创伤中常见基本概念
1、创伤：主要是各种外力或者机械因素接触人体以后对人体的器官、组织造成的一种损害。在日常生活中，常见的创伤有切割伤、离断伤、擦伤或者是功能障碍、出血等。另外，它在急诊中也是比较常见的，同时也是造成青壮年死亡或者伤残的第一大危险因素。2、复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。3、多发伤：是在单一致伤因子的作用下机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一个危及生命。4、联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤、颅颈联合伤等。5、合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。创伤严重程度分级
按创伤的严重程度及依轻重缓急的处理顺序分为三类：危重伤、重伤、轻伤。1、危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。生命体征表现：呼吸10次/分或35次/分，毛细血管充盈时间2秒，脉搏≥次/分或50次/分，意识障碍严重。如窒息、内脏大出血、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成、张力性气胸等。2、重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12小时内急救处理者。如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能、深部软组织伤未发生休克等。此类伤员需严密观察，防止因处理不及时而转为危重伤员。3、轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12小时处理。如为感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性烧伤等。创伤评估量表
1.创伤指数（TI）：是以患者生命体征为基础研究的创伤计分法，它包括受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识5个方面的评定（具体见表1）。该评分方法根据每个方面的异常程度计以1、3、5或6分，5项计分相加即为TI总分：总分≤9分为轻度或中度损伤；10～16分为重度；≥17分为极重度；≥21分则病死率剧增；≥29分则80%在1周内死亡。研究表明，根据该指数有选择地将分数为10或10分以上的重伤医院是合适的。
表1创伤指数（TI）
2.创伤评分法（TS）：该计分方法是以格拉斯哥昏迷程度评分（GCS）为基础，结合心血管和呼吸情况评定的方法，主要为呼吸、呼吸幅度、收缩压、毛细血管充盈、格拉斯哥昏迷程度评分总分5项指标（具体见表2）。5项指标计分相加，总分1～16分。总分越少，伤情越重。有学者研究指出，将总分≤12分的重伤医院，其准确度可达98%。
表2创伤评分法（TS）
3.CRAMS计分法：包括循环、呼吸、胸腹、运动和言语5个方面，按照轻、中和重度异常分别计分为2、1、0分，最后5项计分相加，即为CRAMS总分（具体见表3）。总分9～10分为轻度，7～8分为重度，≤6分为极重度。此法简便易行，便于记忆。
表3CRAMS计分法
4.院前分类指数（PHI）：包括收缩压、脉搏、呼吸和意识4个方面（具体见表4）。每方面根据伤情计0～5分，最后4项计分相加即为PHI总分。总分0～3分者为轻伤，4～20分者为重伤。如有胸、腹穿透伤，总分内另加4分。
表4院前分类指数（PHI）
5.类选对照表（TC）：包括以下7项内容：
（1）收缩压＜90mmHg，脉搏次/分，呼吸＞30次/分或＜12次/分；
（2）头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤；
（3）意识丧失或意识水平低；
（4）腕或踝以上部位的创伤性断肢；
（5）连枷胸；
（6）有2处或2处以上的上骨骨折；
（7）从4.m以上高度坠落。凡符合以上一项或几项情况的伤员应立医院。该法可迅速判别出重伤伤员。鉴于某些重伤患者在伤后短时间内症状表现不明显，作者建议用此法初选，把症状明显的危重伤员选出来，然后用其他计分法对余下的伤员再进行分类。
6、格拉斯哥昏迷评分（GCS）
评分结果判读：15分——正常人；14-12分——轻度昏迷；11-9分——中度昏迷；8分以下——重度昏迷；4-7分以后极差；3分以下——多不能生存。
胸部结构结构及生理功能
1、胸廓的解剖结构：
组成胸廓的骨骼包括12对肋骨、1个胸骨和12个胸椎。胸廓是前后较扁的圆锥形的骨笼，是胸腔壁的骨性基础和支架。肋骨，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋；第8-12肋称假肋，其中第8-10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离，称浮肋。胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短剑，分柄、体、剑突三部。第1肋软骨和胸骨柄之间为直接连结，第2-7肋软骨与胸骨之间则形成微动的胸肋关节，第8-10肋软骨不与胸骨相连，而分别与其上方和肋软骨形成软骨关节，在胸廓前下缘组成左、右肋弓。2、胸廓的生理功能：①胸廓参与呼吸运动，吸气时胸廓各径增大；呼气时做相反方向的运动，胸腔容积减少。②肋骨和胸骨运动可影响胸廓的前后径和横径；膈肌收缩、膈肌下降可影响胸廓垂直径。3、肺部的解剖结构：肺上端钝圆叫肺尖，向上经胸廓上口入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三叶。4、肺部的生理功能①肺通气：肺通气指的是气体流动进出肺的过程。肺的通气发生于气道中，肺通气相关因素有动力因素和阻力因素。
呼吸运动为其原动力，而肺泡气和大气压的差值则是它的直接动力。
平静呼吸时，主要为吸气肌做功，而呼气肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我们的肺外面有一个密闭的空腔，这个空腔就是胸膜内压，胸膜内压的压力值为负值，即永远小于大气压，这不仅能保持肺的扩张，使肺泡不塌陷，还能保持胸腔内血管和淋巴回流的顺畅。肺通气的阻力因素包括弹性阻力（肺弹性阻力和胸廓弹性阻力）和非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力）。
②肺换气：肺换气指的是气体在肺泡和血管之间进行扩散的过程。该过程除了和气体自身的性质有关外，还和呼吸膜厚度、面积以及肺的通气/血流比相关。
