北京哪个医院可彻底治愈白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/第12章胸部外伤第一节胸外伤概论胸外伤约占外伤死亡率的10%,但只有15%的胸部穿透伤患者需要开胸手术治疗。在户外环境下,胸部钝挫伤通常由于摔伤或直接暴力伤引起。穿透伤多由刀伤或摔倒后被刺伤引起。若胸外伤引起活动性出血、气道阻塞、张力性气胸、连枷胸或心脏压塞,可危及生命。一、解剖概述胸廓由胸骨、胸椎和左右各12条肋骨组成。胸骨柄与胸骨体之间形成胸骨角,为计算肋骨的重要标志。第1~7肋骨后连于胸椎,前连于胸骨。第8~10肋骨,向前形成肋弓。第11~12肋骨,不连于胸骨,是浮肋。呼吸运动时肋骨随着上下移动。肋骨骨膜与壁层胸膜都有丰富的感觉神经分布,故肋骨骨折常引起剧烈的胸痛,以至伤员不敢做深呼吸和咳嗽,从而引起一系列并发症。肋间神经大部沿上肋之下缘行走,在肋间内所处位置比动脉低,由上向下的排列为神经、动脉和静脉,行肋间神经封闭时,应靠近肋下缘注药而做胸腔穿刺时,应靠近肋骨的上缘。胸膜有脏层和壁层之分。脏层包裹于肺叶表面并深入叶间裂,壁层覆盖胸廓内面、膈和纵隔,在肺门处与脏层胸膜相连。两层胸膜之间为密封的间隙,称为胸膜腔。胸膜腔内含有少量浆液,具有润滑作用,可减少呼吸时两层胸膜的摩擦。当有气胸、液胸时,两层胸膜分离。二、体格检查在户外环境下,全面的体格检查对现场诊断和治疗极为重要,包括视诊、触诊、叩诊和听诊。一般先检查前胸部和两侧胸部,然后再检查后背部。1.视诊正常情况下,双侧呼吸运动对称,呼吸频率为16~18/min,呼吸节律是均匀而整齐的。呼吸频率超过20/min,称为呼吸过速,见于发热、疼痛等;低于12/min,称为呼吸过缓,见于麻醉剂过量或颅内高压。病理状态下,呼吸节律可出现变化,潮式呼吸表现为由浅慢逐渐变为深快,然后由深快变为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又出现上述变化的周期性呼吸。见于药物引起的呼吸抑制、大脑损伤等。抑制性呼吸表现为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断,呼吸运动短暂的受到抑制,见于急性胸膜炎、肋骨骨折和胸部严重外伤等。一侧胸廓隆起、肋间隙增宽见于气胸、血胸等。胸壁有挫伤,提示可能有骨骼或内脏损伤连枷胸可引起胸壁反常呼吸运动。一侧胸外伤患者出现心动过速或低血压伴有静脉扩张,提示回心血量不足,这是由胸腔内或心包内压力增高引起,见于张力性气胸或心脏压塞患者。胸骨严重挫伤可能伴有胸骨骨折或心脏挫伤。上呼吸道部分阻塞患者,气流不能顺利进入肺,故吸气时呼吸肌收缩,吸气时间延长,称为吸气性呼吸困难,引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷,称为“三凹征”;下呼吸道阻塞时,因气流呼出不畅,呼气需要用力,引起肋间隙膨隆,称为呼气性呼吸困难2.触诊可从外侧开始,向中间达胸骨。可检查胸廓的扩张度和语音震颤。检查扩张度时,检查者两手拇指放在两侧肋缘,手掌和伸开的手指置于前侧胸壁,嘱患者做深呼吸运动,比较两手的动度是否一致。一侧扩张度减弱,见于大量胸腔积液、气胸和肺不张等。检查语音震颤时,检查者将左右手掌面放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱患者用同样强度重复发出“yi”长音,注意有无增强或减弱。语音震颤减弱见于肺气肿、大量胸腔积液或气胸、肺不张等;语音增强见于肺炎、肺脓肿等。