心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者的长期预后差，五年生存率小于50％，致死率是乳腺癌、肠癌等晚期癌症的2～3倍，严重危害人民健康的同时，也给社会带来沉重的公共卫生经济负担。一项来自以色列的关于慢性心衰早期治疗新技术——无创肺阻抗技术的临床试验IMPEDANCE-HFtrial今年在ACC会上公布。研究发现，新技术对于探测早期肺淤血液体过量足够3。敏感，且是降低心衰住院及改善心衰患者生存率的一项可靠工具。第一作者MichaelKleinerShochat教授同时表示，研究已在JournalofCardiacFailure上发表。《门诊》杂志特别邀请Shochat教授深度解读这一技术，并探讨其未来应用前景。
慢性心衰患者急性发作出院后，常因疾病恶化而反复住院。肺淤血引起的严重急性心衰会造成额外的心肌损伤，最后导致临床情况进一步恶化、住院及死亡率增加。同时，心衰患者的治疗及急性心衰再住院都给卫生保健系统增加了巨大的负担。因此，如何预防此类事件的发生具有现实的临床意义。
▲Figure1.Processoflungfluidaccumulation
心衰分为三个阶段（Figure1）：稳定期（肺内无液体积聚）、肺部积液期（无临床表现）以及临床症状明显恶化导致急性住院。目前直到肺部有积液且临床症状明显，甚至住院后才开始治疗。而理想的治疗时机是在未出现临床表现，但肺部已开始有积液时进行。对于肺淤血程度的监测就能有效达到这一目的。
▲Figure2.Thestudydesignofthetrial
此前已有试验证实使用有创性永久性植入压力传感器监测肺动脉压，能有效降低急性心衰住院率（Figure2）。并出现了使用无创性肺淤血监测设备，通过测量慢性心衰患者体表肺阻抗（LI）来评估肺淤血程度。传统技术中的经胸廓阻抗A～B（TTIAB）＝胸壁阻抗＋肺阻抗，其中，胸壁阻抗即为干扰项。在Ω的TTI中分辨像1～3Ω这样微小变化的肺阻抗是不可能的，如果这样，监测的敏感性就不够。但是从TTI（Ω）中消除胸廓阻抗的干扰（Ω＋Ω）是可行的，这也使得设备的敏感性比现有设备提升了25倍，IMPEDANCE-HF试验正是根据这项原理进行创新研究。
▲Figure3.Strategyofdrugadjustment
当监测到肺淤血程度增加，达到某一标准时，可以及时调整药物治疗策略。研究使用ΔLIR作为治疗调整的参考值，ΔLIR=[（currentLI/BLI）－1]×（inpercent）。当ΔLIR在0％时为基线（干的）肺阻抗（BLI），此时判定患者是健康的；当ΔLIR在0％～-18％之间时，患者状态稳定，没有或只有少量组织充血，NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级，不需要额外的治疗；当ΔLIR在-18％～-24％时，患者充血加重但还没有主诉，适合在这一阶段调整治疗方案；当ΔLIR达到-24％，之后随着数值的增加充血风险增加，心衰住院风险也增加。（Figure3）
▲Figure4.RateofHFhospotalization(byperpatient×year)
▲Figure5.HospitalizationsbyCoxregressionanalysis
▲Figure6.MortalitybyKaplanMeyeranalysis
IMPEDANCE-HF研究数据显示，在HFrEF患者中肺阻抗指导的治疗相比于传统的临床评估有以下几个特点：（Figure4～6）1.心衰住院率（主要终点事件）：第一年心衰住院率下降58％，随访过程中心衰住院率下降56％；2.全因住院率（次要终点事件）：第一年全因住院率下降39％，随访过程中心原性住院率下降52％；3.死亡率（次要终点事件）：第一年全因死亡率下降43％，随访过程中心衰死亡下降62％。
专家
讨论
主要研究者Shochat教授发表试验结果后，引发了现场专家从试验设计到监测设备使用的激烈讨论。
Q1临床医师如何处理测试信息？是否可根据信息给予具体的药物调整方案？例如增加利尿剂？
目前研究结果提示ΔLIR在-18％～-24％这一目标区域内的患者需要接受治疗方案的调整。但是本研究并没有具体的药物调整方案，这取决于患者的主治医师。Q2这是一项非常有想象力的技术，而且采用了对患者无创的方式。本试验的随访了1年时间，期间患者依从性如何？另外，这个系统相比于其它早期有创探查有何优势？
首先患者是通过门诊治疗每月一次随访，试验中依从性良好。第二个问题目前还没有具体的数据，据个人推测BillAbram的有创技术可减少心衰住院率30％。Q3惊讶于本试验在死亡率及住院率上的获益，您是否有药物调整的具体数据？与对照组的差别是不是因为治疗的不同呢？
不只调整了利尿剂，所有两组患者的治疗都做了相应调整，包括对ACEI、β受体阻滞剂等药物，90％的患者调整至最大剂量。这一方式与我们现在熟知的主流诊疗方式不同，不是因为治疗早就一定降低住院率和发生率，而是从源头上——心衰进程的判断，来解决问题。Q4我认为肺淤血是一个很好的考虑目标，且成功的秘诀也许是应用于显著效应的标志或者不同技术的复杂数学运算。这也许不是个讨论数学的地方，不过我们可以讨论一下设备本身。我在您的照片中看到胸部及颈部有贴片，患者带上需要多长时间？躺着还是站着？特定时间每天一次？需要一些使用的信息。多久测量一次研究？另外两组在盲法上是怎样的？
我们的贴片是在胸部及背部，不在颈部。测试为15秒。我们希望，未来能够将设备带到有特殊要求的患者家里，这样每次只需15秒即可完成检测。在门诊随访可以一个月一次，如果病情有变化也可增加频次。这是随机单盲的试验，患者并不知道他们在哪一组，但是医师知道，我们有独立的专业技师操作确保只有使用者才知道患者分配在哪一组。独家专访
《门诊》杂志有幸与试验的主要研究者Shochat教授取得联系，向他表达了我们对该试验的口碑较好的白癜风医院中科白癜风
本文编辑：佚名
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