《创伤与急危重病医学》年9月第4卷第5期：-.
·综述·
肋骨骨折临床治疗研究进展
李扬1，杨异2，吴伟铭2，何伟伟2，郭翔2，赵天成2
DOI∶10./j.issn.-..05.17
作者单位：
1．苏州大学医学部,江苏苏州 ;
2．上海市交通医院胸外科,上海
关键词:胸部创伤; 肋骨骨折; 保守治疗; 手术治疗
Keywords:Thoracictrauma;Ribfracture;Conservativetreatment;Operativetreatment
肋骨骨折在胸部创伤中较为常见,占胸部创伤的55%[1]。其常见的致伤原因为交通伤、坠落伤、挤压伤、直接暴力伤等。连枷胸是较为严重的肋骨骨折类型,在胸部钝性伤中占10%~15%,病死率为16%~20%[2]。肋骨骨折的治疗可分为保守治疗和手术治疗。大多数肋骨骨折患者可以通过非手术治疗获得痊愈。本文对两种肋骨骨折治疗方法的优缺点以及手术内固定治疗的研究进展综述如下。
1 致伤机制
肋骨骨折多为直接暴力或间接暴力所致。直接暴力常造成胸壁着力点处骨折。骨折断端向内凹陷错位,不同程度地损伤肋间血管、神经、胸膜、肺组织等。其常发生于第4~8肋。近年来,由于骨折严重程度的增加,第1~3肋骨折也随之增加,多数合并肩胛骨及锁骨骨折。低位肋骨骨折常合并腹腔脏器损伤。间接暴力为胸壁受挤压后肋骨过度弯曲而折断,多发生在肋骨中段,骨折断端常向外移位。枪弹伤所致的骨折,常为粉碎性骨折。
2 诊断方法
肋骨骨折的诊断需结合其外伤史,局部胸壁压痛等及影像学检查。常见的影像学检查为X线及胸部CT。胸部正位片及肋骨的切线位片作为常规检查,可以了解骨折情况和胸腔脏器损伤,但受曝光程度、体位、血气胸等干扰较大,存在一定的漏诊率。胸部正位片及肋骨切线位片检出率可达89．8%~90．4%,胸部正位片加患侧肋骨多轴位点片检出率达93．7%~94．7%,三者联合诊断检出率可达96．8%[3]。Livingston等[4]研究表明,胸部CT能更准确地发现肋骨骨折的数量、部位及胸内脏器损伤,降低患者病死率。Cho[5]等认为,对于某些隐匿性骨折,通过冠状位CT扫描及多维重建可提高检出率。对于初次CT检查为阴性的漏诊患者,随
访时,通过CT检查或骨扫描可以有阳性表现。
3 治疗方法
3．1 保守治疗
对于无明显错位的肋骨骨折多采用控制补液、镇痛、适当外固定、呼吸机辅助呼吸等保守治疗方法。
3．1．1 镇痛 肋骨骨折疼痛剧烈,影响患者咳痰和呼吸功能,增加肺部感染机率,影响患者恢复。肋骨骨折患者应常规予以止痛治疗。常见的镇痛方法有口服镇痛剂、静脉持续镇痛、肋间神经阻滞、硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞以及胸膜间阻滞等。对于骨折断端无明显移位、胸壁较为稳定的患者,系统性止痛能取得良好疗效;对于骨折移位明显,压迫肋间神经者。Ho等[6]认为,肋间神经阻滞、硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞各有优缺点,但该学者更倾向于椎旁神经阻滞。Davies等[7]研究表明,持续胸椎旁阻滞镇痛效果与持续硬膜外镇痛效果相仿,但低
血压、呕吐、尿潴留等并发症发生率明显低于后者。
3．1．2 外固定 外固定用于治疗多发肋骨骨折或连枷胸,可减少疼痛,纠正反常呼吸,包括胸壁简单外固定和外牵引固定术。前者主要有多头胸带、弹性胸带、记忆金属胸部护板等,前两种应用较为广泛,多适用于骨折较轻或应急使用。对于胸壁软化塌陷、反常呼吸较明显的患者,易增加对肺的压迫,导致肺不张、肺炎等。相对于前两者,记忆金属胸部护板(Chrisofix)的固定效果更优。Liu等[8]认为,与传统固定方法比较,记忆金属胸部护板治疗多发肋骨骨折操作简单、局部固定稳定,有效地减少疼痛及肺部并发症的发生。但金属胸部护板仍存在局限性。其适用于肋骨骨折根数较少的患者,后肋骨折及胸部丰满的患者及女性近乳房处骨折不适用,且固定范围有限、费用相对较高。有创外牵引固定术有4种基本形式:巾钳重力悬吊牵引法,胸壁外固定牵引架法,有机玻璃胸壁外固定法,皮下肋骨骨折支撑法。在进行外固定牵引时,巾钳或钢丝固定需要注意操作,以免损伤肋间神经、血管和肺。此类方法固定稳定性差,患者需长期卧床,增加患者肺部并发症及其他并发症的发生率。
3．1．3 呼吸机辅助通气 机械通气可有效缓解反常呼吸、肺挫伤造成的呼吸衰竭,促进肺复张。但是,长期使用可增加呼吸机相关感染、呼吸机依赖、脱机困难等并发症。应积极采用外固定或内固定消除反常呼吸,恢复胸壁稳定性,纠正低氧血症,及时撤除呼吸机。
3．2 手术治疗
肋骨骨折的手术适应证一直存在较大争议[9-10]。