触诊时仔细检查每一根肋骨,肋骨表面压痛点提示可能有肋骨骨折,触诊有时可发现骨折错位。3.叩诊可分直接叩诊法和间接叩诊法检查者手指并拢用指尖对胸壁进行叩击,为直接叩诊法;检查者左手中指的第一和第二节作为叩诊板,置于欲叩诊的部位上,右手的中指指端作为叩诊锤,以垂直的方向叩击于左手中指上,为间接叩诊法。正常胸部叩诊音为清音,如出现浊音、实音或过清音、鼓音,则为异常叩诊音,提示肺、胸膜或胸壁存在病理改变。叩诊呈浊音或实音的病变包括:能使肺泡含气量减少的病变,如肺炎、肺不张、肺水肿等;肺内不含气的病变,如肺肿瘤以及胸腔积液、胸膜肥厚等病变。使肺张力减弱而含气量增加的病变,如肺气肿等,叩诊呈过清音;气胸时,叩诊呈鼓音。4.听诊一般由肺尖部开始,自上而下、左右对称进行对比,分别检查前胸部、侧胸部和背部。进入肺泡内的空气流量减少或流速减慢可引起肺泡呼吸音减弱或消失,见于胸廓活动受限,如胸痛;肺膨胀不全,如气胸、胸腔积液等。进入肺泡内的空气流量增加或流速加快可引起肺泡呼吸音增强,见于呼吸增快,如运动、发热等。啰音可分为湿啰音和干啰音。湿啰音是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、血液、黏液等,形成水泡破裂所产生的声音。干啰音是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音,见于支气管平滑肌痉挛、宫腔异物阻塞、呼吸道分泌物增加等。如果没有听诊器,简单的方法是可用卷起的纸板或纸完成胸部听诊。把纸筒置于胸壁上,通过气流传声的纸筒可以加强呼吸声音。三、胸外伤分类根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通,胸外伤可分为开放性胸部外伤和闭合性胸部外伤。根据暴力性质不同,可分为钝性伤和穿透伤。钝性伤多由减速性、挤压性、撞击性暴力所致,多有肋骨骨折,常合并部位损伤,如肺挫伤、心脏挫伤等,多数不需要开胸手术治疗;穿透伤多由锐性暴力所致,可导致进行性出血,多数病人需要开胸手术治疗。四、胸外伤的户外紧急处理胸外伤患者大多数经一般处理可以顺利恢复,需要急诊手术处理的有1/3左右。处理原则包括:维持呼吸通畅、给氧、控制出血、镇痛、固定骨折并及时转运。以下几种情况须行紧急处理:1.胸腔内活动性出血胸壁血管,如胸廓内动脉或肋间动脉破裂出血,因其压力较高,不易自行停止,常需开胸手术止血。2.张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流3.开放性气胸应迅速包扎,封闭伤口。4.肺较广泛裂伤与大咯血有较大量咯血,肺内形成血肿或有大量血液、血块阻塞支气管,患者呼吸困难,极度缺氧,应早期开胸缝合破裂肺组织,摘除异物。第二节胸骨骨折和肋骨骨折一、胸骨骨折大多由强大的暴力所引致,可伴有肋骨骨折,产生胸廓反常呼吸运动;也可由前胸部直接的撞击引起,例如急刹车时汽车方向盘挤伤。大多为横断骨折,常发生于体部或柄体交界部,一般不易引起错位,骨折严重时胸骨可向前或向后移位。查体骨折局部压痛非常明显,触诊发现局部隆起畸形,有骨擦音,咳嗽及深吸气时疼痛加重。侧位胸部Ⅹ线摄片可明确诊断。可伴随胸内脏器的损伤,例如心脏挫伤或出血。若骨折无明显移位,可卧床休息及止痛药治疗,3~4周即可愈合。若骨折有明显移位,待伤情稳定后尽早行骨折复位和固定。可用闭式复位,若闭式复位失败可行开放复位,不锈钢丝固定。二、单处肋骨骨折上胸部第1~3肋骨由于受肩部前有锁骨后有肩胛骨的保护作用,一般不易引起骨折。