医院麻醉科主任薛张纲教授介绍了对创伤患者麻醉前进行评估的方法及其重要意义。
根据世界卫生组织（WHO）统计，创伤是15~44岁人群的首要死亡原因，而且预计至年，创伤将成为所有人群的第三大死亡和致残原因。创伤患者情况紧急、病情危重，加之部分患者意识丧失无法提供相关病史，给急救及麻醉处理带来困难。因此术前快速、良好的评估尤为重要。
创伤患者的处理程序
创伤患者的处理程序如下：①挽救生命，判断患者是否存在危及生命安全的损伤，并采取正确的复苏治疗措施；②维持患者的生命体征；③进一步评估与处理。
创伤患者病情评估方法
应快速回顾病史，进行初步检查（快速体格检查及实验室检查）和进一步检查（在病情允许情况下进行实验室检查和辅助检查）。
创伤患者病情评估内容
A（气道）
通过发声、呼吸音和听诊来判断气道是否通畅。
应重视以下与气道相关的问题：①气道梗阻；②饱胃；③颅脑损伤，眼球穿通伤和邻近大血管损伤；④颈椎损伤和（或）颈髓损伤；⑤直接气道损伤，检查上颌面部、颈部气道或胸部气道损伤。
需紧急气道处理的指征：心搏或呼吸骤停，呼吸功能不全，需要气道保护，需要深度镇静或麻醉，颅内高压（需要短时间过度通气者），一氧化碳中毒后需吸入纯氧，不合作的患者（进行诊断性操作时）。
创伤患者气管内插管的麻醉程序：①给氧去氮8L/min，3min，诱导开始停止人工呼吸；②麻醉诱导用药，可考虑给予依托咪酯、硫喷妥钠、丙泊酚、氯胺酮、琥珀胆碱或罗库溴铵；③诱导开始后按压环状软骨，直至插入气管导管，套囊充气后停止；④气管内插管完成后需加深麻醉，追加阿片类药物。
B（呼吸）
判断氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气分析结果，进行X线摄影检查。
与呼吸相关的问题：①气道梗阻：直接损伤面部、颌骨和颈部；鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血；继发于颅脑损伤、中毒或应用镇痛药物后的意识障碍；吸入胃内容物或异物（如假牙等）；口咽通气道位置不佳或气管导管误插入食管。②通气不足：继发于颅脑损伤、休克、中毒、低体温或镇静过度的呼吸中枢驱动力降低；直接损伤气管或支气管；气胸或血胸；胸壁损伤；反流、误吸；肺挫伤；颈椎损伤；继发于烟雾或者有毒气体吸入后的支气管痉挛。
呼吸评估方法：①胸部望、触、扣、听，重点注意胸部活动是否对称、呼吸方式和呼吸做功、颈静脉是否怒张、气管是否居中及两肺呼吸音情况。②进行血气分析及胸部X线摄影检查。
创伤后可能出现的呼吸问题：应及时发现并迅速纠正的问题包括张力性气胸、连枷胸、开放性气胸、大量血气胸；其他应该及时处理的胸部问题包括肺挫伤、膈肌损伤、肺不张及反流误吸。
有呼吸问题创伤患者的干预措施：①所有患者均需氧疗（吸入高浓度氧）；②如果呼吸停止，应立即实施心肺复苏；③如果呼吸浅快或者呼吸做功增加，则进行控制呼吸或辅助呼吸。
C（循环）
判断患者循环是否稳定，是否出现休克。
休克体征包括：面色苍白、出汗、谵妄或迟钝、心率增快、低血压、四肢厥冷、毛细血管充盈时间延长、尿量减少及脉压降低，患者可能出现烦躁、呼吸浅速、呼吸困难等。
引起循环异常的原因有：出血或组织损伤、心脏压塞、心脏挫伤、气胸或血胸、脊髓损伤、脓毒症。
D（残疾或失能）
检查患者有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼畸形以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小及对光反射等，以评估是否存在颅脑外伤和颅底骨折，并进行格拉斯哥昏迷量表评分，也可根据AVPU量表（清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）进行评估。
E（暴露）及环境
完全暴露患者，进行彻底检查，以排除危及生命的创伤，包括头部创伤如颅内出血，胸部创伤如气胸、心脏挫伤，腹部创伤如肝、脾、肾等实质脏器破裂等，骨科创伤如巨大腹膜后血肿、骨盆骨折、脂肪栓塞等。
应维持手术室内适当的温度，预防患者体温过低，做好保温措施，对输注的液体进行加温。薛教授多次强调保持患者体温正常的重要性。
创伤患者的麻醉处理
无需术前用药，麻醉诱导同气道处理中气管内插管的麻醉。对于循环稳定者，按常规进行，注意逐渐增加药物剂量（titrate）。对于循环不稳定者或有潜在低血容量的患者，应注意以下几点：①麻醉首选依托咪酯，其次为氯胺酮；②应减少芬太尼或舒芬太尼的使用剂量，慎用瑞芬太尼；③肌肉松弛药可选用罗库溴铵、维库溴铵或顺式阿曲库铵；④吸入性麻醉药以低浓度维持；⑤循环稳定后追加咪达唑仑；⑥避免使用氧化亚氮（N2O）。麻醉期间，应注意监测患者的心电图、脉搏血氧饱和度、血压、尿量、体温、电解质、中心静脉压、动脉血气、心排血量、混合静脉氧饱和度（SmvO2）、每搏输出量变异度（SVV）等。
总结
救治创伤患者，时间就是生命，正所谓“白金10分钟，黄金1小时”，因此应争分夺秒紧急处理患者。麻醉前评估有助于预防严重并发症，避免漏诊，并有助于更好地制定麻醉和复苏方案。麻醉前评估应简明、扼要、突出重点，还应与外科医师、患者及家属、抢救人员交流，了解最后进食时间、先前健康状况和有关的急诊化验及检查结果。
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