医学专业术语“半脱位（subluxation）”的意思是部分的脱位，是指发生在肋椎关节（costo-vertebral,CV）和/或肋横突关节（costo-transverse,CTr）的肋骨部分脱位（图1）。许多教科书和医务工作者认为此诊断在单侧局部胸痛的患者中较为常见，并对之进行了详细描述。整骨师（osteopaths）1，整脊师（chiroparactor）2，物理治疗师3和按摩治疗师4使用各种手法治疗去识别和治疗这类肋骨半脱位的患者。
图1肋骨和脊柱之间的关节及韧带
虽然专业人员说肋骨半脱位或者肋骨脱出（goingout）很常见，但是这类疾病的存在与否仍有争议。尽管缺乏科学证据，有些临床医生认为他们已经诊断过数以百计的肋骨半脱位患者并且运用整骨技术对之进行了有效治疗（或者说是使之归位）。如果你用google搜索“肋骨半脱位（ribsubluxations）”,你将会发现数以千计的网页内容，里面还具体描述了各种诊断和治疗方法。
但关于此病是否存在的争议在于，到目前为止，仍然缺乏CV和CTr关节处肋骨脱位的影像学证据。除此之外，也尚缺乏支持肋骨半脱位能被准确诊断以及通过手法让其复位的临床研究证据。事实上，你在PubMed上搜索“Ribsubluxation”(截至-10月)，仅能找到一篇案例研究，文中讨论某患者在遭到上胸部严重创伤后，在CT扫描时发现第一肋上部的半脱位5。
有些专家认为治疗半脱位的肋骨只有通过肋骨整骨术让其复位，否则该病不可能恢复。但实际上这个观点是不成立的，因为许许多多创伤后肋骨骨折的患者都完全恢复了，而他们并没有行整骨技术。事实上，肋骨整骨是肋骨骨折的强烈禁忌症。
图2肋骨骨折
有些医生一直认为此类半脱位很容易发生，可能发生在一次脊柱的快速旋转后，一次割草机的不经意拉动后或者只是一次喷嚏之后。如果这类相对良性的创伤事件能够引起肋骨半脱位，那么一些较大的胸廓创伤就不可避免的产生多处的肋骨半脱位。那我们原则上能看到成百上千的肋骨骨折案例中会提到肋骨“脱出”这类字眼。如果这种外力创伤都能造成肋骨骨折，难道你不认为它也能引起半脱位吗？
下面的这篇研究就说到这一点。大部分的外力性胸廓损伤都能在急诊室看到，例如摩托车车祸，这几乎占到外伤性死亡的25%，其次才是头部损伤8。一个对外力性胸廓损伤后进行CT扫描的综合性回顾研究表明造成该类损伤的影像学诊断包括潜在性胸廓损伤，例如气胸，血肿，肺挫伤，肋骨骨折等9。在这篇文献中所描述的外伤已非常严重，但没有一个患者被影像科医生诊断为“肋骨移位或者“半脱位”。
那么这种大家所认为的“肋骨脱出”是什么原因造成的呢？
其中一个解释是肋横突关节韧带，横突间关节韧带和肋椎韧带也像其它韧带一样可能在外力之下被拉伤。在或大或小的创伤（例如喷嚏和突然的转身等）中拉伤的局部韧带会产生局部炎症以及刺激保护性的小肌肉（例如多裂肌，提肋肌，图3）痉挛用以稳定遭受损伤的CV和CTr关节。正是这种保护性的肌肉张力升高，使得疼痛区域出现一个”小包（bump）”并被误以为是半脱位的肋骨头部。
图3相应肌肉的痉挛
或许各种软组织技术，松动技术和整骨技术起到了减少保护性肌肉收缩张力的作用。一旦肌肉痉挛和局部炎症得到控制，在CV区域出现的小包自然也就消失，患者感觉胸部转动或呼吸时的症状减轻。
我在治疗肋骨拉伤患者时较为成功的一个技术是BrianMulligan的运动中松动（mobilizationwithmovement,MWM）技术10。患者坐位，要求往疼痛侧转动躯体，然后回到自然位，同时在疼痛区域肋骨的外侧面行冠状面关节滑动（glide）。治疗之后评估其关节活动度和疼痛程度。如果没有变化，则再做上一个肋骨或下一个肋骨。如果找到MWM起作用的肋骨，那么重复10次（图4）。
图4MWM技术
另外，患者自己也可以行MWM技术，即用手兜住健侧胸廓后外缘，然后上提，并主动向疼痛处转动身体。运动必要的次数。目的是减轻CV关节的疼痛，减少保护性肌肉痉挛和局部炎症。
图5自我MWM
除了MWM外，肋骨贴扎有时也能减轻疼痛。为了找到贴扎部位和方向，在胸廓侧后部施以一个向上的推力（图5-1），然后让患者深呼吸或者转动身体。如果此时患者症状改善，那么就在该位置往斜上方进行贴扎（图5-2）。
图5-1肋骨贴扎第一步
图5-2肋骨贴扎第二步
总之，虽然肋骨半脱位这一说法已经有将近百年之久，但仍然缺乏足够可信的医学证据证实其存在。或许作为物理治疗师，我们还是应该相信证据，不要轻易使用诸如“脱出”“移位”之类的字眼，以避免增加患者的恐惧。若改用“你的肋骨有一些拉伤”这类的说法，这不仅更加接近真实情况，又能宽慰患者，相信更能帮助患者的恢复。
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本文编辑：佚名
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