3．2．1 手术指征 连枷胸是肋骨骨折一种特殊类型,可造成局部浮动胸壁,反常呼吸运动,严重影响呼吸循环功能。有研究表明,手术内固定治疗连枷胸在胸壁畸形发生率、ICU住院时间、疼痛、机械通气时间、呼吸道相关并发症、脓毒症发生率等方面均低于保守治疗[11-13]。对于非连枷胸的多发肋骨骨折患者是否需要手术,尚无统一意见。Nirula等[14]认为,肋骨骨折内固定治疗的适应证:(1)连枷胸形成反常呼吸;(2)骨折断端移位明显或1根多处、粉碎性骨折,合并神经血管损伤;(3)大量血气胸;(4)需要开胸探查者;(5)机械通气治疗效果不佳或无法脱机;(6)对外观要求高且经济条件允许。有研究表明,手术治疗多发肋骨骨折对呼吸道并发症、监护时间、住院时间、疼痛程度及持续时间、肺通气功能的影响方面均优于保守治疗[15-17]。
3．2．2 手术时机 胸部创伤患者多合并不同程度的肺挫伤,其在伤后48~72h内渗出达到高峰,影响呼吸功能,增加肺部并发症发生率,增加机械通气时间。Rotondo等[18]提出了经典的损伤控制理论,即初期简化手术—ICU复苏—修复重建,同时针对胸部创伤提出早期手术-后期生理复苏理论。有研究表明,肋骨骨折早期固定和晚期固定以72h为界,早期手术较晚期手术失血量、术后第5天c-反应蛋白(CRP)、胸部并发症发生率均降低[19]。
3．2．3 手术方式 肋骨骨折手术方式与其使用的材料密切相关。近年来,有学者提出微创肋骨骨折内固定,在不离端背阔肌的前提下经听诊三角游离至胸廓表面,可行第4~8后肋骨折内固定[20]。其优点是手术创伤小,避免损伤胸背部肌肉和肩关节活动障碍。但是,手术操作范围较小,难度大,有一定的局限性。
3．3 固定材料
3．3．1 镍钛合金记忆环抱器 镍钛合金记忆环抱器是一种对温度具有记忆功能的新型材料,低温下可伸展变形,体温下自动恢复原状。其产生的抗弯力能满足肋骨内固定的要求。此外,镍钛合金无须二次手术取出,有良好的组织相容性,较强的抗腐蚀性,较少发生免疫排斥反应,并且不影响磁共振检查。由于其形态具有可塑性,使手术操作简单方便,有效地减少了手术时间;固定时无须剥离骨膜,降低了术后骨愈合不良的发生率等。与以往使用的克氏针、钢丝等内固定材料比较,记忆合金不伤及骨髓,减少了对周围组织的损伤。其利用爪型多点环抱器所产生的握持力维持骨折断端稳定,术后不易发生骨折移位[21]。有研究表明,与可吸收固位钉比较,镍钛合金记忆环抱器可减少患者手术及住院时间[2]。
3．3．2 纯钛爪型接骨板 纯钛爪型接骨板强度较高,有良好的组织相容性,无须二次手术取出。其优点与镍钛合金记忆环抱器相似,但固定及取出时需要特殊工具,操作时需要较大空间[23]。对第3~5后肋骨折,由于有肩胛骨覆盖,操作难度较大。
3．2．3 肋骨锁定板及髓内板 肋骨锁定板及髓内板类似于骨科使用的内固定器材。其模拟肋骨的自然弯曲弧度和扭转,使用时无须剥离骨膜保证血供,配合锁定钉,跨骨折断端固定。髓内板依据其厚度不同可分为3种不同规格,分别为3mm、4mm、5mm。其使用方法类似髓内钉,从骨折一端入髓腔,通过骨折断端嵌入另一端,并使用锁定钉加以固定。肋骨锁定板及髓内板在国外使用较多
且疗效较好[24]。但需要二次手术取出及较大手术操作空间,创面较大。
3．2．4 可吸收固位钉 在可吸收内固定材料中刚子使用较为常见。其抗弯曲强度略高于人体皮质骨,3~5年完全降解,有效支撑时间8~10个月,无需二次手术取出,分解过程中可刺激骨折愈合。有研究表明,可吸收固位钉手术治疗与保守治疗比较,能有效缓解患者胸痛,降低肺部并发症的发生率[25]。但在临床应用中也存在一定的不足,其内固定的稳定性较镍钛合金环抱器及纯钛爪形接骨板稍差,对于骨折断端楔形或粉碎性骨折,刚子通常无法固定牢靠。此外,有文献报道,蚕丝纤维及涤纶补片通常联合可吸收肋骨钉,应用于肋骨骨折内固定,可增加固定稳定性[26]。
3．2．5 同种异体冻干骨 同种异体冻干骨属于生物材料,与人体骨组织化学成分和孔隙结构相同。手术方法是通过复位附着骨折断端后,将1~2根同
种异体冻干骨平行放置于肋骨两侧,双7号丝线“8”字缝合固定。有研究表明,其手术疗效良好,术后复查未见骨折脱离移位,无明显并发症[27]。其优点与可吸收固位钉相似。
肋骨骨折发病率高,需要结合多种影像学方法提高确诊率,针对病情进行个体化治疗。多数轻症
患者可通过保守治疗取得良好疗效;病情较重的患者,如连枷胸,可通过手术进行治疗。手术治疗在减少呼吸机使用和住院时间,降低肺部并发症发生率等方面已得到广泛认可。对于手术时机的选择,也有学者提出了早期手术内固定更有助于患者恢复。内固定材料的使用可针对患者情况,适当选择。目前,微创肋骨骨折内固定手术尚存在不足,仍需要不断探索和改进,包括手术路径和器械的选择,期待未来在尽可能减小创伤的情况下,取得更满意的预后。
参考文献（略）
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