作者丨郑翔翔王泽宇马路遥黄浩斌秦建伟邵永丰
南京医院心脏大血管外科，江苏南京
[摘要]
目的：分析探讨经乳晕三孔胸腔镜手术(triportperiareolarthoracoscopicsurgery,TPTS)的安全性和可行性，及其在治疗成人房间隔缺损中的优势。
方法：回顾性分析年1月至年1月南京医院心脏大血管外科完成的例房间隔缺损修补术患者的临床资料。其中30例患者行TPTS，31例患者行右胸小切口手术(rightminithoracotomy,RMT)。比较两组手术资料及临床结果。
结果：TPTS组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间均略长于RMT组，但两组间无差异。与RMT组相比，TPTS组有着更少的术后24h胸腔引流量(98.6±.2vs.6±.2ml;P=0.)和更短的术后住院时间(6.5±1.5vs8.0±3.7d;P=0.)。术后第7天TPTS组患者的疼痛评分明显低于RMT组(2.82±1.14vs3.56±1.42;P=0.)。TPTS组患者对美容效果的满意度显著高于RMT组(4.68±0.55vs4.22±0.76;P=0.)。术后并发症无差异，两组患者均未发生术后死亡及重大不良事件。
结论：TPTS治疗成人房间隔缺损安全可行。相较于RMT，TPTS疼痛更轻、美容效果更好。
[关键词]心脏微创手术；经乳晕三孔胸腔镜手术；右胸小切口手术；房间隔缺损；先天性心脏病
房间隔缺损(atrialseptaldefect,ASD)是最常见的先天性心脏病之一，可导致右心衰竭和过早死亡。尽管经导管封堵ASD取得了良好的效果，但外科手术在处理大型复杂性ASD方面仍不可替代。微创心脏手术(minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS)是一种安全有效的ASD修复方法，与传统的正中开胸相比，其有着更快的恢复速度和更好的美容效果[1-3]。目前广泛开展的MICS是胸腔镜辅助下经右胸小切口(rightminithoracotomy,RMT)入路。乳晕切口已被引入普胸外科领域的肺切除术，以改善美容效果[4]。我们的目的是报告一种治疗成人ASD的新方式——经乳晕三孔胸腔镜手术(triportperiareolarthoracoscopicsurgery,TPTS)，并与RMT这一常规术式进行对比。
临床资料和分组
本研究经南京医院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。我们回顾性分析了年1月至年1月接受ASD修复的名患者的临床资料。在此期间，对需要合并进行迷宫术、冠脉搭桥术、瓣膜置换术等手术的患者，选用正中开胸的方法同期进行ASD修补。根据医生团队的讨论结果并参考患者的意愿，共有98例患者（年龄14-65岁）采用MICS进行了ASD修补术。其中30例患者采用TPTS，31例患者采用RMT。为比较TPTS组和RMT组患者ASD修复的疗效，两组患者须满足以下标准：(i)不适合经导管关闭的ASD；(ii)超声心动图测量肺动脉收缩压60mmHg；(iii)无右胸腔外科手术史或其他肺部疾病史；(iv)无严重的主动脉或冠状动脉疾病;(v)体重30kg。两组手术均由同一团队完成。患者的术前资料见表1。
手术操作步骤
患者全身麻醉后取仰卧位，右侧胸部抬高20°-30°，单腔气管插管行选择性左侧单肺通气，切口位置已于胸壁表面标出(图1A)。右颈内静脉穿刺置入上腔引流管，游离股动静脉，全身肝素化后进行动静脉插管建立体外循环。对伴有轻至中度二尖瓣或三尖瓣病变的MICS患者，同期行简单手术处理。
经乳晕三孔胸腔镜组右胸壁作3个长约1-2cm的切口以置入手术器械(图1B)。3号孔(1cm)位于腋前线第5肋间，胸腔镜由此孔进入并连接二氧化碳管，以每分钟3升的流速向胸腔灌注二氧化碳。2号孔(1~1.5cm)位于腋前线第3肋间隙，用于插入左手操作的手术器械，如Chitword主动脉阻断钳和左心吸引管。1号孔(2cm)位于乳头-乳晕边缘，切口在3-9点钟方向。女性患者，切开乳腺组织和胸大肌，从第4肋间隙进入胸膜腔。经此口插入右手操作器械，如冷灌管、剪刀和针持等。使用两个软质切口保护套来保护并增加切口大小，以便进行胸内的操作。所有操作均于胸腔镜下进行。于膈神经上方1厘米处，沿上腔静脉向下切开心包。悬吊心包，牵引线从3个孔中牵出并固定。置入上、下腔静脉阻断带，进行体外循环。当体温降至32℃时，通过2号孔置入Chitword主动脉阻断钳，阻断升主动脉。冷灌针从1号孔插入主动脉根部并缝合荷包。未在胸壁上再做其他切口。根据缺损的大小，ASD可直接缝合或用补片缝合(图1C)。对于三尖瓣返流患者，采用Key法缝合或人工三尖瓣环进行瓣膜修复。缝合右心房，开放上、下腔静脉和升主动脉阻断钳，患者复温至37℃，随后停止体外循环并拔管。置入一根肋间导管用于神经阻滞，逐层缝合乳晕入路和手术切口。28号胸腔引流管从3号孔插入以利引流。术后胸部伤口如图1D所示。视频1显示了TPTS修复ASD的简单手术过程。
