PP躺在硬质平面上，救助者跪在其旁。若胸夕压在床上进行，应在背部垫以硬板。
②按压部位 胸骨下半部，双乳头之间。不要按压剑突。
③按压方法 用一只手掌根部放在胸部正中双乳之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压。成人按压胸骨的幅度至少儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（儿童约5cm，婴儿约km）。按压后使胸廓恢复原位，按压和放松的时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁。按压频率至少次/分。
④并发症 肋骨骨折、心包积血、心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、脂肪栓塞等。
记忆：①胸外心脏按压的部位在胸骨下1/处，每次按压胸骨的幅度至少5cm。②胸外心脏按压频率至少为次/分，胸内心脏按压频率为60～80次/分。③胸外心脏按压时，按压与放松的时间之比为1：1。④气管内插管，人工呼吸频率为8～10次/分。⑤胸外按压与人工中及的比例，现场急救人员不管是成人还是儿童都为30：，专业人员急救儿童为15：。
（）开放气道（A） 保证呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可首先清除患者口中的异物和呕吐物，然后采用仰头抬颏法开放气道。
（3）人工呼吸（B） 开放气道后，首先进行次人工呼吸。
①确定无呼吸 将耳朵贴近患者口鼻附近，感觉无气息；观察胸部无起伏动作；仔细听无气流呼出的声音。
②两次人工呼吸 每次持续吹气1s以上，两次人工通气后立即行胸外按压。
口对口人工呼吸 是一种快捷有效的通气方法。术者用拇指和示指捏住患者彝孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续Is以上，确保呼吸时有胸廓起伏。术者实施人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气。无论单人还是双人进行心肺复苏，胸外按压和通气的比例均为30：。
③气管内插管 是建立人工通气的最好方法，可以使用人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症。
知识点4.高级心肺复苏（ALS）
（1）通气与氧供 如果患者自主呼吸没有恢复，应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症。院外通常使用面罩、简易球囊维持通气，医院内的患者常使用呼吸机维持通气。
（）电除颤与复律 心脏骤停时最常见的心律失常是室颤，终止室颤最有效的方法是电除颤。时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%，故尽早除颤可显著提高复苏成功率。
①电复律 是指与心电图上QRS波群同步发放直流电，使房性或室性心律失常转变为窦性心律的方法。
②电除颤 也称非同步电复律，是指室扑、室颤时，因不能分辨QRS波群和T波，而与心电图上QRS波群非同步发放直流电，使室扑或室颤转变为窦性心律的方法。
A.同步电复律和非同步电除颤 主要是依据心律失常时R波是否存在来确定。R波存在时选用同步电复律（如新近发生的房扑或房颤、室上速、室速），R波消失时选用非同步电除颤（如室扑、室颤）。
B.直流电除颤和交流电除颤 目前以直流电除颤最为常用。原始的除颤仪是利用交流电直接进行除颤的，常因触电而伤亡，因此目前一般都使用直流电除颤。
C.单向波电除颤和双向波电除颤 是除颤仪的两种不同工作模式。除颤仪上有两个电极，单向波电除颤只发出一次电流，电流流经身体的时间由身体的电阻决定，由于是单向电流，因此除颤时所需能量较大（J）。双向波电除颤则在发出一次电流后，还可发出一次反向电流，而且能够控制电流流通的时间，由于电流两次流经人体，因此除颤时所需能量较小（～00J）。
（3）起搏治疗 对心脏骤停患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状的心动过缓患者可考虑起搏治疗。
（4）药物治疗
①给药途径 心脏骤停患者在进行心肺复苏时，应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，手部或下肢静脉效果较差。中心静脉可以选用颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。若静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。
②药物选择 肾上腺素是心肺复苏的首选药，常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5分钟重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。此外，还可给予纠酸、抗心律失常治疗等。
知识点5.疗效判断
（1）大动脉搏动 心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动。
（）呼气末CO分压（ETCO） 是用于判断心肺复苏效果的可靠监测指标，ETCO升高表明心排血量增加，肺和组织的灌注改善。
