复苏的第一步都是为患者证实或建立通畅且受到保护的气道。但有时紧急除颤例外。若无充足氧合，所有其他挽救生命的措施都将失败。患者情况不稳定时，医生大多会通过放置带套囊的气管内导管来保护气道。
本文主要讨论如何确定是否需要气管插管，还会介绍一个简单的决策工具。该工具几乎适用于所有急诊患者，不受年龄和主诉影响。
决定是否需要气管插管：3个问题的评估
急诊科医生必然要经常在充满压力的情况下进行气管插管。若要娴熟地给气管插管，那就必须充分了解多种插管方法、如何识别可能会发生插管困难的患者、在不同临床情况下最适合气道管理的药物，以及如何处理困难气道或失败气道。任何一方面的欠缺都会降低患者获得良好结局的可能性。
但即便是专业知识丰富的急诊科医生，也有可能因为没有及时为患者行气管插管而导致并发症和死亡。延误气道管理可能会使医生错失良机，不得不在本来相对可控的气道发生意外时慌忙应对(“崩溃”气道)，最终失去稳妥抢救患者的机会。例如，不应在全身性过敏的患者出现喘鸣时才进行气管插管；也不应在烟尘吸入患者的声音嘶哑恶化时才进行气管插管
气管插管的指征可能十分明显，做决定时无需太过谨慎，例如昏迷的头部受伤患者需立即气管插管。撤除气管插管的时机可能也较为明确，例如患者因急性心力衰竭发生轻度呼吸窘迫，但在接受硝酸甘油和无创正压通气NIPPV后迅速改善。但气道管理中也有很多气管插管需求并不明确的情况。此时急诊科医生必须通过多种因素来决定是否需要气管插管，包括患者的呼吸状况、病理过程和恶化风险、患者年龄和共存疾病，以及是否需要转移至其他机构及现有资源。
医生应尽量确定患者对复苏的意愿(如插管)，尤其是终末期疾病患者，具体方式包括直接询问(若患者仍可表达意愿)，或查阅预立医疗指示(如要求“不抢救”)。
不能立即明确是否需要建立确定性气道时，医生可进行一项包含3个基本问题的简单评估，以确定患者是需要插管还是可以观察处理。只要有一个问题得到肯定回答就说明需要气管插管，这几乎适用于所有紧急情况：
●有无气道不通畅或无法保护的风险？
●氧合或通气能力是否正在恶化？
●是否需要预先气管插管(即预期的临床病程如何)？
有无气道不通畅或无法保护的风险？
若患者发音清楚且可恰当地回答问题，则表明其气道通畅、通气充分、声带功能良好，且脑部有含氧血液灌注。维持气道张力所需的警觉度水平与维持敏锐保护性反射的警觉度水平相同，后者是预防口内液体和胃液误吸的保护机制。误吸胃内容物可导致肺炎，并导致延长机械性通气的时间。
气道的保护性反射消失时就必须插管。传统看法是存在咽反射是保护性反射正常的证据，此时不会发生误吸。但这种说法有误导性且无根据。咽反射不能关闭喉部和保护气道，与格拉斯哥昏迷评分(GCS)也无太大关联。此外，相当一部分正常成人没有咽反射。
与咽反射相比，发声和吞咽分泌物的能力能够更可靠地为患者反映出气道保护能力。虽然这个观点尚未得到严格的科学评估，但吞咽代表着更复杂的神经系统作用，可更准确地反映出患者的防误吸能力。有大量分泌物且不能吞咽的患者需气管插管。
肺部气体交换需口咽部入口畅通无阻，这在清醒的患者由上气道肌肉组织维持。口咽部阻塞会加大辅助供氧或辅助通气的难度。
可利用开放气道的基本手法(如采用双手托颌法或抬头举颏法来改变患者头位的姿势，或建立口咽、鼻咽气道)来处理阻塞上气道的松弛冗余组织，使通往喉部入口和气管的路径畅通无阻。一般来说，需要口腔气道并可耐受该装置的患者需以气管插管来保护气道。
氧合或通气能力是否正在恶化？
人体组织依赖氧气进行细胞呼吸。虽然无氧代谢可在短时间内维持骨骼肌等某些组织的功能，但大多数特化组织(尤其是神经组织和心肌组织)都依赖氧气，它们会在无充足含氧血供的数分钟内遭到不可逆性损伤。接受辅助供氧但仍无法氧合的患者危在旦夕，此时必须行气管插管，仅极少数患者例外。
随着NIPPV的发展，急性心源性肺水肿和慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作所致缺氧的治疗有所改变。此类患者在接受NIPPV后一般无需在急性期行气管插管，但此法仅适用于可避免误吸的清醒患者。尚不清楚NIPPV在其他原因引起急性呼吸窘迫时的作用。发生重度呼吸窘迫或病情不太可能迅速逆转时，不应使用NIPPV代替气管插管。
氧合状况通过临床标准和氧饱和度测定值评估。缺氧的临床表现为躁动和激越状态，严重低氧血症可引起紫绀。随着缺氧恶化，患者会出现意识模糊、嗜睡和意识混沌。患者在轻至中度缺氧时通常心动过速，但会在血氧饱和度极低时表现出明显的心动过缓或濒死性非灌注性节律。脉搏血氧测定可准确估计动脉氧分压，但可能无法在外周灌注受损时获得可靠的结果。