5、心脏及大血管解剖结构心脏的位置心位于胸腔的中纵隔内，外面包裹心包，整体向左下方倾斜，约2/3位于身体正中线的左侧，1/3位于正中线的右侧。心的上方连有出入心的大血管；下端游离于心包内，并隔心包与膈相贴；两侧借纵隔胸膜与肺相邻；后方有左主支气管、食管、胸主动脉等结构；前方大部分被肺和胸膜覆盖，只有一少部分与胸骨下份和左侧3~6肋软骨相邻，临床上为了不伤及肺和胸膜，心内注射常在胸骨左缘第4肋间进针，将药物注射到右心室内。心脏的外形心的外形似倒置的圆锥，略大于本人拳头，可分一尖、一底、两面、三缘和三沟：心尖：朝向左前下方，由左心室构成，与左胸前壁贴近，在左侧第5肋间隙、锁骨中线内侧1~2㎝处，可摸到心尖的搏动。心底：朝向右后上方，大部分由左心房、小部分由右心房构成，与出入心的大血管相连。两面：心的下面又称膈面，较平坦，隔心包与膈相邻，由左、右心室构成。前面又称胸肋面，与胸骨及肋软骨相邻，大部分由右心房和右心室构成，小部分由左心室构成。三缘：右缘垂直，主要由右心房构成。左缘圆钝向左下倾斜，主要由左心耳和左心室构成。下缘近水平位，由右心室和心尖构成。三沟：冠状沟是靠近心底处的一条近似完整的环行沟，呈冠状位，是心房与心室在心表面的分界标志。前室间沟为胸肋面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。后室间沟为膈面自冠状沟向心尖延伸的浅沟。前、后室间沟是左、右心室在心表面的分界标志。前、后室间沟在心尖右侧的汇合处稍凹陷，称心尖切迹。后室间沟与冠状构的交汇处称房室交点。所有沟内均有血管走行并被脂肪组织覆盖。心脏的体表投影心在胸前壁的体表投影可用下列四点、四弧来确定。左上点：在左侧第2肋软骨下缘，距胸骨左缘约1.2㎝处。右上点：在右侧第3肋软骨上缘，距胸骨右缘约1㎝处。右下点：在右侧第6胸肋关节处。左下点：在左侧第5肋间隙，左锁骨中线内侧1~2㎝处（距前正中线7~9㎝处）。将四点以弧形连线相连即为心的体表投影。左、右上点连线为心上界；左、右下点连线为心下界；右上、下点连线为心右界，略向右凸；左上、下点连线为心左界，略向左凸。了解心在胸前壁的投影，对临床叩诊时判断心界是否扩大具有实用意义。常见胸部外伤的处置措施
01
多发肋骨骨折（连枷胸）
定义：当2个及2个以上相邻肋骨骨折≥2处折断时出现连枷胸（影像学诊断）。特点：当连枷胸存在时吸气时，胸腔负压増加，软化部分胸壁向内凹陷:呼气时，胸腔压力増高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”，反常呼吸运动可使两側胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。处置要点：1.加压包扎固定胸壁软化区。浮动胸壁范围较小，反常呼吸运动程度较轻，有足够自主呼吸能力，不需要机械通气，可应用胸带加压包扎即可。2.机械通气---呼吸内固定。经气管插管或气管切开进行控制性机械通气，这是消除反常呼吸、纠正呼吸循环功能障碍最有效的方法。02
开放性气胸（交通性）
病生理：伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍。反常呼吸:含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。开放性气胸表现:（1）胸部外伤史;常见于开放性伤口，随呼吸气体由伤口溢出。（2）症状:显著的呼吸困难、发绀、部分血压降低。（3）体征:检查除有气胸体征外，气管、纵隔常向健侧移位。特征性的体征是胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的吸吮样响声。(4)X线检查:在病情允许时可摄X线胸片、胸部CT，除气胸征象外，常见胸腔积血的液平面和气管、纵隔、心影的明显移位。处理要点：（1）急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。
（2）急诊处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，应开胸探查。
（3）闭式胸腔引流术的适应证：中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。
03
血胸
临床表现：通常有胸部伤痕、胸痛、胸部压痛；临床症状与检查发现和出血量呈正相关；急性出血量ml时，可见脸色苍白，呼吸、心率加快，烦躁不安、口渴、呼吸困难、四肢湿冷、血压降低等，伤侧下胸部叩浊以及呼吸音降低；胸腔穿刺抽得大量血液或气体。出血量判断：①少量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。②中量血胸积血量～1毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流。③大量血胸积血量在1毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。处理要点：吸氧，镇静止痛，输血补液，立即胸腔闭式引流，促使肺部复张。胸腔闭式引流对于活动性出血，既是诊断又是治疗。对大量出血伴休克者，可作自体血液回输。安全转送，尽快实施确定性治疗。04
张力性气胸（高压性）
概述：张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气，有一个单向活塞或者叫单向瓣，只能进去气体，不能出气，出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的，往气球里面打气，气只进不出，气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高，会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高，受伤侧胸部的肺组织往往被压缩，由于气体的大量占位，将纵隔推向没有气胸的一侧。临床表现：
症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。
体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。
X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。
胸部X线片显示左侧张力性气胸（白箭头），心影右移（黑箭头）和左侧横膈膜凹陷（黄箭头）。
处理要点：
1、张力性气胸是可以迅速致死的急危重症。
2、应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间引流。