（3）瞳孔变化 心脏按压过程中，若瞳孔缩小并有对光反射，预后较好。但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不能根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。
易错易混题
男，50岁。散步时突然倒地。查体：意识丧失，大动脉搏动消失，抽泣样呼吸，随即消失。应首先采取的措施是
A.舌下含服硝酸甘油
B.开放气道
C.人工呼吸
D.按压人中
E.胸外按压
男，60岁。突发意识丧失，心电监护示心电波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。该患者应首选
A.阿托品0.1mg静脉注射
B.胺碘酮mg静脉注射
C.J直流电除颤
D.美托洛尔5mg静脉注射
E.利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射
5.E6.C
注意：①由于室颜时，无法辨认QRS波群，故应采用非同步电除颤。②如采用双向波直流电除颤，可以选择～00J。如采用单向波直流电除颤，应选择J。
历年真题
男，68岁。排便时诉胸闷，随即跌倒，呼之不应，皮肤发绀。最有助于确诊心搏骤停的临床表现是
A.意识丧失
B.呼吸停止
C.皮肤发绀
D.心音消失
E.桡动脉搏动消失
解析：D
①判断心搏骤停的最佳标准是颈、股动脉搏动消失，其次是听诊心音消失。
②本题目中没有大动脉搏动消失，故最有助于确诊心搏骤停的临床表现是心音消失。
男，66岁。发作性胸痛1小时。在问病史过程中突然跌倒，对呼唤和推搡无反应。此时应立即采取的措施是
A.做超声心动图
B.送往抢救室
C.触诊大动脉
D.做心电图
E.查看瞳孔
解析：C
该患者为老年男性，突然跌倒，对刺激无反应，考虑心搏骤停，故选C。
易错易混题：
男，47岁。突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是
A.测血压
B.呼喊患者看其是否清醒
C.摸桡动脉搏动
D.摸股动脉搏动
E.观察末梢循环状况
解析：D
心搏骤停时，要立即进行胸外心脏按压。判断心脏按压是否有效，金标准是触及大动脉（颈动脉或股动脉）的搏动，故选D。
女，56岁。清晨锻炼时突发心肌梗死，心搏骤停1分钟后实施心肺复苏，心搏、呼吸恢复，医院。查体：P次/分，BP/70mmHg,浅昏迷，两侧瞳孔不等大。不必要的治疗措施是
A.足量抗生素静脉滴注
B.呋塞米0mg静脉滴注
C.物理降温使体温降至33～35℃
D.高压氧疗
E.0%甘露醇50ml静脉快速滴注
解析：A
①本题考査的是心肺复苏后的处理。患者为中年女性，诊断为心肌梗死，心肺复苏后的处理为防治缺氧和脑水肿。
②防治脑水肿的方法有降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗及促进早期脑血流灌注，目前无需抗生素治疗，故本题选A。
做题技巧：
掌握心力衰竭的基本病因及诱因，病理生理，类型，心功能分级。掌握慢性心力衰竭的临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗，顽固性心力衰竭的治疗。掌握急性左心衰竭：病因，临床表现，治疗。
掌握窦性心律失常的病因和临床意义；病态窦房结综合征的心电图特点及处理原则；窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则；窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则。
掌握房性期前收缩的常见病因、心电图特点及治疗；心房扑动及颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗；阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗。
掌握阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗；室颤的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗；室性期前收缩的常见病因、心电图特点及治疗。掌握房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图特点，房室传导阻滞的治疗。
掌握心脏骤停的常见病因及临床表现。心脏骤停后抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和复律治疗。考生需要牢固掌握心脏骤停的处理流程、操作规范及注意事项。
应试技巧
“全面复习与重点掌握相结合”
复习时应持有正确的态度，全面复习即全面知识点都要学习了解，把握基础，基本知识，建立起基础知识之间的联系，形成完整的知识体系。全面、整体的学习每个知识点，局部、个别的掌握重点知识点，这样，知识才能融会贯通，重点突破。医师考试，不仅考查重点、热点、次要点，还考查一些偏僻的知识点和大家的临床思维。考生务必全面复习。
重点掌握是在全面复习基础知识上对重点、难点、易错易混点更多的投入时间精力，并熟练掌握，灵活运用，不能眉毛胡子一把抓，要分清主次有条理。
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