下胸部10~12肋骨除直接暴力作用下,很少骨折,这是因为肋骨前端游离易缓冲外力之故。大多数肋骨骨折发生在4~9肋骨,可由暴力直接施加于肋骨,使肋骨向内弯曲而折断,也可由胸部前后受挤压,使肋骨受间接暴力向外弯曲而折断。骨折后,断端可向内移位刺破胸膜和肺组织,产生气胸和血胸;也可刺破助间血管,产生血胸。第8~10肋骨骨折常合并肝、脾、膈肌的破裂,应仔细检查排除腹腔内出血患者出现剧烈疼痛,尤其是深呼吸或咳嗽时疼痛加重。不但骨折局部疼痛,还可沿肋间神经放射。伤员常常以尽量减少呼吸幅度以来达到减轻疼痛的目的。查体受伤部位有时可见肿胀,有压痛、胸廓挤压征阳性。在户外环境下,治疗的重点是控制疼痛和固定胸廓。如果口服镇痛药镇痛效果不显著,可用肌内注射止痛或肋间神经封闭。固定胸廓可用多带条胸带固定。另外,鼓励患者咳嗽、咳痰,减少呼吸系统并发症。三、多根多处肋骨骨折及连枷胸多根多处肋骨骨折可使胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突,称为连枷胸。多发生于年龄较大伤员,胸部前面挤撞伤导致助骨后端的多条骨折常合并血胸。患者表现为胸痛,不敢深呼吸和做咳嗽动作容易造成分泌物的潴留形成肺炎和肺不张。多根多处肋骨骨折的治疗主要是镇痛,防止骨折处的异常活动,预防肺继发感染。有气胸应抽气或引流,胸廓中下部多条肋骨骨折,可用胸带固定,固定后肋骨骨折处相对稳定,疼痛减轻,一般2~3周疼痛缓解即解除,在固定期鼓励伤员排痰。连枷胸的诊断:多根多处肋骨骨折造成胸壁不稳定、软化。平静呼吸时,反常呼吸可不出现;伤员做深呼吸,软化区吸气时内陷,呼气时外突,即可做出早期诊断。患者可出现胸廓畸形、隆起、骨擦音、胸壁有凹陷、皮下淤血和皮下气肿的表现。严重连枷胸患者,伤后即刻出现呼吸困难和呼吸功能不全。软化胸壁面积较小时,有轻微反常呼吸,一般处理后,不会出现呼吸功能不全;对胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸患者,可以用手掌或沙袋轻压,控制胸壁浮动。棉垫加宽胶布固定胸壁,但胶布不宜过紧以免肋骨折断端嵌入胸腔内损伤肺脏造成血气胸和限制呼吸运动。患者卧于胸壁有反常呼吸一侧,暂时控制反常呼吸活动。现场处理后,医院,行肋骨及胸骨牵引,消除胸壁反常呼吸运动;对不能有效排痰或呼吸衰竭者,可行气管切开,必要时行呼吸机支持治疗。第三节气胸胸膜腔内积气称为气胸。根据胸膜腔是否与外界相通,气胸可分为闭合性气胸和开放性气胸。根据气胸对伤员呼吸循环生理的危害程度和胸内压力不同,闭合性气胸可分为单纯性气胸和张力性气胸两类。根据肺受压的程度,可分为少量气胸(肺压缩30%)、中等量气胸(肺压缩30%~60%)和大量气胸(肺压缩超过60%)。若受伤的肺漏气量小且发展缓慢,胸内压破坏不明显,对呼吸循环影响较小,或虽有较大量气胸,但经胸腔穿刺抽气后肺很快复张,称之为单纯性气胸。若肺组织或支气管破裂,破口周围的组织呈单向活瓣状,空气能进入胸膜腔,但不能排出去,造成胸腔内压不断增加,严重影响呼吸循环,称之张力性气胸。一、闭合性气胸多数闭合性气胸是肋骨骨折端刺破肺组织所致,少数气胸见于气管、支气管损伤,或食管破裂或肺大疱破裂。其发生机制为胸部受伤瞬间,声门紧闭,支气管内压升高,当压力超过肺组织承受力时,可发生支气管或肺泡破裂,产生闭合性气胸。气胸可使肺呼吸面积减少,通气血流比率失调;伤侧胸内压力增高,可使纵隔向健侧移位。根据胸膜腔积气的量和速度,轻者可无症状,患者能忍受而无明显呼吸困难,重者可有明显呼吸困难。