在紧急情况下，医生不应依赖动脉血气(ABG)决定是否需要立即气管插管。ABG基本不能在临床表现和脉搏血氧测定的基础上提供更多信息，且可能具有误导性。例如，严重哮喘患者的ABG可“无明显异常”，导致急诊科医生延迟插管，但其实患者的临床状况正在恶化。在这种情况下，等待可能会造成灾难性后果，导致医生需要在患者突然出现呼吸暂停时立即行气管插管。
CO2是细胞代谢的主要废弃物，机体在肺功能和通气正常时才能将其排出。气道梗阻、肌无力或药物诱发性低通气引起的通气障碍会阻碍CO2的清除。医生一般可通过观察患者的呼吸和精神状态来估计其通气情况。二氧化碳监测是可持续测量呼气末CO2的简易方法，可在不明确通气是否充分时进行评估，也可用于疗效监测。
在机体逐渐失代偿的情况下，COPD等慢性通气衰竭患者可适应通气障碍所致气体分压改变，但急性CO2潴留可导致神志改变和呼吸性酸中毒。通气不足的患者需气管插管，除非病因可立即逆转(如阿片类药物过量)。在COPD急性加重的特定患者中，或许可以用持续气道正压(CPAP)或双水平气道正压(BLPAP)通气来代替管插管。
尽管NIPPV技术有所进步，但许多患者在尝试CPAP或BLPAP治疗时都会失败，特别是营养不良或脱水的患者。其他患者因病情过重而无法使用此类措施，必须行气管插管。需持续评估接受CPAP或BLPAP治疗的患者，以观察临床病情有无恶化，并在需要时给予确定性气道管理。
是否需要预先气管插管？
无法保护气道、无法维持氧合和通气是明确的气管插管标准，大部分气道急症病例都是如此。但即使氧合或气道通畅性不会立刻受损，部分急诊患者也需要气管插管。
急性发病或创伤患者通常最初清醒而警觉，能清楚说出完整的句子，血氧饱和度充足，看似无需立即行气道管理。但如果急诊科医生不加以干预，那病情的自然进展可能就会导致气道受损或不能维持氧合。急诊医生可及早开始积极管理气道，以免需要在设备、药品和人员没有准备的情况下匆忙展开计划外或抢救性气道管理。气道有可能受损时宁可过度谨慎，首选建立确定性气道。
例如，若合并重度脓毒症的老年肺炎患者嗜睡但可被唤醒，且吸氧时血氧饱和度充足，则最初可能不符合上述气管插管标准。但患者的预期临床病程为呼吸功能下降。在脓毒症的复苏期里，患者会接受静脉内等张液体、抗生素，可能还会输入血液制品。这种液体负荷加上弥漫性毛细血管渗漏综合征会加重肺间质性水肿，很可能会导致呼吸衰竭伴低氧血症和酸血症恶化
又例如有证据表明吸入大量烟尘的烧伤患者，虽然最初可能没有气道受损的征象，但预计临床病程是气道完全梗阻，故可能需立即气管插管，或至少对上气道结构和声门行直接检查或纤支镜检查。
必须转出急诊科且可能发生呼吸失代偿的患者常需气管插管。无论是需要转至放射科还是其他专科机构，最好都要抢先保护气道，以免在不利情况下(如在CT扫描仪或救护车内)紧急进行计划外的气道管理。转运创伤患者时，如果创伤机制、初次检查和二次检查发现的损伤以及初始血流动力学表明气道恶化风险高，那可能就需在转运前行气管插管。
气道管理的指南和流程中没有这方面的内容，而且不是每个需要提前行气管插管的情况都能预测。仔细的临床评估有助于确定是否需提前插管，评估包括脉搏血氧测定(通常还需二氧化碳监测)、生命征、患者的精神和呼吸状态、患者的共存疾病和对急性威胁的反应、以及患者疾病已知的自然病程。若病情恶化很可能会最终威胁到气道，或使插管更加困难，则需及早插管。
评估患者的方法如果患者没有昏迷或濒临死亡，那么急诊科医生可通过3个问题来评估患者：
●有无气道不通畅或无法保护的风险？
●氧合或通气能力是否正在恶化？
●是否需要预先行气管插管(即预期的临床病程如何)？
最迅速的气道通畅性和维持情况检测方法是听患者讲话。清晰连贯地讲话表明气道通畅、气道受到保护，气道不会在短期内发生危险。
若患者不能发音或发音出现变化，则应迅速检查有无上气道梗阻。首先应采取双手托颌法和抬头举颏法，并在有指征时固定颈椎，接着视诊口咽部有无可移除或抽吸的固体或液体物质。视诊和触诊颈部，以判断有无固定性或扩张性包块、喉软骨骨折和骨擦音。喘鸣是提示气道即将闭塞的预兆，出现时需立即行气管插管。如果上述检查方法没有发现问题，但患者仍无法发音和保护气道，则需行气管插管。医生应在气道检查中评估有无困难气道。
氧合和通气状况的评估依据主要是临床表现。低通气、胸壁随呼吸上下起伏不足、激越状态或嗜睡，以及脉搏血氧测定显示血氧饱和度偏低通常就足以证明患者状态。二氧化碳监测可提供关于通气、呼吸状态和疗效的重要信息。
有时即便不符合具体标准，患者的整体病况也可能提示需要气管插管。若患者可能情况不稳定且需在急诊科接受长时间评估或转至其他机构，则应及早接受气道管理。这种预防措施有助于减少在慌乱中为“崩溃”气道插管的风险，使治疗更加稳妥。
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本文编辑：佚名
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