3、在院前急救中可以选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置。
4、如果特殊情况可以选用乳胶手套（气球、塑料袋、安全套等）连接在针柄部位，剪一个小口，使胸腔内高压气体排出，而外界空气不能进入胸腔内，
5、院内可以尽快使用胸腔闭式引流，引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流。
6、进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。
7、漏气停止24小时后，x线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。
05
闭合性气胸（单纯性）
概述：又称单纯性气胸，闭合性气胸的胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比失衡，影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。处理措施（1）小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理；
（2）大量气胸或者复发性气胸需做胸腔穿刺抽气，气胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。
06
自发性气胸
概述：自发性气胸是最常见的病因。好发年龄为20~40岁，男女比例为8：1，吸烟者、瘦高体型的人容易发生。我们的胸腔就像个封闭的盒子，而胸腔中左右两肺就像盒子中的两个气球。气胸就是肺像气球一样破了，胸腔内就会充气，严重时气胸会使人难以呼吸，甚至压迫大血管，或使心脏及血管移位，导致循环衰竭，有致命的风险。而自发性气胸是没有任何外力导致的气胸，也就是说会无缘无故地就气胸了。临床表现1.呼吸困难：
气胸发作时患者均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。2.胸痛：气胸发生时常突然出现尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。3.刺激性咳嗽：
自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。4.其他症状：
气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。5、体征：
患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有捻发音。6、并发症：纵膈气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸处理原则：1、闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，不一定需抽气，一般在2周内可自行吸收。2、大量气胸须进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，以减轻积气对肺和纵隔的压迫，促进肺尽早膨胀，同时应用抗生素预防感染。何时进行胸腔闭式引流
气胸分为闭合性气胸、开放性气胸以及张力性气胸。当肺组织压缩大于20%时，或者肺组织压缩不足20%但患者出现呼吸困难等症状，及开放性气胸和张力性气胸均应考虑抽气减压。但如果反复抽吸疗效不佳就需要考虑进行胸腔闭式引流。
图1气胸治疗流程图（来源：呼吸病学第二版）胸腔闭式引流术相关知识
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适应症：
1，气胸：中等量气胸或张力性气胸
2，外伤性中等量血胸
3，持续渗出的胸腔积液
4，脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘
5，开胸术后
操作方法1、术前用利多卡因局部麻醉。
2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。
4、消毒手术部位。
5、局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤1.5-2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。
4、胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳。
胸腔闭式引流的护理1，保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。
2，保持胸闭引流的通畅性：
（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3-10cmH2O，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—16cmH2O。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。
（2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0-15cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。
3，观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：
患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；
深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；
平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。
Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；
Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。
4，预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。
5，拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。
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