患者诉胸闷、胸痛,活动受限,大量气胸时则表现较明显的呼吸困难。体检可见伤侧呼吸活动减弱,气管向健侧移位,伤侧叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,并可出现皮下气肿。可根据受伤史、临床表现和体检可以做出初步诊断,确定诊断必须依靠胸部X线检查。少量气胸可自行吸收,无需特殊治疗,但应密切观察,防止发展为大量气胸。中等量或大量气胸则应行胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流术。二、开放性气胸胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通,外界空气随呼吸自由进出胸膜腔,称为开放性气胸。开放性气胸可使伤侧胸膜腔负压消失,肺被压缩而萎陷;还可使纵隔移位,健侧肺扩张受限。由于胸膜腔与外界相同,由吸气和呼气引起的纵隔扑动,还可影响静脉回心血流和循环功能。开放性气胸患者常有一种生命垂危感,呼吸困难、发绀。在呼吸时有空气进出伤口,有时可闻及特殊响声。伤侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线示伤侧气胸存在即可诊断。所有开放性气胸,一经确诊,必须及时急救治疗原则是立即封闭胸壁伤口,使开放性气胸变为闭合性气胸。在户外,可采用无菌棉垫、纱布封闭伤口,然后穿刺胸膜腔抽气减压,或放置胸腔闭式引流管。三、张力性气胸发生张力性气胸时,胸内压急剧上升,导致胸膜腔内压力高于大气压,伤侧肺完全萎缩,纵隔显著向对侧移位,健侧肺受压,静脉回流障碍,结果造成更严重的缺氧。高于大气压的胸内压,还可使气体经破裂口处,进入纵隔或胸壁软组织,形成纵隔气肿或皮下气肿。患者出现明显的呼吸困难,躁动不安,意识障碍,甚至因严重缺氧而昏迷。体检可发现血压降低,心率增快,呼吸增快,鼻翼扇动和三凹征阳性,可出现颈静脉怒张。常伴有皮下气肿,并呈进行性加重,先发生在伤侧胸部,逐渐扩展到颈部、头面部、腹部和阴囊,严重者上、下肢体也可出现皮下气肿。气管显著向健侧移位,伤侧肋间隙增宽,胸壁饱满,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。胸腔穿刺有高压气体外推针芯。根据受伤史、临床表现和体征,诊断一般较容易。胸部Ⅹ线检查见伤侧肺完全被压缩,纵隔向对侧移位,膈肌平坦,肋间隙增宽。治疗的基本目标就是减压,而且越迅速越好在户外环境下,可用粗针头穿刺胸膜腔减压,外接单向活瓣装置。选择锁骨中线第2肋间,即第3肋骨上缘,作为穿刺点。置入大号静脉穿刺针或其他尖锐的器具,如果穿到肋骨上,可稍微向上移动,达到肋骨上缘,这样可防止损伤位于每根肋骨下缘的肋间动脉。胸壁厚度因脂肪和肌肉而有个体差异,一般厚4~6cm。进入胸膜腔后,可看到气体溢出。可作为胸腔穿刺的器具有:大号静脉穿刺针气管内插管,单向活瓣的制作方法(图12-1)。放置胸腔引流管,持续引流胸腔气体是治疗张力性气胸的根本措施。引流管宜弹性较好的胶皮管,经锁骨中线外第2肋间置入,连接水封瓶,使大量气体得以逸出。急性张力性气胸不可一次将胸内气体排尽,在排气中间,宜做短暂夹管,防止短时间内大量排气造成纵隔摆动或复胀性肺水肿。经胸腔闭式引流肺得以复张,肺膨胀后与胸壁产生粘连而闭合肺裂口,加速肺损伤的愈合。如经胸腔闭式引流后肺仍不复张或有持续大量漏气,应考虑有严重肺组织裂伤、肺大疱或支气管破裂可能,应尽早开胸探查,进行修补肺组织裂伤,或行支气管重建术。