手术切除瘢痕疙瘩后，根据胸壁瘢痕疙瘩的位置及面积，采用胸廓内动脉在不同肋间发出的穿支切取皮瓣。术中尽可能分离并追踪胸廓内动脉穿支血管，去除血管周围所有软组织，增加血管蒂长度，以保证皮瓣旋转后血管蒂无张力。根据瘢痕疙瘩的纵轴方向，选择皮瓣旋转的角度。术后第1天及第7天接受放射治疗，总剂量cGy。
手术切除结合放射治疗瘢痕疙瘩
研究表明，手术联合放射治疗可以在创伤愈合早期抑制成纤维细胞增生及胶原蛋白的合成。术后早期放射治疗的前提是必须Ⅰ期直接关闭或应用皮瓣覆盖瘢痕疙瘩切除后的创面，否则将无法应用放射治疗。对于面积较大的瘢痕疙瘩，如果切除后应用植皮的方法覆盖，由于植皮区需要包堆固定，也无法应用放射治疗。
胸廓内动脉穿支皮瓣的解剖及血供特点
胸廓内动脉穿支在胸骨旁1.2cm左右的位置由第1～5肋间发出，在发出肌支进入胸大肌后，穿过胸大肌进入皮下组织，并沿肋间隙方向走向外下方。胸廓内动脉的肋间穿支在穿过胸大肌肌膜后沿皮下组织走行，各个肋间穿支的直径有所差异。胸壁感觉神经的走行与穿支血管伴行。
皮瓣设计时，皮瓣长度应超过缺损长度3.0～4.0cm，避免皮瓣转移后张力过大。在切取该皮瓣时，一般从外侧掀起，分离层次为胸大肌肌膜下，沿肌纤维表面分离，至肋间穿支发出的位置附近时应仔细分离周围组织，显露动脉及其伴行静脉。形成岛状皮瓣后，旋转覆盖受区。在旋转角度较大的情况下，应注意血管蒂是否有张力或过度扭转，这种情况下通常表现为皮瓣的静脉回流受到影响，皮瓣淤血。解决方法为分离血管蒂穿出位置的胸大肌肌纤维，充分释放穿支血管，可一直分离至穿支血管的起点，增加血管蒂的长度以减少张力。
岛状皮瓣不完全离断对穿支皮瓣的意义
随着对穿支皮瓣的深入理解，整形外科医师已研究并开发了几乎全身的穿支皮瓣，为应用带蒂皮瓣转移修复全身各个位置的缺损提供了可能性。其优点在于创伤较小，对主干血管无破坏，与游离皮瓣相比手术操作简单，时间短且与受区组织特点相似。在切取传统的随意型皮瓣时，需要按照一定的长宽比例设计皮瓣，并在皮瓣蒂部全保留皮肤的完整性以保证血运。学者们对于保留穿支皮瓣一部分皮肤的完整，而不完全形成岛状皮瓣是否能够增加皮瓣血运仍存在争议。Haris等进行了这方面的基础研究，证明在充分离断皮肤的情况下，穿支皮瓣能够更自由的旋转，其动脉供血与静脉回流都比保留部分皮肤连续性的情况下更加充分。该研究证实，在不损伤血管蒂的情况下，切取穿支皮瓣时应形成仅保留血管蒂的岛状皮瓣。
桨状皮瓣的设计及优点
桨状皮瓣属于岛状穿支皮瓣，该皮瓣可以像螺旋桨一样自由的旋转，设计及应用都非常灵活。胸廓内动脉血管的穿支沿肋间隙走向外下方，设计桨状皮瓣时应当注意沿穿支的走向设计。将穿支血管在胸骨旁的穿出点需偏向皮瓣的一侧，才能有效旋转皮瓣并覆盖受区。在设计时还应当注意皮瓣的宽度，需保证供区可以直接关闭。胸壁瘢痕疙瘩复杂多变，对于较大的瘢痕疙瘩，可以选择同时应用多个穿支桨状皮瓣，覆盖整个胸壁瘢痕疙瘩的好发区域。此皮瓣的另一个优点为，女性患者以胸廓内动脉第4、5穿支为蒂的桨状皮瓣可以设计在乳房下皱襞，供区瘢痕较为隐蔽。
我们的初步经验表明，应用胸廓内动脉穿支为蒂的桨状皮瓣Ⅰ期关闭胸壁瘢痕疙瘩切除后的创面，结合术后早期放射治疗，复发率较低，是一种较好的治疗方法。
龙笑，王友彬赞赏
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本文编辑：佚名
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