5.常见软组织损伤
(1)半月板损伤。
①定义。半月板损伤是一种以膝关节局限性疼痛,部分患者有打软腿或膝关节交锁现象,股四头肌萎缩,膝关节间隙固定的局限性压痛为主要表现的疾病。
②病因。多由扭转外力引起。当一腿承重,小腿固定在半屈曲、外展位时,身体及股部猛然内旋,内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力,而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大,撕裂部位愈靠后。外侧半月板损伤的机制相同,但作用力的方向相反。破裂的半月板如部分滑入关节之间,使关节活动发生机械障碍,妨碍关节伸屈活动,形成“交锁”。在严重创伤病例中,半月板、十字韧带和侧副韧带可同时损伤。半月板损伤的部位可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形,甚至破碎成关节内游离体。
③临床表现。多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛、肿胀和积液,关节屈伸活动障碍。急性期过后,肿胀和积液可自行消退,但活动时关节仍有疼痛,尤以上下楼、上下坡、下蹲起立,跑、跳等动作时疼痛更明显,严重者可致跛行或屈伸功能障碍,部分病人有交锁现象,或在膝关节屈伸时有弹响。
④检查.
?压痛部位。压痛的部位一般即为病变的部位,对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位,在膝关节内侧和外侧间隙,沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部),用拇指由前往后逐点按压。在半月板损伤处有固定压涌。如在按压的同时,将膝被动屈伸或内外旋转小腿,疼痛更为显著,有时还可触及到异常活动的半月板。
?麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)。患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝
部将髋与膝尽量屈曲,然后使小腿外展、外旋和外展、内旋,或内收、内旋,或内收、外旋,逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性,根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。
?强力过伸或过屈试验。将膝关节强力被动过伸或过屈,如半月板前部损伤,过伸可引起疼痛;
如半月板后部损伤,过屈可引起疼痛。
?侧压试验。膝伸直位,强力被动内收或外展膝部,如有半月板损伤,患侧关节间隙处因受挤压
引起疼痛。
?单腿下蹲试验。用单腿持重从站立位逐渐下蹲,再从下蹲位站起,健侧正常,患侧下蹲或站起
到一定位置时,因损伤的半月板受挤压可引起关节间隙处疼痛,甚至不能下蹲或站起。
?重力试验。病人取侧卧位,抬起下肢作膝关节主动屈伸活动,患侧关节间隙向下时,因损伤的半月板受挤压而引起疼痛。反之,患侧关节间隙向上时,则无疼痛。
?研磨试验。病人取俯卧位,膝关节屈曲,检查者双手握住踝部将小腿下压,同时作内外旋活
动.损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛。反之,如将小腿向上提,再作内外旋活动,则无疼痛。
?膝关节镜检查。通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况,有助于疑难病例的诊断。
?X线检查。摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂,而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。MRI普及前,关节造影术是分析膝关节疾病的有价值的辅助措施,但因属创伤性检查,目前已较少应用。
?MRI检查。核磁共振成像是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段,准确率达98%。半月板撕裂的MRI表现为低信号的半月板内,有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。
⑤治疗。
?保守治疗。主要是通过膏药、理疗、针灸来进行膝关节康复治疗,可以保护撕裂损伤的组织、
