作者丨阎颖（医院）
审稿丨周密
亲爱的小伙伴们，您是否有一入院感深似海的感触？是否觉得规范、指南、专家共识多如牛毛？是否翻了一遍又一遍依然没有记住？那么咱们一起来尝试一种新的方法来学习指南，通过病例讨论，加深对指南的理解。这里有典型病例，有知识点串讲，更有名师点评，您还在等什么呢？来吧~来吧~来吧~
通过病例学指南第一弹：《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》
病例讨论
基本情况：患儿XX5岁17kg
主诉：外伤至右肘、右腕肿痛出血伴活动受限13小时余
现病史：13小时前患者不慎被收割麦机器压伤，患儿右上臂关节可见约12*8cm大小皮肤脱套伤，皮源不规则，重度污染，创口内可见大量麦芒，伤口深可见骨，可见血管神经肌腱断端外露，肱骨远端骨折断端可见，挫裂皮肤血运欠佳，右腕部及右手部可见2处不规则创口，重度污染。伤时无昏迷、头晕、头痛，无大小便失禁，医院收入重症医学病房（具体治疗不详），行DR提示右肱骨远端骨折、右尺桡骨骨折、右腕关节脱位。后因病情较重转入我院，入科时神志清，精神差，大便未解，小便导尿管留置，体力、体重无明显变化。
初步诊断：1、右上臂、右腕部毁损伤；2、右肱骨远端开放性骨折；3、右尺桡骨骨折；4、右腕关节脱位；5、右上臂、右腕部皮肤挫裂伤、脱套伤；6、右上臂、右腕部血管、神经、肌腱损伤。
初始治疗方案：
1、行急诊手术“右上臂、右腕部损毁伤扩创术+神经肌腱血管探查修复术+右肱骨骨折复位克氏针固定术+右尺桡骨骨折复位+VSD+石膏外固定术”。
2、头孢呋辛0.75givgttQ12h＋克林霉素0.6givgttQ12h。
提问：
1、此患儿是否需要使用抗菌药物，用药目的是什么？
2、考虑该患儿可能感染的微生物是什么？
3、是否需要预防破伤风梭菌感染？
学习资料：
1、《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》
答
案
揭
晓
1、此患儿是否需要使用抗菌药物，用药目的是什么？
接受手术治疗的创伤患者，Ⅰ类切口不需要预防性使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性使用，Ⅳ类切口则为治疗性使用。此患儿发生创伤13h后入院，存在清创不及时的问题，感染风险非常高，并且急诊行的手术属于Ⅲ类切口手术，有预防用药的指征。
2、考虑该患儿可能感染的微生物是什么？
《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》中介绍皮肤软组织损伤清创时尽量使用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。此患儿是在农业生产中造成的外伤，可能感染的病原体种类多，应积极进行病原学检验，尽快明确可能感染的病原体。
3、是否需要预防破伤风梭菌感染？
要详细了解患者的病史和伤口类型，如果存在破伤风免疫的指征，应该及时使用（表1）。预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。此患儿年龄较小，免疫功能较低，伤后转运不及时（伤后13h入院）建议预防破伤风梭菌感染。
总结：
创伤是机械因素引起人体组织或器官的破坏，创伤后由于皮肤屏障被破坏致使皮下组织直接暴露于污染环境，因此创伤后感染的预防应根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整性等进行综合分析。创口的初期处理，对于患者的预后起决定性作用，清创和清洁伤口是预防感染的重要的一环。
由于伤口发生的原因和地点不同，伤口的严重程度有较大的区别，机械化耕作时发生的意外可能会导致一个严重污染的伤口，常常有革兰阴性菌甚至是铜绿假单胞菌的感染，另外还有不常见的菌种有可能出现在伤口内，因此伤口感染菌种的鉴定显得至关重要。
《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》中针对皮肤软组织损伤、开放性骨折、颌面部创伤、颅脑创伤、胸部创伤、腹部创伤、动物咬伤等介绍了创伤后抗菌药物预防性使用的原则与药物选择等内容，我们在此针对此病例涉及到的皮肤软组织损伤与开放性骨折进行总结。
1、创伤后抗菌药物预防性使用的原则
用药适应症和药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则。及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的无菌技术、精细的操作、保温等措施。
有指征的患者应尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3h内使用。一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物。
2、皮肤软组织损伤预防性使用抗菌药物指征
对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性使用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。
3、开放性骨折
开放性骨折无论单独存在还是作为多发伤的一部分，均可能增加感染和软组织并发症发生的风险。通常采用Gustilo分型（表2）评估开放性骨折的严重程度，其分型与感染和截肢的风险相关，并由此决定抗菌药物的预防性使用。
3.1开放性骨折预防性使用抗菌药物指征
对于开放性骨折患者，伤口的早期清创、软组织覆盖、有效的引流和骨折的稳定对预防伤口感染至关重要。手部的开放性骨折、软组织损伤很轻微的其他部位开放性骨折可以不使用抗菌药物。对于非战伤的开放性骨折患者，如果存在指征，应在受伤后尽早全身性使用抗革兰阳性菌的药物。
战伤所致开放性骨折由于伤员特点、致伤原因、损伤严重度、致伤环境的病原菌，以及卫勤保障水平的不同，抗菌药物的预防性使用要更加积极些。
3.2预防性使用抗菌药物选择
对于有粪便或潜在的梭状芽孢杆菌污染伤口的患者，可使用青霉素预防。
氟喹诺酮类抗菌药物并没有比头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物有优势，而且此类抗菌药物对骨折愈合可能有不良影响，在Ⅲ型开放性骨折中甚至增加感染的风险。
针对Ⅲ型开放性骨折，抗菌药物的预防性使用可以有效降低创口感染的风险，使用时间应持续72h，对于软组织已覆盖创面者，则不应超过24h，切忌在无明确骨髓炎的情况下延长使用时间。
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本文编辑：佚名
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