右胸小切口组：采用RMT入路的患者，于乳缘下作前外侧小切口(4-6cm)，从第四肋间隙进入胸膜腔，以微创撑开器适度撑开肋间隙。直径1cm的摄像头切口位于第四或第五肋间隙。于第三肋间隙置入主动脉阻断钳以阻断主动脉。其他主要步骤与TPTS相同。
疼痛评估和患者满意度
术后疼痛采用数字评分法(NRS)进行评估。NRS评估于术后第4天、第7天进行。两组患者均采用相同的疼痛控制方案。并且，我们于术后第14天调查了患者对美容效果的满意度。5分为优秀，3-4分为良好，0-2分为不满意。关于NRS和患者满意度的调查均由同一名护士进行。
围术期管理
术前，我们采用经胸超声心动图检查ASD的大小和位置。所有患者均进行了肺功能测试以评估呼吸功能，并使用多普勒超声评估股动脉和股静脉的直径。术后，患者在重症监护病房监护并进行机械通气治疗。当血流动力学和自主呼吸稳定后，即终止机械通气。两组患者的术后护理和出院均按相同标准进行。
统计分析
计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验[5]。所有统计检验均为双向检验。p0.05为差异有统计学意义。采用SPSS21.0软件进行统计学分析。
两组患者均顺利完成手术，无中转正中开胸患者。如表2所示，无院内死亡、中风、逆行性主动脉夹层、腿部缺血或出血需再次手术者。随访12.2±10.9个月(3—36个月)，经胸超声心动图未见残余分流征象。TPTS组手术总时间、CPB时间、主动脉阻断时间均略长于RMT组，但两组差异无统计学意义。与RMT组相比，TPTS组有着更少的24h胸腔引流量(98.6±vs.6±.2ml;P=0.)和更短的术后住院时间(6.5±1.5vs8.0±3.7天;P=0.)。两组患者并发症的发生率无统计学差异。术后第7天TPTS组的NRS评分显著低于RMT组(2.82±1.14vs3.56±1.42;P=0.)；TPTS组患者对美容结果的满意度显著高于RMT组(4.68±0.55vs4.22±0.76;P=0.)(表3)。
与传统的正中开胸术相比，MICS可以有效减少创伤和失血、缩短住院时间并拥有良好的美容效果。MICS修补ASD的方法包括3孔胸腔镜手术、胸腔镜辅助RMT和机器人辅助手术[6-8]。有报道称，与RMT相比，全胸腔镜技术有很好的治疗效果[9-11]。最近，同样具有小切口和良好美容效果的全胸腔镜下经乳晕切口手术，已被用于治疗二尖瓣病变和一些其他的心脏疾病[12-14]。然而，能否采用这种方法取决于乳晕的大小，通常在男性患者和亚洲小乳房女性患者中应用受限。本研究中描述的TPTS结合了3孔技术，其应用不受性别、乳房形状或大小的限制。使用3孔胸腔镜技术有着更小的切口和更少的创伤。与单孔手术相比，该方法通过独立不同的操作孔维持器械之间的适当角度(图1B和C)，使得术者在胸腔内操作更为容易，且避免压迫肋间神经。对于复杂的房间隔修复，胸腔镜也可以在2号口和3号口之间切换，以提供良好的术中视野。
与RMT组相比，TPTS组的手术时间和并发症均未见增加。结果显示，TPTS组24h胸腔引流量减少、术后住院时间缩短，这可能与较小的切口和较轻的神经血管损伤有关。术后第7天TPTS组的NRS评分明显低于RMT组，这种差异可能是因为切口位置更靠内侧，避免了外侧肋间神经丛的损伤（通常更靠外侧的切口更易损伤外侧肋间神经丛）。RMT组在肋骨之间置入牵开器，可能会对胸壁造成挤压并损伤肋间神经丛[15]。在随访期间，TPTS组患者满意度评分高于RMT组患者。图2显示了TPTS组患者术后的美容效果——右侧胸部仅留下3处小于2cm的短疤痕：2处位于腋下，瘢痕不明显；1处位于乳晕周围，瘢痕几乎不可见。与RMT相比，TPTS有着更短的切口和更好的美容效果。
经乳晕入路不适用于乳腺未完全发育、处于哺乳期或有乳腺结节的女性[16]。因此，我们只对40岁以上的女性进行了经乳晕三孔胸腔镜手术。尽管在本研究中TPTS组切口感染患者未见增加，但有报道称，经乳晕切口存在感染风险增加的缺点[17]。股动脉或股静脉内径较小而不易置管的患儿同样不适用于这种手术方式。
综上所述，TPTS治疗成人ASD是安全可行的。与RMT相比，TPTS可以使患者疼痛更轻并带来更好的美容效果。
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