一、心脏骤停与心脏性猝死
（一）基础生命支持
基本步骤可按A、B、C顺序进行，即:
A(airway)：表示通畅气道;
B（breathing）：表示人工呼吸;
C(circulation)：表示人工循环，简称ABC。
〈一〉开通气道方法是：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的示、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道。应清除患者口中的异物和呕吐物，患者义齿松动应取下。
〈二〉人工呼吸开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过10秒。
气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，口对口呼吸不失为一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求，但首先要确保气道通畅。术者用置于患者前额的手的拇指与食指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续2秒以上，确保呼吸时有胸阔起伏。两人进行心肺复苏时，应每5次胸外按压给予一次通气，单人进行心肺复苏则可每15次胸外按压连续给予两次通气，交替进行。上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症。
〈三〉胸外按压
胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症发生。
胸外按压前，亦可先尝试拳击复律。方法是：从20～25cm高度向胸骨中下1/3交界处拳击1～2次，部分患者可瞬即复律。若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续拳击。由于存在使室速恶化为室颤的风险，所以不能用于室速且有脉搏的患者。
（二）进一步生命支持
〈一〉气管内插管
〈二〉电除颤
心脏电除颤是治疗心室颤动最有效的方法，及早采用对存活率影响很大。电除颤可使所有心肌纤维在瞬间同时除极，造成短暂的心脏停搏，使窦房结和房室结得以发放和下传激动，从而恢复窦性心律或有效的心室收缩活动。
电除颤的理想能量尚无定论，但有一点是肯定的，能量越小对心肌的损伤越小。首次电除颤所用能量一般为～J，如无效可改用J，最大不超过J。首次电除颤无效时，可静脉注入利多卡因50～mg或溴苄胺5～10mg/kg，以降低除颤阈，提高再次电除颤成功率。若心室颤动为细颤，可立即静脉注射肾上腺素1mg，使之变为粗颤再行除颤，易于成功。
〈三〉药物治疗
1.给药途径心脏骤停时应及早建立静脉通路，以供输液和给予急救药品。一般宜选择直接通入中心静脉的大静脉，如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内静脉，以便药物尽快起效。静脉通道尚未建立时，也可经气管内注入稀释的肾上腺素、阿托品、利多卡因等，起效速度接近静脉内注射。去甲肾上腺素、碳酸氢钠不能经气管注入。心内注射需中断胸按压及人工呼吸，且可引起气胸、血胸、损伤冠状血管和心肌等并发症，临床已很少使用，仅在开胸心脏按压或其他途径无法注入药物时方可采用。
2.治疗目标与药物选择
（1）改善器官灌注，恢复自主循环肾上腺素兼有α及β受体兴奋作用，适宜于心脏骤停的各种临床类型。α受体兴奋作用是其主要治疗机制，可使全身外周血管收缩（但不引起冠状动脉及脑血管收缩），进而提高主动脉舒张压，增加冠状动脉及脑的血流灌注；β受体兴奋可扩张脑部微血管、改善脑血流，但对心脏的有益效应只有在自主循环恢复后才能得以体现；此外，肾上腺素还可使心室颤动波由细变粗而易于除颤。复苏初始即可静脉推注1mg，必要时每3～5min可重复使用。近年来认为，较大剂量（3～5mg）可提高恢复自主循环的成功率。
（2）降低除颤阈，提高致颤阈
①利多卡因：能减慢兴奋的传导速度，延长动作电位的有效不应期，从而降低心室肌的应激性，提高致颤阈，且很少产生不利的血流动力学影响。适用于心室颤动或室性快速性心律失常。用法：50～mg静脉注射，3～5min可重复给药，最大负荷量不超过3mg/kg。电除颤前可先静脉注射50～mg，有助于降低除颤阈值并减少复跳后心室颤动复发的可能，但偶可导致继发性心脏停搏。静脉注射有效后，以1～4mg/min连续静脉滴注维持；若无效可用溴苄胺或普鲁卡因胺等。
②溴苄胺：能明显提室颤阈值，兼有强心肌收缩力的作用。对于顽固性心室颤动，可用5～10mg/kg静脉注射，继而电除颤。如未能成功，每隔10min追加10mg/kg，至总剂量达30mg/kg。新近回顾性研究发现，溴苄胺有可能导致心-电机械分离和难以纠正的低血压。
③普鲁卡因胺：普鲁卡因胺是治疗顽固性室性心动过速的二线药物，一般用于对利多卡因及溴苄胺无效的心室颤动。普鲁卡因胺每分钟静脉滴注20mg，总量可达17mg/kg。短期大剂量使用可严重抑制心肌功能和降低血压。如发生低血压、QRS波增宽≥50%，应停止使用。
（3）增强窦房结组织的兴奋性，改善传导
①阿托品：能解除迷走神经对心脏的抑制作用而增快心率，改善房室传导。特别适用于迷走神经张力过高和缺血缺氧情况下窦房结对迷走神经影响的敏感性增加时发生的心脏停搏。用法：每次0.5～1mg静脉注射，每3～5min可重复一次，总剂量不宜超过2mg。
②异丙肾上腺素：为β受体阻滞剂，可增加心率和心排出量，但同时增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧；还可扩张外周血管，使心肌与脑的灌注压降低，不利于复苏。现仅用于阿托品无效且不能立即施行心脏起搏治疗的严重心动过缓病人，使用量为2～20ug/min静脉滴注，以心率达60次/分左右为宜。
（4）纠正酸碱平衡及代谢紊乱