减轻疼痛和肿胀、恢复肌肉张力和关节活动范围,其治疗周期长,且病情易复发,只适合早期的患者。急性期如关节有明显积液(或积血),应在严格无菌操作下抽出积液;如关节有“交锁”,应用手法解除“交锁”,然后用上自大腿上1/3处,下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型,病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后,都要积极锻炼股四头肌,以防肌肉萎缩。
?手术治疗。如经非手术治疗无效,症状和体征明显,诊断明确者,应及早手术切除损伤的半月
板以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎,次日开始作股四头肌静止性收缩练习,2~3天后开始作直腿抬高运动,以防股四头肌菱缩,两周后开始下地行走,一般在术后2~3个月可恢复正常功能,
关节镜可用于半月板损伤的治疗,半月板边缘撕裂可行缝合修复,通常行半月板部分切除,保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查,早期处理半月板损伤,缩短疗程,提高治疗效果,减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小、恢复快。
(2)跟腱断裂。跟腱位于小腿下段后方,连接小腿三头肌和跟骨,主要功能是负责踝关节的跖
屈,对于行走,跑步跳跃等动作的完成起着重要作用。跟腱断裂常见于运动中,跟腱断裂后严重影响患者的行走功能。
①病因。平素长期静态生活,仅在周末参与体育休闲运动的生活方式导致急性跟腱
断裂的发生率增加。与其他类型的肌腱断裂相比,跟腱断裂主要发生于年轻人中。在各种不同类型的跟腱断裂中，男性占绝对比例。在气候温暖的季节,由于体育活动的增加,跟腱断裂的发病率也较高。
引起跟腱断裂的较为少见的因素有:皮质激素的使用(局部注射或者全身使用导致胶原坏死)；
合成类固醇的使用导致胶原发育异常及抗拉强度降低;喹诺酮类抗生素的使用;痛风、甲状腺功能亢进、肾功能不全、动脉硬化:既往的跟腱损伤或病变;感染,系统性炎性疾病;高血压及肥胖等原因。
②临床表现。表现为行走困难及推进无力。查体最初表现为跟腱后方凹陷，随着软组织逐渐肿胀，这些体征常会被掩盖,常沿踝关节后方出现瘀斑和肿胀,最为简单可靠的检查方法是通过挤压小腿后方肌肉(Thompson征)来判断腓肠肌一比目鱼肌复合体的连续性.在俯卧位时挤压患者小腿后方肌肉,如果不能使足部出现可对抗重力的跖屈,就可以确诊为跟腱断裂。还可出现“足过度背伸征”,需与健侧足的背伸角度相对比。但是,急性损伤后这一征象常由于患者疼痛拒动而难以引出。除非受伤后的时间够长,疼痛不明显时才可发现。
③影像学检查.
?核磁共振。可发现跟腱断裂,且对于确诊跟腱部分断裂最为有效。
?超声。可用来评价两个肌腱断端之间的距离。
?X线平片。可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折。
④治疗。
?非手术治疗。可应用跖屈位石膏或者硬质可穿脱的足靴,促使两跟腱断端相互靠近来促进跟腱断端愈合,固定时间一般为6~8周。最初采用过膝关节的长腿支具,将膝关节限制于屈曲状态,而踝关节限制于跖屈状态,以最大程度降低跟腱张力。1个月后更换为膝下断腿支具,并随后不断减小跖屈角度。该法治疗后跟腱再断裂率较高(1.7%~10%),但其切口愈合不良、切口感染及神经损伤的发生率显著低于手术治疗,仅用于患者具有明显的其他医学问题,或者对于功能恢复预期不高的患者。
?手术治疗。对于保守治疗失败或患者对愈后功能要求较高且希望尽早返回运动的病例,可采取手术治疗。手术方式多样,其选择视术中探查所见跟腱损伤的具体情况而定,包括各种肌腱缝合术以及选择邻近其他腱性组织进行的增加肌腱强度的技术。近来,随着手术技术的进步,大多数病例中手术治疗可以取得比非手术治疗更好的疗效。积极的术后处理可以促使功能进一步恢复,患者满意度增加,并发症发生率下降,以及避免了石膏固定后的各种并发症(肌肉萎缩、肌力下降或肌腱强度降低、僵硬)。目前,手术修复后辅以功能训练的治疗方式获得了更广泛的认可。
6.理赔应用
对于没有创口的软组织损伤,主要表现多为疼痛、肿胀等自身症状,从临床体征和影像学检查上很难判断真伪,须重点
本文编辑：佚名
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