放射线所造成的皮肤急性损伤创面的愈合,一直是临床工作中不断探讨的一个课题,目前已有许多方法在研究和实践中,但将医用三氧应用于该类创面的治疗,国内外报道较少。现采用医用贴膜局部应用低浓度医用三氧治疗急性放射性皮肤损伤43例,取得了一定的成效。
1资料和方法一般资料
男29例,女14例,年龄18～70岁,中位年龄49岁。其中乳腺癌术后放疗15例,头颈部肿瘤9例,淋巴瘤7例,肺癌5例,食管癌伴锁骨上淋巴结转移4例,皮肤癌3例。全部采用6MVX线及5～14MeV电子线,常规剂量分割,每天2Gy,每周5d,照射剂量20～62Gy,中位剂量46Gy。
急性放射性皮肤损伤的判断标准
根据RTOG急性放射损伤分级标准,将放射治疗过程中出现的急性皮肤损伤分为5级:0级为无变化;Ⅰ级为滤泡样暗色红斑、脱发、干性脱皮、出汗减少;Ⅱ级为触痛性或鲜色红斑,片状湿性脱皮、中度水肿;Ⅲ级为皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮,凹陷性水肿;Ⅳ级为溃疡、出血、坏死。
放射性皮肤损伤的临床表现
本组病例中放疗2周时出现皮肤损伤的有5例,其中颈部皮肤受损2例,腋下皮肤受损2例,腹股沟区皮肤受损1例,照射剂量为20Gy,均为Ⅱ～Ⅲ级;放疗4周时出现皮肤损伤的有13例;放疗4周时有25例。全组病例均为Ⅱ～Ⅳ级放射性皮肤损伤,其中Ⅱ级22例,Ⅲ级15例,Ⅳ级皮肤损伤6例。放射性皮肤损伤部位分布情况:颈部皮肤受损11例,胸壁皮肤受损19
例,腋下皮肤受损6例,背部皮肤受损4例,其他部位皮肤受损3例。损伤区面积最小2cm×2cm,最大9cm×6cm。
治疗方法
所有患者均签署知情同意书。所有皮肤损伤患者暂时停止放疗。病人皮肤损伤创面均用0.9%氯化钠溶液冲洗,彻底清创,尽量剔除溃疡表面坏死物,剪除坏死痂皮。将一次性输氧管鼻塞端置于创面中心,用医用贴膜将创面及输氧管粘紧密闭,勿漏气,输氧管另一端与医用三氧发生器三氧输出端连接(医用三氧治疗系统为德国卡特医用三氧治疗系统)。医用氧气流量设定0.5L/min,三氧浓度调至20μg/ml,当医用三氧发生器的“工作”指示灯亮时,持续按压输出三氧开关,观察创面贴膜稍隆起,关闭三氧开关,用直止血钳夹闭输气管,保持1h,然后去除医用贴膜,盖无菌敷料。如多处创面依次治疗,每周3次,2周为1疗程。待创面干净,无坏死组织和分泌物时,及时恢复放疗。
疗效判定标准
由于急性放射性皮肤损伤疗效判定标准文献报道不一致,本文自行制定标准,判定时间为2周,满足以下条件。
痊愈:伤口表面无渗出物,表面干燥,上皮生长覆盖整个伤口或瘢痕形成,疼痛消失。好转:溃疡表面渗出物减少,疼痛缓解,溃疡面积较前缩小≥50%。无效:病灶与治疗前相比无明显变化,甚至恶化。总有效率为痊愈+好转。
统计学方法
采用SAS9.2统计软件包进行数据分析,计数资料用率(%)表示,以P0.05为差异有统计学意义。
2研究结果本组病例治疗7d后伤口疼痛减轻,伤口表面渗出物减少,红斑消退,肉芽组织新鲜,开始有皮岛形成,恢复放疗。全组痊愈25例,伤口愈合时间为7～14天,中位时间9天,好转16例,仅2例无效,治愈率为51.8%(25/43),总有效率为95.3%(41/43),其中Ⅱ级治愈率68.2%(15/22),总有效率.0%(22/22);Ⅲ级治愈率53.3%(8/15),总有效率93.3%(14/15);Ⅳ级治愈率33.3%(2/6),总有效率83.3%(5/6)。Ⅱ～Ⅳ级间疗效差异无统计学意义(χ2=4.,P=0.)。未见不良反应发生。
3总结皮肤是早反应组织,急性放射性皮肤损伤是放射治疗过程中最常见的不良反应,文献报道肿瘤放疗患者皮肤损伤发生率为91.4%,因损伤严重而被迫中断治疗的发生率为58.1%。其轻重与单次照射剂量、分割方法、总剂量、射线种类、受照射体积及患者的个体差异等多种因素有关。皮肤放射性损伤的机制,主要是上皮的生发层细胞和皮下血管的变化。