心搏、呼吸停止后5～10min内即可发生酸中毒，以呼吸性酸中毒为主，如能迅速建立有效的人工通气，酸中毒大多可缓解。如心肺复苏持续10min后pH仍低于7.2、心脏骤停前已有酸中毒或伴有严重的高钾血症，应在有效通气的前提下使用碳酸氢钠。一般首次量按1mmol/kg静脉注射，以后应根据动脉血气分析结果调整用量或每10min再静脉注射0.5mmol/kg。
过早或大量给予碳酸氢钠可引起高渗状态、高钠血症，加重脑损害，同时钠负荷过重增加心脏负担。碱血症不仅导致低血钾、诱发心律失常，而且可使氧离曲线左移，减少对组织的供氧。碳酸氢钠在体内分解产生的CO2较易通过血脑屏障，使细胞内和脑脊液酸中毒。因此，不合理地使用碳酸氢钠可造成组织缺氧，抑制心肌和脑细胞功能，使心肺复苏更难成功。
〈四〉人工心脏起搏
人工心脏起搏是通过心脏起搏器发放脉冲电刺激，引起心肌兴奋与收缩的治疗方法。心脏骤停时，紧急人工心脏起搏主要用于心室停搏。可供选择的临时人工心脏起搏方法有：①经静脉心内膜起搏；②经皮穿刺心腔内起搏；③体外胸壁心脏起搏。
若心肌广泛严重损伤或泵功能极度衰竭，心脏骤停是其终末表现，任何起搏方式终究无效。如心-电机械分离时，心脏已无机械收缩能力，即使人工心脏起搏也难以奏效。
（三）长程生命支持
1.脑复苏
（1）改善脑灌注可在补充血容量的基础上，适当应用血管活性药物升血压。但长时间血压过高或补液过多可加重脑水肿，必要时宜选择性监测颅内压，使其保持在15mmHg以下。
（2）降温略。
（3）脱水脱水治疗可减轻脑组织水肿和降低颅内压，对神志恢复缓慢或有颅内压增高者，应及时使用20%甘露醇或25%山梨醇。甘露醇用法：静脉滴注1～2g/kg，滴入速度10ml/min；山梨醇用法：次～ml，于20～30min内滴完。必要时每6～8h重复一次。联合使用呋噻米20～40mg或地塞米松5～10mg，有助于避免或减轻渗透性利尿剂所致的反跳现象。应用中需注意防止心脏负担加重或严重脱水。
（4）防治抽搐可用氢麦角碱0.6mg，异丙嗪50mg稀释于5%葡萄糖液ml中静脉滴注，以控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐及降温过程中的寒战反应。亦可用地西泮10mg静脉注射。
（5）其他药物治疗
1）肾上腺糖皮质激素不仅能保护血脑屏障和毛细血管的通透性，防治脑水肿，而且还能稳定细胞膜和溶酶体酶活性，防止细胞自溶与死亡。常用地塞米松5～10mg静脉注射，每4～6小时一次，一般使用3－5天。
2）巴比妥类药物可对脑活动与代谢产生抑制作用，有利于脑复苏。主要用于心肺复苏后的镇静、控制抽搐及预防癫痫发作、降低脑代谢和颅内压。苯巴比妥钠3～5mg/kg静注，继之1～3mg/kg.h静滴。
3）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可解除缺血后血管痉挛，改善脑血流；还可防止再灌注时细胞内钙离子超载所引起的脑细胞损害；同时，通过抑制花生四烯酸代谢，减少前列腺素、血栓素和白三烯的产生，改善微循环。
4）改善脑细胞代谢药物如ATP、辅酶A、脑活素、胞二磷胆碱、细胞色素C及维生素类对脑功能恢复均有帮助。
（6）高压氧治疗略。
2.维护其他器官功能
1.维护循环功能
2.维持呼吸功能
3.防治肾衰竭
4.防治胃肠道出血
二、预激综合征
（一）概念
预激综合征系指室上性激动在下传过程中，通过房室传导副束（旁道），预先激动部分心室肌的一种综合征。
（二）临床表现
预激本身不引起症状。具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为1.8℅，并随年龄增长而增加。其中大约80℅心动过速发作为房室折返性心动过速，15℅～３０℅为心房颤动，５℅为心房扑动。频率过于快速的心动过速（特别是持续发作心房颤动），可恶化为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压。
（三）治疗及预防
若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无须给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。治疗方法包括药物和导管消融术。
预激综合征患者发作正向房室折返性心动过速，可参照房室结内折返性心动过速处理。如迷走神经刺激无效，首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，也可选普罗帕酮。洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者。
预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺或普罗帕酮。应当注意，静注利卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。假如心房颤动的心室率已很快，静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动。
经导管消融旁路作为根治预激综合征室上性心动过速发作应列为首选，其适应证是：①心动过速发作频繁者；②心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快，旁路的前向传导不应期短于２５０ms者；③药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率者。近年来射频消融治疗本病取得极大成功，而且死亡率很低，提供了一个治愈心动过速的途径。射频消融治疗可考虑在极早期应用，已可取代大多数药物治疗或手术治疗。
当尚无条件进行消融治疗者，为了有效预防心动过速的复发，可选用β受体阻滞剂或维拉帕米。普罗帕酮或胺碘酮也可以预防心动过速复发。
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本文编辑：佚名
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