薛月川黄立翻译马新华校对
重症监护病房（ICU）中的重症患者需要进行紧急和复杂的干预，使得他们接受的药物数量是普通医疗病房的两倍。阿片类药物一直是ICU疼痛控制和镇静的主要支柱，尽管存在严重的不良后果。长期使用阿片类药物会导致耐受性（即对阿片类药物的作用的敏感性降低，这可能导致需要更高和更频繁的剂量以达到相同的镇痛作用），身体依赖和阿片类药物戒断症状并可能导致后期慢性疼痛的发展和阿片类药物诱导的痛觉过敏。在所有类型的危重疾病中都可以看到阿片类药物的耐受性;然而，对于严重创伤（例如烧伤）的患者，需要长时间机械通气的患者以及儿科患者，这种程度似乎有所夸大。耐受性的发展部分是由于控制这些重症患者疼痛所需的大剂量药物。然而，在内科ICU和外科ICU患者中观察到炎症反应在阿片类药物耐受性中起重要作用。本综述描述了ICU患者阿片类药物治疗的适应症，短期和长期使用期间的阿片类药物信号转导，炎症和阿片类药物介导的先天免疫反应在耐受中的作用，以及阿片类药物耐受的现有和潜在缓解策略。镇痛-抗焦虑药物是镇痛的辅助药物，不属于本综述讨论范围。
组织和脊髓对损伤的反应
ICU中，大多数患者具有某种形式的组织损伤引起的局部甚至常常是全身炎症反应。这些响应启动事件的级联，包括促炎物质和脊髓活化释放的?甲基d天冬氨酸（NMDA）受体（图1）。同样地，内源性镇痛机制也变得可操作。在神经中枢，抑制性阿片类药物，5-羟色胺能和去甲肾上腺素能通路激活，可以减少伤害感受。在损伤部位释放的白细胞分泌内源性阿片肽，与损伤诱导的阿片受体相互作用，介导阿片受体沿神经末梢上调并减轻疼痛。然而，通过甘氨酸和γ-氨基丁酸受体的损伤诱导的对疼痛的抑制控制的减少增强了中枢敏化作用。这些局部和中枢变化导致痛觉过敏(对针刺等疼痛刺激的过度反应)和痛觉异常(对非疼痛刺激(如触摸)的疼痛反应)。这些变化与身体在伤害感受期间产生基本警告标志和戒断反应的需要一致。
阿片类药物使用的指征和镇痛不足的后果
严重的疾病通常伴随着中度至重度疼痛，通常令人痛苦并且经常被忽视。潜在的疾病或手术，穿透侵入性导管或导管的放置以及其他常规重症监护程序是公认的疼痛来源。患者在ICU因为气管插管，镇静，神经肌肉阻滞剂，精神状态改变，物理限制和其他疾病相关并发症的综合影响往往不能告知他们的痛苦。因此，护理人员必须通过使用经验证可在ICU中使用的标准化疼痛评估工具来可靠地评估疼痛严重程度。尽管阿片类药物是中度至重度疼痛的主要药物治疗方法，但仍有许多其他适用于阿片类药物的适应症，包括镇静剂（补充附录中的表S1，可在NEJM.org上查阅本文全文）。镇痛-首次镇静（也称为镇痛）是一种治疗疼痛和不适的策略，在镇静剂如苯二氮卓类药物之前，首先依赖镇痛剂。与镇痛-镇静联合治疗方案相比，镇痛-首次镇静可以改善预后，包括呼吸机天数减少，并已被推荐用于ICU的临床实践指南。
未缓解的疼痛影响生理和心理功能，并且与短期和长期后果相关，其中大多数是由于儿茶酚胺，糖皮质激素和抗利尿激素释放引起的应激反应的恶化。下丘脑-垂体-肾上腺轴和肾素-血管紧张素-醛固酮轴的应激激活可导致液体潴留，全身水肿和高血压。应激的其他不良后果包括组织氧合受损，伤口愈合和免疫力;增加心肌和总氧消耗和肌肉分解代谢;和神经炎症的启动。未缓解的疼痛具有心理后果，包括焦虑，抑郁，睡眠障碍和士气低落，并且是后续创伤后应激障碍的风险因素。患者和家属都认为疼痛是他们在ICU期间和出院后最有压力的经历。一些患者，特别是接受过大手术的患者，在ICU出院后持续疼痛，导致生活质量下降。持续性疼痛发生的危险因素是：控制不良，高强度，急性疼痛;术前疼痛或焦虑;长期使用阿片类药物;一个相对较长的ICU住院时间;和大手术。
阿片类药物治疗的副作用
阿片类药物治疗的副作用分为外周（例如便秘，尿潴留和支气管痉挛）或中枢（例如，呼吸抑制，低血压，恶心，躯干僵硬和咳嗽抑制）。阿片类药物引起的血管舒张和低血压可以增加创伤后的液体需求。相反，疾病-焦虑和疼痛引起的血管舒张在高血压中是有益的。呼吸和咳嗽抑制作用在ICU设置中也是有益的（补充附录中的表S1）。经常被忽视的其他有害作用包括通过神经内分泌途径的不适当的免疫调节或通过免疫细胞上存在的受体的直接作用。阿片类药物损害免疫功能，这在ICU中癌症患者的护理期间引起了人们的白癜风医院在线诊室白癜风医院郑州哪家好
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.sohjm.com//kcywh/11970.html