第四节血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸膜腔积血可来自损伤的肺组织,或肋间血管破裂出血,如果心脏、大血管出血,出血量多而急,患者常发生失血性休克而死亡。血胸发生后,患者血容量减少,而出现不同程度的休克表现;积血还可压迫肺组织,使肺萎陷,并使纵隔推向健侧。影响呼吸和循环功能。由于膈肌、心脏、肺脏的运动有去纤维蛋白作用,因此胸膜腔内积血一般不出现凝血块,只有当出血速度快,出血量大时,才会发生凝血。临床表现主要取决于胸膜腔出血量和出血速度。小量血胸(ml以下),对呼吸、循环影响较小,患者可无明显症状,仅在胸部X线检查时发现有血胸存在;中量(~m1)和大量血胸(m1以上),患者出现不同程度的低血容量休克症状,例如面色苍白、口渴、脉搏细弱而快、四肢厥冷、血压下降、尿量减少或无尿。同时,由于伤侧肺被压缩,纵隔向对侧移位,健侧肺亦受压,造成严重通气不足,患者可出现呼吸困难。查体可见患侧肋间隙饱满,叩诊浊音,听诊呼吸音低或消失。下列征象提示进行性血胸:①脉搏逐渐增快,血压持续下降;②经输血补液后,血压不回升或回升后又迅速下降;③检测血色素,持续下降;④若有胸腔闭式引流,引流量每小时超过ml,持续3h。外伤性血胸的治疗包括两个方面,即抢救休克和血胸的局部治疗,后者又包括胸腔穿刺、胸腔闭式引流和剖胸止血手术。非进行性血胸:少量血胸可自行吸收,无需特殊处理,但要密切观察,防止发展成为大量血胸;若积血量较多,可行胸腔穿刺排液。进行性血胸:首先抢救休克。进行胸腔闭式引流术或开胸手术,结扎破裂的血管或修补损伤的肺组织。胸腔闭式引流术选择口径大(至少1.5cm)、弹性好的胸腔引流管,确保引流通畅。选择腋中线第6肋间置管,避免过低误伤肝和脾。距胸腔引流管侧孔4~5cm处做标记,防止插入过深或滑脱。第五节心脏挫伤心脏挫伤多由直接或间接暴力将心脏挤压于胸骨和脊柱之间,见于前胸部受重物或方向盘等撞击。临床上轻者可无症状,较重者可出现心前区疼痛,伴有心悸、呼吸困难。心电图可出现ST段抬高,T波低平或倒置。化验磷酸肌酐激酶-同工酶以及乳酸脱氢酶升高。根据病史、心电图和血清酶测定可确诊心脏挫伤。导致心脏压塞的心脏钝伤很少见,但心脏压塞却是致命的。只要少量血液出现在心包囊,就会严重限制心脏舒张功能。诊断心包压塞较困难,特别是在野外环境下。颈静脉怒张、低血压,特别在非医疗条件下的野外更增加了确诊的难度。患者应卧床休息,给吸氧。一旦确诊为心包填压,应该立即撤离伤者。若不能撤离,现场唯一应对的办法就是心包穿刺术。但是在户外环境下,只有在高度疑似此症并有昏迷,对施救无效生命危急时才可应用此穿刺术。第六节创伤性窒息创伤性窒息由胸部严重挤压伤所致。在胸部受挤压瞬间,受伤者声门突然紧闭,气道和肺内空气不能外溢,胸腔内压力骤升,由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣,静脉血流挤回上半身,引起头、肩部、上胸组织毛细血管破裂,血液外溢造成点状出血。除头颈部皮肤出现紫红斑外,肩部、上胸部亦可有瘀斑和出血点。眼结膜和口腔黏膜均可见出血斑点。患者多伴有其他胸部损伤,如多发肋骨骨折、气胸、血胸等。呼吸困难者给氧治疗。病人早期多有躁动不安,恐惧或恍惚状态,应予镇静,可用地西泮肌内注射。皮下组织瘀斑,出血点多能自行恢复,无需特殊处理。当有神经症状疑有脑水肿时,应进行脱水疗法。窒息者立即行心肺复苏。(于乾海)
本文编辑：佚名
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