首先见到在照射部位毛细血管反射性扩张,局部形成充血性反应,出现红斑,并在皮肤溃疡形成之前,就可发生血管损伤和微循环障碍。而引起伤口愈合不良的原因是进行性的微血管阻塞,上皮细胞以及成纤维细胞增生不良。放射诱导的正常组织急性反应中细胞因子与一般炎性反应时相似。但放射性皮炎因照射持续存在,治疗及转归与一般炎性反应不全相同。放射性皮肤损伤出现后,多采用停止放射治疗、休息及抗炎治疗等对症处理。由于治疗中断使放射治疗的生物效应减低,不仅给患者带来痛苦,而且延迟治疗时间,进一步影响生存率和肿瘤控制时间。目前临床上用于治疗放射性皮肤反应的药物较多,包括激素类、维生素类、中药类等,其疗效不甚理想。
医用三氧应用于疾病治疗己有近50年历史,早期主要用于临床医疗设备仪器和创面的消毒,且作为消毒剂的作用已得到广泛肯定。随着对三氧的作用机制研究积累,现已部分明确了三氧具有某些特殊的生物学与药理学特性:
(1)增加红细胞代谢,改善微循环;
(2)作为强氧化物可诱导激活组织细胞产生抗氧化酶,增强组织细胞清除自由基的能力;
(3)低浓度三氧具有免疫激活和调节活性。
近年来医用三氧已应用于肝炎和自身免疫性疾病和某些代谢性疾病的治疗。根据急性放射性皮肤损伤的病理特点,对创面彻底清创,剔除溃疡表面坏死物,剪除坏死痂皮,除去病菌生存和繁殖的环境,然后使用医用三氧对病灶予以治疗。三氧具有广谱、高效、快速的杀菌作用,高浓度三氧在0.5～1min内即可杀死金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等细菌,5～10min内杀死芽胞等厌氧菌。常温下三氧20min后可分解成氧气,局部高浓度的氧气阻断厌氧菌的生存和繁殖,利用医用贴膜密闭,使三氧和氧气混合物弥散到坏死组织中,密闭1h,作用更充分。三氧可刺激氧化酶过度表达,中和炎性反应中过量产生的反应性氧化产物,拮抗炎性反应中的免疫因子释放,扩张血管,改善静脉回流,减轻软组织的水肿。由于高浓度三氧本身有明显的细胞毒性作用,也可抑制肉芽和上皮细胞的形成,影响伤口的进一步愈合,所以作者选择低浓度(20μg/ml)三氧吹创面。低浓度三氧能刺激循环和免疫系统,使组织恢复活力,并促进创面愈合。
本组结果显示,利用低浓度(20μg/ml)三氧吹创面治疗急性放射性皮肤损伤,治疗后7d伤口疼痛减轻,伤口表面渗出物减少,红斑消退,创面出现上皮化。2周后绝大多数患者炎性反应消失,溃疡愈合51.8%,总有效率95.3%。统计学分析,Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级病例之间疗效无显著性差异,这可能与病例数较少有关。陈晓燕报道,采用维斯克溶液浸泡条直接敷贴创面治疗57例放射性皮肤损伤,疼痛消失时间3～5天,皮肤损伤愈合时间为5～20天,平均9.1天。医用三氧应用于急性放射性皮肤损伤的治疗,国内外报道较少。彭磷基等报道,应用三氧包裹疗法治疗放射性皮肤损伤20例,浓度20～40μg/ml,治疗时间10～30min,20例病人均在3～10天痊愈,治愈率%。
三氧的应用是安全的,未见不良反应发生,但应注意到高浓度三氧可刺激眼睛、鼻、咽、气管的黏膜,所以治疗室要通风,选择抗氧化性好的医用贴膜,防止三氧泄露,以免影响患者及医务人员。总之,局部低浓度医用三氧对急性放射性皮肤损伤有较好的治疗效果,无明显不良反应。
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本文编辑：佚名
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